Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị xơ cứng bì khu trú bằng uống methotrexat và bôi tacrolimus

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ cứng bì bệnh thuộc nhóm bệnh tổ chức liên kết tự miễn, bệnh chia thành nhóm xơ cứng bì hệ thống (ảnh hưởng đến nhiều quan) xơ cứng bì khu trú (ảnh hưởng đến da) Xơ cứng bì khu trú (XCBKT) bệnh da tự miễn gặp Bệnh biểu trình viêm đặc biệt, tổn thương chủ yếu trung bì mơ da, đơi ảnh hưởng đến cân, xương bên Cả xơ cứng bì khu trú xơ cứng bì hệ thống có: thay đổi mạch máu nhỏ, thâm nhập viêm q trình xơ hóa Khác với xơ cứng bì hệ thống (XCBHT), XCBKT gặp biểu tượng Raynaud, xơ cứng đầu ngón, biểu tiêu hóa hơ hấp XCBKT ảnh hưởng đến tính mạng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống, tàn tật Khoảng 10% bệnh nhân XCBKT có tổn thương gây biến dạng, co cứng đáng kể làm giảm tăng trưởng, gây khó khăn hoạt động cá nhân Căn nguyên chế bệnh sinh XCBKT chưa rõ Cho đến nay, nghiên cứu XCBKT cho thấy bệnh tổn thương nội mô mạch máu với phản ứng viêm hoạt hóa hệ miễn dịch, dẫn tới tăng tổng hợp collagen protein lưới ngoại bào Biểu lâm sàng bệnh có hai giai đoạn viêm (mảng đỏ tím, bề mặt nhẵn, có viền xung quanh) xơ, teo (màu trắng ngà, mảng xơ cứng, teo) Hiện điều trị XCBKT nhiều khó khăn chưa thống Điều trị khơng nhằm cải thiện tổn thương da, giải thẩm mỹ mà giúp phòng tránh biến chứng Có nhiều phương pháp điều trị chỗ toàn thân áp dụng bơi tacrolimus, corticoid chỗ, corticoid tồn thân, methotrexat Gần đây, methotrexat (MTX) có hiệu an tồn điều trị XCBKT người lớn trẻ em , , , MTX đơn độc phối hợp với corticoid có tác dụng thun giảm bệnh thời gian dài , , , Vì vậy, MTX thuốc chấp nhận sử dụng rộng rãi điều trị XCBKT Một nghiên cứu gần cho thấy hầu hết bác sỹ nhi khoa Nam Mỹ sử dụng MTX để điều trị cho bệnh nhân XCBKT Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá hiệu điều trị MTX XCBKT Vì vậy, tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị xơ cứng bì khu trú uống methotrexat bơi tacrolimus ” với hai mục tiêu: Khảo sát số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ cứng bì khu trú Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ 01/2014-09/2015 Đánh giá hiệu điều trị bệnh xơ cứng bì khu trú uống methotrexat bôi tacrolimus Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan xơ cứng bì khu trú 1.1.1 Lịch sử Tình trạng bệnh có biểu dày da mô tả từ năm 400 trước công nguyên Thuật ngữ “scleroderma” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp có nghĩa sklero (cứng chắc) derma (da) Bác sĩ người Ý, Carlo Curzio lần mô tả khái quát bệnh phụ nữ trẻ vào năm 1753 Vào năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đặt tên bệnh “sclerodermie” Người mô tả bệnh cách chi tiết Thomas Addison (1854) hội chứng có biểu sẹo Năm 1924, Matsui mô tả mô bệnh học điển hình Scleroderma, bao gồm tăng collagen dày thành mạch máu da Năm 1930, O’leary Nomland mô tả tỉ mỉ triệu chứng khác XCBHT với XCBKT 1.1.2 Khái niệm Xơ cứng bì khu trú (localized scleroderma) bệnh da tự miễn đặc trưng xơ hóa da Cách gọi