Kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ và một số yếu tố liên quan tại quận đống đa, hà nội năm 2016

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ và một số yếu tố liên quan tại quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016”.. Trong

-*** -TRẦN THỊ PHƯƠNG HOA

Kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin

cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ và một số yếu tố liên quan

tại quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÊ THỊ THANH XUÂN

HÀ NỘI - 2016

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội; Viện

học tập, rèn luyện và tu dưỡng tại trường

Tôi xin trân trọng cám ơn các Thầy, Cô trong đề tài nghiên cứu “Tiếp cận các dịch vụ tiêm chủng cho nữ độ tuổi sinh đẻ tại Việt Nam giai đoạn 2015-2018”, các Thầy, Cô Bộ môn Dịch tễ và Bộ môn Sức khỏe nghề nghiệp đã tận tình chỉ bảo

và truyền thụ các kiến thức quý báu, giúp tôi có thêm kỹ năng tốt hơn trong công việc và quá trình nghiên cứu khoa học sau này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới

TS.Lê Thị Thanh Xuân là người đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, đóng góp

những ý kiến quý báu, trang bị kiến thức để tôi bước đi trên con đường nghiên cứu khoa học.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc Trung tâm Y tế quận Đống Đa, Trạm Y tế phường Trung Tự- Đống Đa, và Trạm Y tế phường Phương Liên- Đống

Đa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận văn.

Xin gửi lời cảm ơn tới các bạn, các anh chị đồng nghiệp của tôi, những người đã giúp đỡ, chia sẻ cùng tôi những khó khăn, kiến thức cũng như kinh nghiệm trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân yêu trong gia đình tôi, họ là chỗ dựa tinh thần đã luôn ở bên cạnh cổ vũ, động viên để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Học viên Trần Thị Phương Hoa

LỜI CAM ĐOAN

- Phòng đào tạo sau đại học Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế

công cộng

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tên em là: Trần Thị Phương Hoa - Học viên lớp cao học Y học dựphòng khóa XXIV- Trường Đại học Y Hà Nội

Em xin cam đoan các số liệu trong luận văn này là có thực, kết quảtrung thực, chính xác và chưa từng được công bố ở bất kỳ một công trình nào

Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Học viên

Trần Thị Phương Hoa

CDC : Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giới thiệu về bệnh cúm mùa 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh cúm mùa 3

1.1.2 Lịch sử bệnh cúm mùa và các đại dịch 3

1.1.3.Tác nhân gây bệnh 4

1.1.4 Triệu chứng 5

1.1.5 Chẩn đoán bệnh 7

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh cúm mùa 8

1.3 Tình hình bệnh cúm mùa trên thế giới và Việt Nam 9

1.3.1 Tình hình bệnh cúm mùa trên thế giới 9

1.3.2 Tình hình dịch cúm mùa tại Việt Nam 10

1.4 Hậu quả nhiễm cúm trong quá trình mang thai và các nghiên cứu liên quan 11

1.5 Các biện pháp kiểm soát và phòng bệnh cúm mùa 13

1.5.1 Kế hoạch sử dụng vắc xin toàn cầu 13

1.5.2 Kế hoạch sử dụng vắc xin cúm toàn cầu 15

1.5.3 Các biện pháp phòng bệnh cúm mùa 15

1.6 Vắc xin cúm mùa 17

1.6.1 Cập nhật khuyến nghị của WHO về vắc xin cúm mùa 17

1.6.2 Tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa trên thế giới và ở Việt Nam 18

1.6.3 Tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa của quận Đống Đa 19

1.7 Các nghiên cứu về sử dụng vắc xin cúm ở nữ độ tuổi sinh đẻ trên thế giới và Việt Nam 19

1.7.1 Trên thế giới 19

1.7.2 Việt Nam 22

1.8 Khung lý thuyết nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Thời gian nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.4.3.Cách chọn mẫu định lượng 27

2.4.4 Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu 28

2.4.5 Tổ chức nghiên cứu 35

2.4.6 Xử lý và phân tích số liệu 35

2.5 Sai số có thể gặp và cách khắc phục 37

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ tại 02 phường quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016 38

3.1.1 Thông tin ban đầu về một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.2 Tiếp cận và sử dụng vắc xin cúm mùa 42

3.1.3 Kiến thức của nữ tuổi sinh đẻ về bệnh cúm và vắc xin cúm mùa 49

3.2 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ tại 02 phường quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016 52

3.2.1 Mối liên quan giữa các yếu tố với kiến thức của nữ tuổi sinh đẻ 52

3.2.2 Mối liên quan giữa các yếu tố với tiêm vắc xin cúm mùa ở nữ độ tuổi sinh đẻ 53

3.3 Kết quả nghiên cứu định tính 55

3.3.1 Triển khai hoạt động tiêm chủng 55

3.3.2 Tiếp cận dịch vụ tiêm chủng 57

3.3.3 Thông tin truyền thông 57

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Mô tả kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ tại 02 phường quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016 60

4.1.1 Tiếp cận và sử dụng vắc xin cúm mùa 60

4.1.2 Kiến thức của nữ tuổi sinh đẻ về bệnh cúm và vắc xin cúm mùa 64

4.2 Một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ tại 02 phường quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016 66

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 68

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Cách đánh giá kiến thức của nữ độ tuổi sinh đẻ về bệnh cúm và

vắc xin phòng bệnh cúm 36Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38Bảng 3.2 Tình trạng sức khỏe của đối tượng nghiên cứu 40Bảng 3.3 Một số đặc điểm có liên quan đến thai kỳ của nhóm đối tượng

đang mang thai 40Bảng 3.4 Một số đặc điểm có liên quan đến thai kỳ của nhóm đối tượng

đang nuôi con dưới 12 tháng tuổi 41Bảng 3.5 Phân bố điều kiện kinh tế hộ gia đình của đối tượng nghiên cứu 42Bảng 3.6 Lý do sử dụng vắc xin cúm mùa của nữ độ tuổi sinh đẻ 43Bảng 3.7 Lý do không sử dụng vắc xin cúm mùa của nữ độ tuổi sinh đẻ 44Bảng 3.8 Cơ sở tiêm vắc xin cúm mùa của nữ độ tuổi sinh đẻ 44Bảng 3.9 Những lợi ích của tiêm chủng 45Bảng 3.10 Nguồn thông tin đối tượng biết được về sử dụng vắc xin cúm.46Bảng 3.11 Nội dung truyền thông đối tượng mong muốn 47Bảng 3.12 Hình thức truyền thông thích nhất mà đối tượng lựa chọn 47Bảng 3.13 Các cơ sở cung cấp dịch vụ tiêm vắc xin cúm mùa mà nữ độ

tuổi sinh đẻ biết 48Bảng 3.14 Kiến thức của nữ tuổi sinh đẻ quận Đống Đa về bệnh cúm 49Bảng 3.15 Kiến thức của nữ tuổi sinh đẻ quận Đống Đa về vắc xin cúm 50Bảng 3.16 Điểm kiến thức của nữ tuổi sinh đẻ tại quận Đống Đa về bệnh

cúm và vắc xin cúm 51Bảng 3.17 Thái độ của nữ tuổi sinh đẻvề tiêm phòng vắc xin cúm mùa 51Bảng 3.18 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa một số yếu tố tới kiến

thức của nữ độ tuổi sinh đẻ 52Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kiến thức và tình trạng tiêm phòng cúm 53Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thái độ với thực hành tiêm phòng cúm 53Bảng 3.21 Hồi quy logistic các yếu tố liên quan tới thực trạng tiêm cúm 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tiêm vắc xin cúm mùa trước thai kỳ gần nhất của nữ độ

tuổi đẻ tại quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016 43Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nữ tuổi sinh đẻ đã từng nghe về vắc xin cúm tại quận

Đống Đa 45Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đối tượng mong muốn được truyền thông về tiêm phòng

vắc xin cúm 46

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử vi rút cúm 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh cúm là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút cúm gây nên.Bệnh có thể xảy ra hàng năm theo mùa hoặc bùng phát thành đại dịch cúmtrên quy mô toàn cầu Bệnh lây truyền trực tiếp từ người bệnh sang ngườilành thông qua các giọt bắn nhỏ khi nói chuyện, khi ho, khi hắt hơi vì vậy khảnăng lây truyền bệnh rất cao [1] Hàng năm, trên thế giới có khoảng 20-30%trẻ em và 5-10% người lớn mắc bệnh cúm mùa Trung bình các vụ dịch cúmgây bệnh cho khoảng 500-800 triệu người/năm, trong đó khoảng 5 triệu cabệnh nặng và khoảng 250.000- 500.000 ca tử vong [2]

Mang thai là một yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở nữ độtuổi sinh đẻ khi mắc cúm Nguy cơ tăng được cho là liên quan đến một số thayđổi sinh lý và miễn dịch xảy ra trong thai kỳ Sự thay đổi này có thể làm chophụ nữ mang thai dễ bị, hoặc bị ảnh hưởng nặng nề hơn bởi một số vi rút gâybệnh bao gồm cả vi rút cúm [3] Do đó việc mẹ nhiễm cúm trong thời kỳ mangthai cũng gây ảnh hưởng nhất định đến thai nhi Trong các đại dịch cúm, cácnghiên cứu cho thấy khả năng tăng khiếm khuyết của hệ thống thần kinh trungươngvà một số kết quả bất lợi khác, bao gồm dị tật bẩm sinh, sẩy thai tự phát,

tử vong thai nhi và sinh non Các thông tin về cúm mùa cho thấy rằng nhiễmcúm kèm theo sốt cao làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh nhất định[4][4]

Tại Việt Nam, phần lớn các ca cúm ở nhóm tuổi 5-14 tuổi (29,1%) và

nữ ở độ tuổi sinh đẻ 15-24 tuổi (23,3%) [5] Bệnh chưa có thuốc điều trị đặchiệu nhưng có thể phòng bệnh bằng sử dụng vắc xin Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) khuyến cáo phụ nữ có thai là một trong nhóm nguy cơ cao cần đượctiêm chủng vắc xin cúm mùa [6] Nhiều loại vắc xin cúm đã được sử dụngtrong hơn 60 năm qua, các vắc xin cúm mùa là an toàn, tỷ lệ bảo vệ của vắcxin tương đối cao 70-90% [7] Ngày 23/06/2011, Bộ Y tế phế duyệt Quyếtđịnh số 2078/QĐ-BYT về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cúmmùa, trong đó khuyến cáo nên tiêm phòng cúm mùa hàng năm [8] Ngày

06/06/2013, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 1950/QĐ-BYT về kế hoạch pháttriển và sử dụng vắc xin cúm giai đoạn 2013-2020, tầm nhìn đến 2030 trong

đó nêu rõ định hướng đến năm 2021 “Xem xét đưa vắc xin cúm mùa vào tiêmchủng mở rộng cho nhóm đối tượng nguy cơ cao” trong đó có phụ nữ

mangthai [9] Ngoài ra, Bộ Y tế cũng đã quy định cúm mùa là bệnhtruyền nhiễm bắt buộc phải sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế đối với người cónguy cơ mắc bệnh truyền nhiễm tại vùng có dịch hoặc đến vùng có dịch [10]

Hiện nay Chương trình Tiêm chủng mở rộng thành phố Hà Nội đangtriển khai tiêm 9 loại vắc xin miễn phí tuy nhiên không có vắc xin cúm mùa.Trung bình một năm số đối tượng trẻ em dưới 1 tuổi được đăng ký quản lý vàthực hiện tiêm chủng đầy đủ là trên 140.000 trẻ; số phụ nữ có thai được quản

lý và tiêm chủng khoảng 150.000 phụ nữ Theo báo cáo của Trung tâm Y tế

dự phòng Hà Nội, năm 2009 dịch cúm A/H1N1 xảy ra ở một số quận/huyệntrong đó có quận Đống Đa Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứuhay báo cáo nào về tỷ lệ nữ tuổi sinh đẻ tiếp cận và sử dụng vắc xin cúm mùa