thường gây nhầm lẫn với xơ cứng bì hệ thống thường đưa đánh giá không cần thiết gây lo lắng cho người bệnh Vì vậy, nhiều tác giả thường sử dụng thuật ngữ “morphea” để tránh điều Biểu lâm sàng XCBKT từ có tổn thương da tới có tổn thương nội tạng kèm theo Tổn thương nội tạng xơ cứng bì khu trú khác biệt so với XCBHT 1.1.3 Dịch tễ Xơ cứng bì khu trú có tỉ lệ khoảng 2,7/100000 với tỉ lệ nữ/nam tới 3/1,1 Bệnh phổ biến người da trắng , , XCBKT xảy tuổi nào, tỷ lệ xuất người lớn trẻ em ngang Khoảng 20%-30% lúc trẻ nhỏ, 50%-60% phát bệnh trưởng thành , , , XCBKT dạng dải thể phổ biến trẻ em (khoảng 25%-87%), tổn thương chi thân chiếm khoảng 70-80% dạng vết chém teo nửa mặt tiến triển khoảng 22%-30% , , , [17], Ở người lớn, thể mảng thể lan tỏa chiến ưu XCBKT thể sâu phổ biến người lớn trẻ em với tỉ lệ khoảng 2-4% , , 1.1.4 Căn nguyên chế bệnh sinh Cho đến nay, nguyên chế bệnh sinh XCBKT chưa rõ ràng Cơ chế bệnh sinh XCBKT chủ yếu rút từ nghiên cứu xơ cứng bì hệ thống (với giả thiết cho hai rối loạn xuất phát từ nguyên nhân giống nhau) Có nhiều chứng thấy tình trạng xơ hóa xuất giai đoạn sau bệnh tăng tổng hợp collagen type I III Theo y văn, có ba thành phần ảnh hưởng tới hình thành mơ xơ phá hủy mạch máu nhỏ, hoạt hóa tế bào T biến đổi mô liên kết Các yếu tố đóng vài trò chế bệnh sinh XCBKT bao gồm: miễn dịch, di truyền, rối loạn chức mạch máu Ngoài ra, yếu tố mơi trường (ví dụ: nhiễm trùng, tiếp xúc mơi trường) cho có vai trò chế bệnh sinh Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh XCBKT (nguồn Badea cộng [19]) 1.1.4.1 Yếu tố di truyền Mặc dù gen nhạy cảm với hình thành, phát triển XCBKT chưa xác định, có nhiều báo cáo ca bệnh gia đình tăng tỉ lệ rối loạn miễn dịch khác thành viên gia đình có người mắc XCBKT gợi ý vai trò di truyền chế bệnh sinh bệnh , , , , Giả thiết rằng, XCBKT xuất kiểu gen, làm tăng độ nhạy cảm bệnh, phối hợp với yếu tố gây bệnh khác (nhiễm trùng, tiếp xúc môi trường) mà biểu thành kiểu bệnh 1.1.4.2 Yếu tố miễn dịch Sự hình thành, phát triển XCBKT thường cho có liên quan đến rối loạn chức miễn dịch , , Vai trò tự miễn dịch XCBKT thể qua: - Giai đoạn viêm rõ ràng lâm sàng thường trước phát triển xơ cứng da - Mô bệnh học tổn thương giai đoạn sớm: tăng số lượng tế bào đơn nhân quanh mạch gian bào gồm tế bào lympho, tương bào, bạch cầu ưa acid - Các cytokin liên quan đến đáp ứng miễn dịch qua Th2 IL-4 tăng bệnh nhân XCBKT IL-4 sản xuất tế bào CD4+, điều hòa làm tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng β (TGF-β) tế bào lympho tế bào khác TGF-β có khả kích thích sản xuất nguyên bào sợi, collagen protein ngoại bào khác - Nồng độ tự kháng thể tăng bệnh nhân XCBKT, đặc biệt bệnh nhân thể lan tỏa thể dải , , 1.1.4.3 Rối loạn chức mạch máu Sinh thiết tổn thương XCBKT thấy giảm số lượng mao mạch da, bất thường thành mạch máu, tổn thương tế bào nội mô, viêm quanh mạch tăng hoạt động nguyên bào sợi quanh mạch Từ gợi ý vai trò rối loạn chức mạch máu phát triển XCBKT , Một giả thiết cho rằng, chế bệnh sinh XCBKT có tổn thương lớp nội mạc mạch máu giai đoạn viêm gây