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kiến thức và thực hành tiêm

phòng vắc xin cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ và một số yếu tố liên quan tại quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa của

nữ tuổi sinh đẻ tại 02 phường quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa của nữ tuổi sinh đẻ tại 02 phường quận Đống Đa, Hà Nội năm 2016.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giới thiệu về bệnh cúm mùa

1.1.1 Định nghĩa bệnh cúm mùa

Cúm mùa là một bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính do vi rút cúm gâynên Tại Việt Nam các vi rút gây bệnh cúm mùa thường gặp là cúm A/H3N2,A/H1N1 và cúm B Khởi đầu sốt nhẹ, đau đầu, đau cơ, mệt mỏi, sổ mũi kèmđau họng và ho Ho thường nặng và kéo dài Có thể kèm theo các triệu chứngđường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, ỉa chảy), đặc biệt ở trẻ em Thông thườngbệnh diễn biến nhẹ và hồi phục trong vòng 2-7 ngày Ở phụ nữ có thai, trẻ em,người lớn tuổi, người mắc bệnh mạn tính về tim phổi, thận, bệnh chuyển hóa,thiếu máu hoặc người có suy giảm miễn dịch, bệnh có thể diễn biến nặng hơngây biến chứng như viêm tai, viêm phế quản, viêm phổi, viêm não dẫn đến tửvong [8],[11]

1.1.2 Lịch sử bệnh cúm mùa và các đại dịch

Trong lịch sử, bệnh giống cúm lần đầu tiên được Hippocrates mô tả vàonăm 412 trước công nguyên Các ổ dịch giống như dịch cúm từ năm 1173trước công nguyên cũng đã được Hirsch tổng hợp Năm 1931, RichardSchope phân lập được vi rút cúm A ở heo Đến năm 1933, nhóm nghiên cứu y

tế Anh quốc do Patrick Laidlaw đã phát hiện ra vi rút cúm A ở người [12]

Đại dịch đầu tiên với chứng bệnh giống cúm xuất hiện năm 1580, đâyđược coi là dịch cúm đầu tiên mà con người biết tới [13]

Đại dịch cúm A/H1N1 năm 1918-1919 là một thảm họa, người ta ướctính khoảng 20-40% dân số thế giới đã mắc bệnh và 40 triệu người tử vong[14].Đại dịch cúm này được giới nghiên cứu y học xem ngang hàng với đạidịch dịch hạch làm chết hai phần ba dân châu Âu giữa thế kỷ 14 Một đặc

điểm của dịch cúm này là tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất ở người lớn từ20-50 tuổi [15] Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thaitrong đại dịch này cao bấtthường Trong số 1.350 trường hợp mắc cúm ở phụ nữ mang thai đã báo cáotrong đại dịch năm 1918, tỷ lệ tử vong đã được báo cáo là 27%[4].

Vài năm sau, Frank Macfarlane Burnet khám phá ra vi rút cúm giảmkhả năng gây bệnh nếu được nuôi cấy trong trứng gà.Năm 1944, nhóm nghiêncứu của Thomas Francis tại đại học Michigan được quân đội Hoa Kỳ bảo trợnghiên cứu thành công vắc-xin chống cúm đầu tiên [16]

Những trận dịch cúm sau đó gồm dịch cúm châu Á năm 1957 (cúm A/H2N2) và dịch cúm Hồng Kông (cúm A/H3N2) Tuy không gây đại dịchnhưng mỗi đợt dịch cũng làm cả triệu người chết

1.1.3.Tác nhân gây bệnh

Vi rút cúm thuộc họ Orthomyxoviridae và được chia thành 3 typ A, B,

C Trong 3 typ vi rút cúm thì chỉ có cúm typ A gây bệnh cho cả người vàđộng vật và thường gây đại dịch với chu kỳ 10-15 năm, còn cúm typ Bthường chỉ gây ra các vụ dịch nhỏ với chu kỳ 5-7 năm Riêng vi rút cúm typ Cchỉ gây bệnh nhẹ và tản phát

Vi rút cúm hình cầu có đường kính 80-100nm Ba typ cúm giống nhau

về mặt hình thái, cũng như một số tính chất sinh học căn bản, nhưng khácnhau về các kháng nguyên chính và không gây miễn dịch chéo Nhân của virút chứa 8 đoạn ARN có chức năng sao chép, tổng hợp các thành phần củavirusvi rút Tiếp theo là lớp protein cơ bản (Matrix protein M) gồm M1 và M2chức năng chưa rõ ràng Ngoài cùng là lớp vỏ lipid có hai kháng nguyên bềmặt là kháng nguyên ngưng kết hồng cầu H (Haemaglutinin) và khángnguyên trung hòa N (Neuraminidase) [17]

Vi rút cúm có thể tồn tại hàng giờ ở ngoại cảnh đặc biệt khi thời tiếtlạnh và độ ẩm thấp Ở nhiệt độ 00C đến 40C sống được vài tuần, ở -200C vàđông khô sống được hàng năm [1].

1.1.4.2 Giai đoạn khởi phát

Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân khởi phát cấp tính như sốtcao đột ngột 39-400C, tăng nhanh trong 24h đầu có thể kèm theo rét runhoặc chỉ ớn lạnh, nhức đầu, đau mình, mệt mỏi Bệnh nhân có ho cơn ngắn,không có đờm

1.1.4.3 Giai đoạn toàn phát

Thời kỳ này có 3 biểu hiện chính

- Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao liên tục 39-400C, mặt đỏ bừng, mạchnhanh, biếng ăn, lưỡi trắng, tiểu ít, nước tiểu vàng Chảy máu cam hiếm xảy

ra nhưng là triệu chứng quan trọng.Bệnh nhân mệt lả

- Biểu hiện đau: đau đầu tăng từng đợt khi sốt cao hoặc khi ho gắng sức,thường đau nhiều ở vùng trán và trên nhãn cầu Cảm giác đau gia tăng khi cửđộng nhãn cầu Ngoài ra còn đau ở các bắp cơ toàn thân, đặc biệt khu trú ởngực, thắt lưng, chi dưới và vùng thắt lưng cùng, vùng trên xương ức

- Hội chứng hô hấp: là triệu chứng nổi bật xuất hiện ngay từ các ngàyđầu với các mức độ

+ Hắt hơi, sổ mũi, mắt đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, cảm giác khôđau rát họng

+ Triệu chứng viêm thanh khí quản: ho khan, khàn tiếng

Ngoài ra, còn có biểu hiện rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy có thể gặp ởtrẻ em, hiếm gặp ở người lớn

Một số dấu hiệu hiếm gặp khác như: viêm não- màng não, viêm đa thầnkinh, liệt thần kinh sọ não, điếc, liệt nửa người, rối loạn tâm thần, hạ huyết áp,viêm cơ tim…

1.1.4.4 Giai đoạn lui bệnh

Sốt thường kéo dài từ 2 đến 5 ngày rồi giảm đột ngột.Nếu không có biếnchứng phần lớn bệnh nhân tự hồi phục trong vòng một tuần lễ dù những biểu hiện

hô hấp có thể còn kéo dài nhiều tuần.Ở người cao tuổi có thể có triệu chứng mệtmỏi, chán ăn, mất ngủ kéo dài nhiều tuần trước khi hồi phục hoàn toàn.

- Hình ảnh chụp X-quang phổi bình thường hoặc có tổn thương thâmnhiễm lan tỏa ở phổi

- Xét nghiệm công thức máu bạch cầu bình thường hoặc giảm

Ca bệnh xác định:

- Có các tiêu chuẩn của ca bệnh nghi ngờ

- Xét nghiệm dương tính với vi rút cúm bằng kỹ thuật RT-PCR hoặc realtime RT-PCR hoặc nuôi cấy vi rút đối với các bệnh phẩm là dịch ngoáy họng,dịch tỵ hầu, dịch phế quản

+ Có các biến chứng thứ phát như viêm xoang, viêm phổi do bội nhiễm

vi khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng

+ Có các dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý mạn tính kèm theo (bệnhphổi, bệnh gan, suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh về máu).

- Các đối tượng nguy cơ dễ mắc cúm biến chứng bao gồm:

+ Trẻ em: dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì, hen phế quản hoặc bịsuy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải

+ Người già trên 65 tuổi

+ Phụ nữ có thai

+ Người lớn mắc các bệnh mạn tính (như đã nêu trên)

+ Suy giảm miễn dịch (bệnh nhân đang điều trị thuốc chống ung thư,HIV/AIDS)

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh cúm mùa

Bệnh cúm mùa là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút cúm gây nên.Bệnh cúm mùa nguy hiểm là do tính lây lan nhanh và gây thành dịch Tỷ lệmắc bệnh cúm là 5-10% ở người lớn và 20-30% ở trẻ em.Trong các vụ dịchcúm hàng năm, 5-15% dân số bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên Bệnh nặng

và tử vong xảy ra chủ yếu ở những nhóm người có nguy cơ cao trong đó cóphụ nữ có thai [8]

Vi rút cúm A có khả năng gây nhiễm các loài động vật có vú (như lợn

và ngựa), các loài chim và gia cầm Trong đó, vi rút cúm B và C chỉ gây bệnh

ở người Tất cả các typ vi rút cúm A tồn tại trong quần thể chim hoang dã.Nhìn chung, các vi rút cúm động vật không có khả năng gây bệnh cho ngườitrừ khi nó đã thích ứng với người hoặc tái tổ hợp với typ vi rút cúm gây bệnh

ở người [11].Người bệnh (thể nhẹ và thể nặng) là ổ chứa vi rút của bệnh cúmmùa với thời gian ủ bệnh ngắn thường từ 1-5 ngày, trung bình là 2 ngày Thời

kỳ lây bệnh khoảng 1-2 ngày trước khi khởi phát và 3-5 ngày sau khi có triệuchứng lâm sàng Phương thức lây truyền qua đường hô hấp bằng đường tiếpxúc trực tiếp với dịch tiết mũi họng của bệnh nhân hoặc có thể lây truyền qua

các giọt nhỏ nước bọt của bệnh nhân được khuyếch tán trong không khí Bệnhcúm có tính lây truyền cao Tỷ lệ lây lan càng mạnh khi tiếp xúc trực tiếp vàmật thiết, đặc biệt ở nơi tập trung đông người như trường học, nhà trẻ, bệnhviện Trong điều kiện thời tiết lạnh và ẩm thấp, tế bào đường hô hấp củangười dễ bị tổn thương, làm tăng tính cảm nhiễm với bệnh [11] Mọi ngườiđều có thể cảm nhiễm với vi rút cúm Phụ nữ trong thời kỳ có thai rất dễ bịmắc cúm và thường bị ở thể cúm có biến chứng gây những ảnh hưởng xấu tớithai nhi như gây sảy thai, chết lưu Trẻ em sẽ bị mắc bệnh sau khi đã hếtkháng thể của mẹ truyền cho qua rau thai Tính miễn dịch sau khi mắc bệnh

tự nhiên không bền vững.Kháng thể đặc hiệu xuất hiện cao nhất vào cuối tuầnthứ 2 của bệnh, giữ mức đó khoảng một tháng rồi giảm dần Không có miễndịch chéo giữa các typ và phân typ vi rút cúm Có thể gây miễn dịch chủ độngbằng cách tiêm vắc xin phòng cúm thường niên Trẻ sơ sinh có kháng thể mẹthường được bảo vệ 6 tháng tùy thuộc vào số lượng kháng thể mẹ truyền quarau thai