kích thích sản xuất cytokin có vai trò tăng biểu lộ phân tử kết dính mạch máu bao gồm ICAM-1, VCAM-1, E-selectin , , Các phân tử kết dính thu hút tế bào lympho T có khả sản xuất cytokin IL-4, IL-6, TGF-β, có vai trò phát triển xơ , Đáng ý tăng nồng độ phân tử kết dính xác định huyết bệnh nhân XCBKT 1.1.4.4 Yếu tố môi trường Mặc dù không xác định mối liên quan, phát triển tổn thương XCBKT có liên quan tới chấn thương chỗ Hai báo cáo hồi cứu tổng 886 bệnh nhân cho thấy XCBKT xuất sau chấn thương khoảng 13% trẻ em , Ngoài số trường hợp XCBKT sau tia xạ, phẫu thuật, côn trùng cắn tiêm báo cáo Yếu tố nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm Borrelia burgdoferi (B.burgdoferi) cho có liên quan tới phát triển XCBKT Năm 1987, Aberer cộng lần đưa giả thiết mối liên quan B.burgdoferi XCBKT Sau đó, có nhiều nghiên cứu với kết khác tỷ lệ dương tính với B.burgdoferi bệnh nhân XCBKT Bên cạnh đó, có nhiều nghiên cứu khơng tìm thấy chứng mối liên quan B.burgdoferi XCBKT Cho đến nay, vấn đề nhiều tranh cãi 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh XCBKT 1.2.1 Lâm sàng 1.2.1.1 Phân loại Hiện nay, chưa có thống phân loại XCBKT Các phân loại sử dụng, bao gồm - Phân loại Mayo Peterson cộng chia XCBKT thành nhóm Phân loại chấp nhận sử dụng rộng rãi Bảng 1.1 Phân loại theo Peterson cộng 1995 Thể lâm sàng - Dạng mảng Dạng mảng - Dạng giọt - Teo da Pasini Pierini - Dạng dải (thương tổn chi thân mình) Dạng dải - Dạng vết chém đầu (en coup de sabre) - Dạng teo nửa mặt tiến triển (hội chứng Parry-Romberg) Dạng toàn thể Dạng lan tỏa - XCBKT profundus Dạng sâu - Viêm cân tăng bạch cầu toan - Dạng xơ cứng toàn trẻ nhỏ Dạng bọng nước - Phân loại Padua Trong hội nghị Padua (Italy) năm 2004, theo Laxer Zulian XCBKT chia làm nhóm Bảng 1.2 Phân loại XCBKT theo Laxer Zulian Thể lâm sàng Nông Lâm sàng Một nhiều tổn thương hình tròn/oval giới hạn thượng bì trung bì Dạng mảng Sâu Một nhiều tổn thương hình tròn oval tổn thương bao gồm mô da, cân Thân Tổn thương tiên phát mơ da, có/ mình/chi khơng có tổn thương da, trung bì, cân Dạng dải Đầu Vết chém, teo nửa mặt tiến triển, tổn thương dạng dải mặt (có thể tổn thương sát xương) Mảng lan tỏa Dạng lan tỏa ≥ mảng vị trí vùng giải phẫu Dạng xơ Tổn thương dạng mảng phần lớn thể cứng tồn (khơng có ngón tay ngón chân), tổn thương sâu da, mơ da, cơ, xương; khơng có tổn thương nội tạng Dạng hỗn hợp Phối hợp týp trên: ví dụ: dải- mảng 10 1.2.1.2 Tiến triển tổn thương da CÁC GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG XCBKT Bệnh sinh Giai đoạn viêm Viêm bắt đầu xơ hóa Viêm giảm tăng xơ hóa Sẹo di chứng B Biểu lâm sàng Mảng đỏ da mỏng Xơ trung tâm với bờ đỏ Teo trung tâm, bờ tím/tăng sắc tố tố Teo da, mô da Biến dạng Hình 1.2: Các giai đoạn tổn thương XCBKT Bệnh nhân xuất đau ngứa trước có tổn thương da Thương tổn XCBKT thường tiến triển qua giai đoạn: - Giai đoạn viêm: Bắt đầu mảng dát đỏ, xuất dạng mạng lưới Sau teo da giảm sắc tố trung tâm tổn thương, xung quanh bờ đỏ tím hoa cà - Giai đoạn xơ: Xơ phát triển từ trung tâm, chúng bắt đầu với màu trắng