1.3 Tình hình bệnh cúm mùa trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tình hình bệnh cúm mùa trên thế giới

Hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu đến 5 triệu trường hợpmắc cúm mùa nặng phải nhập viện trong đó có 250.000 đến 500.000 trườnghợp tử vong

Cúm A/H3N2 với tác nhân gây bệnh là vi rút cúm A/H3N2, được hìnhthành do trao đổi tích hợp giữa vi rút cúm người và vi rút cúm gia cầm [9].Đạidịch cúm này cũng bắt nguồn từ Trung Quốc vào tháng 7 năm 1968 sau đólansang Hồng Kông và nhanh chóng đạt đỉnh trong vòng 2 tuần Đến tháng 8năm 1968, dịch lan sang Đài Loan, Philippine, Singapore, Việt Nam và tháng 9xuất hiện ở Úc, Ấn Độ, Iran Cũng vào thời gian này, dịch xâm nhập vàoCalifornia, Mỹ do lính Mỹ từ Việt Nam mang theo dịch bệnh trở về Mỹ Tại

Mỹ dịch đạt đỉnh vào tháng 12 năm 1968 [19] Đại dịch này gây nhiễm chokhoảng 30-50% dân số thế giới và có sự giao động giữa các quốc gia.

Năm 2009, xuất hiện dịch bệnh mới nổi là cúm A/H1N1, trường hợpđầu tiên được thông báo tại Mêhicô vào tháng 03/2009, sau 4 tháng dịchnhanh chóng lan rộng ra khắp thế giới Tổ chức Y tế Thế giới công bố một đạidịch mới sau hơn 40 năm.Đến ngày 20/12/2009, dịch đã được ghi nhận tại

208 quốc gia và vùng lãnh thổ, trong đó có 11.516 trường hợp tử vong Theothông báo của WHO ngày 06/08/2010, toàn thế giới đã ghi nhận 214 quốc gia

và vùng lãnh thổ có xét nghiệm dương tính với cúm A/H1N1, trong đó 18.449trường hợp tử vong Ngày 10/08/2010, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra thôngbáo: Thế giới không còn trong giai đoạn đại dịch cúm (giai đoạn 6), đãchuyển sang giai đoạn sau đại dịch Như vậy sau 14 tháng (kể từ ngày11/06/2010) tuyên bố đại dịch cúm A/H1N1 trên toàn cầu, Tổ chức Y tế Thếgiới đã khẳng định tình hình dịch cúm A/H1N1 bước vào giai đoạn thoáilui.Theo nhận định của các chuyên gia quốc tế, vi rút cúm A/H1N1 gây đạidịch năm 2009 sẽ diễn biến như cúm mùa và tiếp tục lưu hành Hiện chưaphát hiện sự biến đổi gen của vi rút cúm A/H1N1 gây đại dịch năm 2009, trẻ

em và phụ nữ có thai nằm trong nhóm có nguy cơ cao bị bệnh nặng do vi rútcúm A/H1N1 [20-21]

1.3.2 Tình hình dịch cúm mùa tại Việt Nam

Hàng năm nước ta vẫn ghi nhận khoảng 1,6 triệu đến 1,8 triệu trườnghợp mắc cúm mùa Trong năm 2013, cả nước ghi nhận 1.252.220 trường hợpmắc hội chứng cúm tại 62 tỉnh, thành phố, 19 trường hợp tử vong tại 10 địaphương [22]

Một nghiên cứu dịch tễ học mô tả đánh giá đặc điểm dịch tễ và sự lưuhành vi rút cúm mùa giai đoạn 2006-2013 cho thấy: Bệnh cúm là bệnh phổbiến và chiếm tỷ lệ cao (tỷ lệ dương tính 20,8%) trong tổng số bệnh nhân

được chẩn đoán hội chứng cúm Bệnh xuất hiện quanh năm và thường có 2-3đỉnh dịch/năm, với đỉnh cao nhất thường thấy từ tháng 6 đến tháng 9.Vi rútcúm phổ biến nhất là cúm typ B và các phân typ A/H3N2 và A/H1N1, đồnglưu hành quanh năm và lần lượt thay nhau chiếm ưu thế Cúm B có tỷ lệdương tính nhiều nhất ở nhóm tuổi 5-14 tuổi, nhưng cúm A/H1N1/2009 có tỷ

lệ dương tính cao ở nhóm trong độ tuổi sinh đẻ (15-24 tuổi) [5]

Một nghiên cứu triển khai tại bệnh viện Nhiệt đới Thành phố Hồ ChíMinh cho thấy vi rút cúm lưu hành rộng rãi khắp các địa phương Nhóm trong

độ tuổi sinh đẻ (từ 20-49 tuổi) mắc cúm là 19,7% cao thứ hai sau nhóm tuổi nhỏ

từ 0-9 tuổi (57%) Ca bệnh hội chứng cúm xảy ra quanh năm, ghi nhận số mẫudương tính cao vào tháng 5-6, tháng 10-11 và tương đồng qua các năm [23]

Tại Việt Nam năm 2009 xảy ra đại dịch cúm A/H1N1, cả nước ghinhận 11.305 trường hợp có xét nghiệm dương tính với cúm A/H1N1 tại 63tỉnh, thành phố, trong đó 61 trường hợp đã tử vong phân bố ở cả 4 khu vựctrong cả nước[24]

Theo số liệu của Trung tâm Y tế dự phòng Hà Nội tỷ lệ nữ độ tuổi sinh

đẻ (18-49 tuổi) mắc cúm trong đại dịch cúm năm 2009 là 1215 trường hợptrên tổng số 5202 ca bệnh được ghi nhận, chiếm tỷ lệ 23,4%, trong đó có mộttrường hợp tử vong