bóng, tổn thương lan rộng, bờ tăng sắc tố Có thể lơng tóc, gây hói - Giai đoạn teo: Qua nhiều tháng tới nhiều năm, mảng xơ mềm trở nên teo với tăng giảm sắc tố Diễn biến tự nhiên XCBKT biểu qua hai pha: pha hoạt động (giai đoạn đầu - đặc trưng đỏ da, da cứng phù nề lan rộng tổn thương cũ xuất tổn thương mới) pha phá hủy (giai đoạn sau - Trước điều trị Sau tháng Đào Thị Thu T, 16 tuổi Trước điều trị Sau tháng Nguyễn Thành D, 10 tuổi Trước điều trị Sau tháng Đỗ Xuân H, 11 tuổi Trước điều trị Sau tháng DANH SÁCH BỆNH NHÂN Mã bệnh nhân 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 Họ tên Đào Thị Thu T Cao Thị T Hoàng Minh Q Diệp Thị H Đỗ Kiều O Phạm Trần Anh T Phạm Quốc B Nghiêm Thị A Nguyễn Thị Trà V Đặng Thị Thanh H Nguyễn Hải Y Nguyễn Hương L Nguyễn Hồng H Nguyễn Thị Hà G Nguyễn Thị Thùy T Nguyễn Thị Minh N Nguyễn Thị N Nguyễn Hiền L Nguyễn Vân A Bùi My A Phạm Thị Thu H Nguyền Thành D Phạm Uyên M Dương Mai T Lại Quốc H Lê Hương G Dương Thị S Nguyễn Diệu L Nguyễn Thị Minh P Nguyễn Thị Trà G Nguyễn Phương L Đỗ Tuyết N Tạ Mỹ Uyên L Đỗ Thị K Trần Thị T Lê Thị Th Nguyễn Thị L Nguyễn Diệu T Trần Mai H Trần Mai H Tuổi Giới tính 16 48 11 29 12 20 39 18 35 15 33 46 18 14 18 32 10 22 11 19 12 14 42 51 63 27 58 13 Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Địa Lục Ngạn – Bắc Giang Đồng Văn – Hà Giang Hà Đông – Hà Nội Kiến Anh – Hải Phòng Văn Giang – Hưng Yên Chương Mỹ - Hà Nội Thanh Oai – Hà Nội Vũ Thư – Thái Bình Tân Yên – Bắc Giang ng bí- Quảng ninh Từ Sơn -Bắc Ninh Trực Ninh – Nam Định Hoàng Mai - Hà Nội Thanh Xuân - Hà Nội Thái Thụy - Thái Bình Thạch Thất - Hà Nội Thuận Thành – Bắc Ninh Thanh Xuân - Hà Nội Phú Xuyên - Hà Nội Trực Ninh – Nam Định Vĩnh Yên – Vĩnh Phúc Thanh Xuân - Hà Nội Ý Yên - Nam Định Ứng Hòa - Hà Nội Sơn Tây - Hà Nội Thuận Thành – Bắc Ninh Duy Tiên – Hà Nam Quận Đống Đa - Hà Nội Bỉm Sơn – Thanh Hóa Sapa - Lào Cai Tân Yên – Bắc Giang Văn Giang – Hưng Yên Hoa Lư – Ninh Bình Bỉm Sơn – Thanh Hóa Thanh Xn - Hà Nội Thạch Thất - Hà Nội Cầu Giấy – Hà Nội Tân Yên – Bắc Giang Cầu Giấy - Hà nội Đà Bắc – Hòa Bình 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 Đỗ Xuân H Đỗ Tam H Mai Thị T Lê Hoàng Tâm N Dương Ngọc A Định Thị C Nguyễn Thị Yến N Nguyễn Văn B Nguyễn Văn S Vũ Thị Huyền T Trần Linh Đ Diệp Thị H Phạm Thị M Vũ Thị H Nguyễn Thị T Lưu Văn G Chu Thị Hằng P 11 60 35 18 68 14 29 27 54 36 29 44 Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Đồng Văn – Hà Giang Ba Đình - Hà Nội Đống Đa - Hà Nội Từ Sơn – Bắc Ninh Ứng Hòa - Hà Nội Duy Tiên – Hà Nam Xuân Mai – Hà Nội Hoàng Mai –Hà Nội ng Bí – Quảng Ninh Cầu Giấy - Hà Nội Ba Đình - Hà Nội Bãi Cháy –Quảng Ninh Cầu Giấy - Hà Nội Bắc Hà – Lào Cai Đống Đa - Hà Nội Đan Phượng - Hà Nội Đông Anh - Hà Nội Xác nhận Xác nhận Phòng KHTH Giáo viên hướng dẫn Bệnh viện Da Liễu trung Ương BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM BÍCH NGC ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và HIệU QUả ĐIềU TRị XƠ CứNG Bì KHU TRú BằNG uống METHOTREXAT bÔi tacrolimus Chuyờn ngnh Mó s : Da liễu : 60720152 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Lan Anh HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ANA Antinulear antibody ANA (Kháng thể kháng nhân) AICAR Aminoimidazole carboxamide ribonucleoside Anti Topo-I Anti Topoisomerase I CD Cluster of differentiation CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C) DNA Deoxyribonucleic acid ds-DNA Double-stranded Deoxyribonucleic acid ECDS En coup de sabre (Vết chém kiếm) ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay ESR Erythrocyte sedimentation rate (Tốc độ máu lắng) Hep-2 Human larynx epithelioma cancer cell (Tế bào ung thư quản người) ICAM Intercellelae adhesion modlecule IL Interleukin LoSSI The localized scleroderma skin severity index – điểm hoạt tính XCBKT LoSDI Localized scleroderma skin damage index- điểm phá hủy XCBKT LoSCAT Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool - công cụ đánh giá tổn thương da XCBKT mLoSSI The modified localized scleroderma skin severity index-điểm hoạt tính XCBKT cải tiến MTX Methotrexat NC Nghiên cứu PUVA Psoralen + UVA Th Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ) TGF Tranforming growth factor UVA Ultraviolet reaction A (Tia tử ngoại A) UVB Ultraviolet reaction B (Tia tử ngoại B) VCAM Vascular cell adhesion molecule XCB Xơ cứng bì XCBKT Xơ cứng bì khu trú MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan xơ cứng bì khu trú 1.1.1 Lịch sử 1.1.2 Khái niệm 1.1.3 Dịch tễ 1.1.4 Căn nguyên chế bệnh sinh 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh XCBKT .7 1.2.1 Lâm sàng .7 1.2.2 Cận lâm sàng .14 1.2.3 Biến chứng 16 1.2.4 Đánh giá bệnh nhân .16 1.2.5 Điều trị 17 1.3 Methotrexat điều trị XCBKT 19 1.3.1 Vài nét methotrexat 19 1.3.2 Methotrexat điều trị XCBKT 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Vật liệu nghiên cứu .28 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.3.2 Cỡ mẫu 29 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 29 2.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu .33 2.5 Xử lý số liệu 33 2.6 Đạo đức nghiên cứu 33 2.7 Hạn chế đề tài .34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 35 3.1.1 Một số yếu tố liên quan bệnh XCBKT 35 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 41 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 46 3.2 Hiệu điều trị XCBKT uống methotrexat bôi tacrolimus .48 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .48 3.2.2 Hiệu điều trị 49 3.2.3 Tác dụng không mong muốn .53 Chương 4: BÀN LUẬN .55 4.1 Một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 55 4.1.1 Một số yếu tố liên quan .55 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 59 4.1.3 Cận lâm sàng .65 4.2 Hiệu điều trị XCBKT uống methotrexat bôi tacrolimus .68 4.2.1 Hiệu điều trị 68 4.2.2 Tác dụng không mong muốn 73 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại theo Peterson cộng 1995 Bảng 1.2 Phân loại XCBKT theo Laxer Zulian Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổ .35 Bảng 3.2 Đặc điểm yếu tố môi trường 39 Bảng 3.3 Tiền sử thân gia đình .39 Bảng 3.4 Các điều trị