1.4 Hậu quả nhiễm cúm trong quá trình mang thaivà các nghiên cứu liên quan

Mang thai là một yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở nữ độtuổi sinh đẻ khi mắc cúm Nguy cơ tăng được cho là liên quan đến một sốthay đổi sinh lý và miễn dịch xảy ra trong thai kỳ Sự thay đổi này có thể làmcho phụ nữ mang thai dễ bị, hoặc bị ảnh hưởng nặng nề hơn bởi một số vi rútgây bệnh bao gồm cả vi rút cúm Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai trong đạidịch cúm năm 1918 và 1957 cao bất thường Trong số 1.350 trường hợp mắc

cúm ở phụ nữ mang thai trong đại dịch năm 1918, tỷ lệ tử vong đã được báocáo là 27% [4] Trong số các trường hợp tử vong ở thai phụ trong đại dịchnăm 1957, cúm là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm gần 20%[4].Trong đại dịch cúm 2009, phụ nữ mang thai được ghi nhận là một nhómnguy cơ cao mắc các biến chứng nặng do cúm trên toàn cầu; phụ nữ mangthai có nguy cơ phải nhập viện cao gấp hai lần so với phụ nữ không mang thai(71% so với 32%) [25] Phân tích thêm các số liệu tử vong của phụ nữ mangthai ở Mỹ từ năm 1998-2005 thấy tỷ lệ tử vong do cúm mùa quá cao đặc biệt

là tử vong ở 3 tháng cuối thai kỳ [26]

Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao bị biến chứng nghiêm trọng của bệnhcúm,cả trong mùa cúm và trong đại dịch cúm Trong một nghiên cứu lớn trên4.300 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (15-44 tuổi) trong suốt 19 mùa cúm(1974-1993) cho thấy nguy cơ nhập viện tăng lên khi mang thai; khả năngnhập viện vì các biến chứng tim phổi của phụ nữ mang thai cao gấp 5 lần sovới phụ nữ sau sinh [27] Tương tự như vậy, trong 5 mùa cúm (từ 1975-1979),

tỷ lệ phụ nữ mang thai bị bệnh hô hấp cấp tính cao hơn gấp đôi so với nhữngphụ nữ không mang thai [4]

Mặc dù ảnh hưởng của nhiễm cúm ở mẹ đối với thai nhi chưa được hiểu

rõ, vi rút được cho là ít khi xuất hiện ở trong máu và truyền qua rau thai cũngxuất hiện rất hiếm Tuy nhiên, ngay cả trong trường hợp thai nhi không bịnhiễm vi rút, các nghiên cứu trên động vật vẫn thấy có những ảnh hưởng nhấtđịnh lên thai nhi Những ảnh hưởng này cho thấy tác động lên thai nhi có thể làthứ yếu so với phản ứng viêm của mẹ, chứ không phải là kết quả của một hiệuứng lan truyền trực tiếp Trong các đại dịch cúm, các nghiên cứu cho thấy khảnăng tăng khiếm khuyết của hệ thống thần kinh trung ươngvà một số kết quảbất lợi khác, bao gồm dị tật bẩm sinh, sẩy thai tự phát, tử vong thai nhi và sinhnon[28] Thông tin về cúm mùa cũng chỉ ra rằng nhiễm cúm kèm theo sốt cao

làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh nhất định như sứt môi hở hàm ếch, dị tật ốngthần kinh và các dị tật tim mạch [29] Cả hai nghiên cứu trên động vật vànghiên cứu dịch tễ học ở người đều cho thấy rằng tăng thân nhiệt có liên quanvới tăng nguy cơ cho các kết quả bất lợi đặc biệt là dị tật ống thần kinh [30].

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bạch Quốc Tuyên và cộng sự điềutra dị tật bẩm sinh của trẻ sơ sinh tại nhà hộ sinh Đống Đa-Hà Nội trong 2 năm1975-1976 cho kết quả trong 19 trẻ bị sứt môi có hoặc không có hở hàm ếch thì

mẹ đều bị cúm trong 3 tháng đầu của thai kỳ [31] Theo nghiên cứu củaNghiêm Thị Hồng Thanh (2003) tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, thai phụ bịcúm trong thời kỳ mang thai có nguy cơ sinh con dị dạng cao hơn so với nhữngthai phụ không bị cúm [32] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Ngọc Văn(2007) ở Viện Nhi Trung ương, cũng cho thấy mẹ bị cúm có nguy cơ sinh con

bị dị tật bẩm sinh tăng gấp 1,7 lần so với nhóm mẹ không bị cúm [33]

1.5 Các biện pháp kiểm soát và phòng bệnh cúm mùa

1.5.1 Kế hoạch sử dụng vắc xin toàn cầu (Global Vaccine Action Plan)

Kế hoạch này đã được đưa ra trong cuộc họp Đại hội đồng Y tế Thếgiới tháng 5/2012, trong đó có mục tiêu đưa ít nhất một loại vắc xin mới (ví

dụ như vắc xin cúm mùa) vào chương trình tiêm chủng quốc gia ở tất cả cácnước có thu nhập thấp và trung bình vào năm 2020 Vắc xin mới là những vắcxin mà trước đó chưa có trong chương trình tiêm chủng quốc gia

Kế hoạch này gồm các nội dung cụ thể như sau:

Nguyên tắc:

- Các quốc gia có trách nhiệm thiết lập hệ thống quản lý tốt nhằm cungcấp dịch vụ tiêm chủng có chất lượng cho cộng đồng

- Tiêm chủng là trách nhiệm của cá nhân, cộng đồng và Chính phủ các nước

- Sự công bằng: tiếp cận với tiêm chủng một cách bình đẳng là yếu tốquan trọng về quyền sức khỏe của con người

- Hệ thống tiêm chủng vững mạnh là một phần trong hệ thống y tế vàgắn kết chặt chẽ với các chương trình Chăm sóc sức khỏe ban đầu khác là rấtcần thiết để đạt được mục tiêu tiêm chủng.