trước đến khám .40 Bảng 3.5 Phân loại XCBKT theo phân loại Mayo 41 Bảng 3.6 Vị trí tổn thương theo thể lâm sàng 43 Bảng 3.7 Tổn thương quan XCBKT 45 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi huyết học 46 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tự kháng thể 46 Bảng 3.10 Đặc điểm đối đượng nghiên cứu .48 Bảng 3.11 Cải thiện điểm mLoSSI LoSDI 49 Bảng 3.12 Cải thiện điểm mLoSSI theo thể lâm sàng .51 Bảng 3.13 Tỷ lệ đáp ứng điều trị .52 Bảng 3.14 Cải thiện số máu lắng 52 Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn lâm sàng 53 Bảng 3.16 Tác dụng không mong muốn cận lâm sàng 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi theo thể lâm sàng .36 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh XCBKT theo giới 36 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 37 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 37 Biểu đồ 3.5 Thời gian chẩn đoán bệnh .38 Biểu đồ 3.6 Triệu chứng ngứa lâm sàng 42 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm tổn thương da 42 Biểu đồ 3.8 Phân bố tổn thương XCBKT .44 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ hình thái lắng đọng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp tế bào HEp-2 47 Biểu đồ 3.10 Cải thiện số đánh giá điểm mLoSSI 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh XCBKT .5 Hình 1.2: Các giai đoạn tổn thương XCBKT .10 Hình 1.3: Diễn biến XCBKT 11 Hình 1.4: Cơ chế tác dụng methotrexat 20 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn! - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội - Bệnh viện Da liễu Trung ương - Bệnh viện Da liễu Hà Nội Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Lan Anh, người thầy mẫu mực trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ suốt q trình học tập, cơng tác làm luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô môn Da liễu, thầy cô anh chị nhóm nghiên cứu bệnh tự miễn, tập thể khoa khám bệnh giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập làm luận văn Cuối xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, tồn thể gia đình bạn bè, người thân yêu khích lệ tinh thần, giúp đỡ mặt để yên tâm học tập Hà Nội ngày 28 tháng 11 năm 2015 Phạm Bích Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tơi Phạm Bích Ngọc, học viên Bác sỹ nội trú khóa XXXVII, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Trần Lan Anh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2015 Tác giả Phạm Bích Ngọc ... cận lâm sàng hiệu điều trị xơ cứng bì khu trú uống methotrexat bôi tacrolimus ” với hai mục tiêu: Khảo sát số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh xơ cứng bì khu trú Bệnh viện... điều trị cho bệnh nhân XCBKT Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá hiệu điều trị MTX XCBKT Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. .. cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: hồi cứu + tiến cứu mô tả cắt ngang - Đánh giá hiệu điều trị: thử nghiệm lâm sàng tự so sánh trước – sau điều trị 2.3.2 Cỡ mẫu - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,