- Tính bền vững: các quyết định ban hành và chiến lược triển khai, đầu

tư tài chính thích hợp và tăng cường quản lý tài chính là những yếu tố quantrọng để đảm bảo tính bền vững của chương trình tiêm chủng

- Sự đổi mới: Tiềm năng của tiêm chủng được phát triển đầy đủ thôngqua nghiên cứu, cải tiến và đổi mới, tăng cường chất lượng trên tất cả các lĩnhvực của tiêm chủng

Mục tiêu:

- Đạt mục tiêu Thanh toán bại liệt toàn cầu vào năm 2020

- Đạt các mục tiêu loại trừ uốn ván sơ sinh toàn cầu vào năm 2015 vàloại trừ bệnh sởi và rubella toàn cầu vào năm 2020

- Đạt tỷ lệ tiêm chủng cao tại các khu vực, các quốc gia và cộng đồng.Đưa ít nhất một loại vắc xin mới vào chương trình tiêm chủng quốc gia ở tất cảcác nước thu nhập thấp và trung bình vào năm 2020 ví dụ như vắc xin cúm mùa

- Phát triển, triển khai các vắc xin và công nghệ mới

6 chiến lược nhằm đạt mục tiêu của Thập kỷ vắc xin:

- Tất cả các quốc gia cam kết coi tiêm chủng là vấn đề ưu tiên

- Các cá nhân và cộng đồng hiểu được giá trị của vắc xin và coi tiêmchủng là quyền lợi và trách nhiệm của bản thân

- Quyền được tiêm chủng là bình đẳng cho tất cả mọi người

- Hệ thống tiêm chủng là thành phần không thể thiếu của một hệ thống

y tế vững mạnh

- Chương trình tiêm chủng có kinh phí ổn định, cung ứng chất lượng và

áp dụng các công nghệ tiên tiến

- Các quốc gia, khu vực và các nghiên cứu và phát triển toàn cầu cầnđổi mới nhằm tối đa hóa lợi ích của tiêm chủng

1.5.2 Kế hoạch sử dụng vắc xin cúm toàn cầu (Global Action Plan for Influenza vaccines)

Kế hoạch sử dụng vắc xin cúm toàn cầulà một chiến lược toàn diện đểgiảm sự thiếu hụt toàn cầu vắc-xin cúm cho dịch bệnh theo mùa và cúm đạidịch ở tất cả các nước trên thế giới Kế hoạch này được đưa ra trong cuộc họptham vấn vào năm 2006, tiếp tục hoàn thiện vào năm 2011 và 2016 với 3 mụctiêu chính:

- Tăng sử dụng vắc xin cúm mùa:

+ Giám sát gánh nặng bệnh tật của cúm mùa

+ Đánh giá nhu cầu và kế hoạch sử dụng vắc xin theo mùa và đại dịch.+ Tăng cường các ban cố vấn tiêm chủng quốc gia

+ Đánh giá và tăng cường năng lực quốc gia để triển khai vắc xin đại dịch.+ Thiết lập một kho dự trữ vắc xin cúm H5N1

+ Thúc đẩy các hoạt động để đảm bảo tiếp cận bình đẳng cho tất cả các nước thành viên với vắc xin cúm đại dịch

- Tăng năng lực sản xuất vắc xin: 14 nước đang phát triển đã được WHOtài trợ để triển khai sản xuất vắc xin cúm, trong đó có Việt Nam

- Nghiên cứu và phát triển: các hoạt động nghiên cứu và phát triển vắcxin phù hợp mục tiêu chiến lược 6 “Các quốc gia, khu vực và các nghiên cứuphát triển toàn cầu cần đổi mới nhằm tối đa hóa lợi ích của tiêm chủng” vàmục tiêu 5 của Kế hoạch sử dụng vắc xin toàn cầu “Phát triển, triển khai cácvắc xin và cải tiến công nghệ”

nữ đang hoặc sẽ mang thai đã được chứng minh là giảm nguy cơ mắc bệnh ở

cả mẹ và trẻ sơ sinh [34]

Vắc xin cúm mùa có lịch sử phát triển khá sớm, bắt đầu từ những nămđầu thập kỷ 30 của thế kỷ XX Chế phẩm đầu tiên là vắc xin vi rút cúm bấthoạt toàn phần.Sử dụng hạt vi rút nguyên vẹn thu được sau quá trình tinhkhiết Do sử dụng hạt vi rút nguyên vẹn nên các yếu tố gây dị ứng-phản ứngphụ chưa được loại bỏ, hiện tại loại vắc xin này không còn được sản xuất.Hiện nay vắc xin cúm mùa được sản xuất dưới 2 dạng: vắc xin sống giảm độclực dùng đường mũi và vắc xin bất hoạt (vắc xin hạt vi rút vỡ; vắc xin tiểuđơn vị hoặc kháng nguyên bề mặt HA, NA) dùng đường tiêm [16] Cho tớinay có hàng chục loại vắc xin cúm bất hoạt và vắc xin sống giảm độc lựcđược sản xuất theo những cách tiếp cận công nghệ khác nhau, được sản xuấtthử nghiệm hoặc đã qua thử nghiệm lâm sàng và được cấp phép sử dụng rộngrãi cho cộng đồng Tỷ lệ bảo vệ của vắc xin là tương đối cao 70-90%

Một số nghiên cứu được tiến hành bởi Trung tâm kiểm soát và phòngchống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và các đối tác đã khẳng định vắc xin cúm là

an toàn cho phụ nữ có thai và thai nhi Một nghiên cứu cho thấy không có mốiliên quan giữa các biến chứng khi mang thai hoặc những kết quả bất lợi củathai nhi ở phụ nữ mang thai tiêm vắc xin cúm hoặc sử dụng vắc-xin cúm dạngxịt mũi Mặc dùvắc xin dạng xịt mũi không được khuyến cáo cho phụ nữmang thai nhưng các nhà nghiên cứu thấy rằng sự tình cờ sử dụng vắc xindạng xịt mũi cho phụ nữ mang thai không gây bất kỳ biến chứng nào[35].Một nghiên cứu khác không thấy tăng nguy cơ sẩy thai ở phụ nữ mang thai đãtiêm vắc xin cúm [36] Một số nghiên cứu sử dụng dữ liệu vắc xin an toàn củaCDC cũng cho thấy không có nguy cơ gia tăng các vấn đề sản khoa bấtthường (như nhiễm trùng ối, đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai, tiền sản giậthoặc tăng huyết áp thai kỳ) cho phụ nữ mang thai được tiêm phòng khi so

sánh với phụ nữ mang thai mà không tiêm phòng [37-38] Cả CDC và WHOđều khuyến cáo phụ nữ mang thai nên đi tiêm phòng vắc xin cúm vào bất kỳgiai đoạn nào của thai kỳ Tại Việt Nam vắc xin cúm được khuyến cáo tiêm

dự phòng cho phụ nữ trước khi mang thai và tiêm vắc xin cúm cho phụ nữmang thai khi có dịch xảy ra [9]

1.6 Vắc xin cúm mùa

1.6.1 Cập nhật khuyến nghị của WHO về vắc xin cúm mùa (tháng 12/2015)

Vắc xin cúm mùa có lịch sử phát triển khá sớm, bắt đầu từ những nămđầu thập kỷ 30 của thế kỷ XX.Vắc xin phòng chống cúm mùa là một loại vắcxin thường niên và đặc hiệu để bảo vệ chống lại tác động của sự biến đổimạnh mẽ của vi rút cúm Vắc xin cúm mùa hiện đang được sản xuất dưới 2dạng: vắc xin sống giảm độc lực dùng đường mũi và vắc xin bất hoạt hạt virút vỡ hoặc tiêu đơn vị HA, NA tinh khiết dùng đường tiêm Do vi rút cúmthường thay đổi và những chủng vi rút mới sẽ luân chuyển hàng năm nên vắcxin cúm mùa cần phải được sử dụng định kỳ hàng năm trước khi mùa cúmxảy ra

Trong nhiều năm, WHO luôn cập nhật khuyến cáo về thành phần vắc xinphòng cúm mùa (các loại vi rút cúm lưu hành phổ biến).Vắc xin cúm mùa (3thành phần) sử dụng trong mùa cúm 2016-2017 ở Bắc bán cầu bao gồm:

người sống cùng hoặc chăm sóc cá nhân có nguy cơ cao WHO khuyến cáotiêm phòng vắc xin cúm mùa thường niên cho các nhóm đối tượng sau:

- Mức ưu tiên cao nhất: phụ nữ mang thai

- Ưu tiên (không theo thứ tự):

+ Trẻ em từ 6-59 tháng

+ Người cao tuổi

+ Cá nhân có bệnh mãn tính

+ Nhân viên y tế chăm sóc

1.6.2 Tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa trên thế giới và ở Việt Nam

Tính đến năm 2010, có trên 40% các quốc gia thành viên của WHO đãđưa vắc xin cúm mùa vào chương trình tiêm chủng quốc gia [39]

Theo báo cáo tổng kết của nhóm chuyên gia tư vấn chiến lược về sửdụng vắc xin, 570 triệu liều vắc xin cúm A/H1N1 gây đại dịch năm 2009 đãđược phân phối WHO đã lên kế hoạch phân phối vắc xin cúm đại dịch chocác nước có dịch bùng phát.Cùng với đó, Chính phủ các nước, những tổ chức

và nhà sản xuất trong lĩnh vực y tế, vắc xin đã có những hỗ trợ về vắc xincũng như tài chính cho các khu vực có dịch.Đến cuối tháng 3/2010, 94 quốcgia cần hỗ trợ vắc xin, 76 quốc gia ký thỏa thuận với WHO, và 48 quốc gia đãđược phê duyệt kế hoạch triển khai phân phối, sử dụng vắc xin cúm [9]

Ở Việt Nam vắc xin cúm bắt đầu được sử dụng vào năm 2001 (vaxigrip– Sanofi Pasteur), cho tới nay có khá nhiều loại vắc xin cúm mùa được sửdụng như: Vaxigrip (Sanofi Pasteur), Fluarix (GSK), Influvax (Abbot) vàInflexal (Berna) Các loại vắc xin này được sử dụng trong hệ thống tiêmchủng dịch vụ cho những người có nhu cầu Theo báo cáo của Cục Y tế dựphòng, Bộ Y tế tổng số liều vắc xin cúm mùa sử dụng trên phạm vi cả nướctrong tiêm chủng dịch vụ qua các năm 2006- 2012 là tương đối thấp so với sốlượng mắc trung bình 1,6-1,8 triệu trường hợp hàng năm tại Việt Nam (tổng

số mũi vắc xin cúm mùa sử dụng lần lượt qua các năm từ 2008-2012: 17.144,83.232, 58.102, 149.657 và 104.565).

1.6.3 Tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa của quận Đống Đa

Hiện nay trên địa bàn quận Đống Đa dịch vụ tiêm chủng đang đượctriển khai dưới hai hình thức là tiêm chủng miễn phí trong chương trình tiêmchủng mở rộng và tiêm chủng dịch vụ có thu phí Có 11/21 phường triển khaitiêm vắc xin cúm theo hình thức tiêm chủng có thu phí Một mũi vắc xin cúmcho người lớn có giá khoảng 200-250 nghìn đồng (vaxigrip: 240 nghìn đồng,influvax: 245 nghìn đồng, fluarix: 200 nghìn đồng).Hiện tại, các phường đangtriển khai tiêm hai loại vắc xin cúm mùa là vaxigrip và influvax.Việc sử dụngvắc xin cúm mùa tại quận Đống Đa có xu hướng tăng từ năm 2010 tuy nhiên

số liều sử dụng mỗi năm còn rất thấp

1.7 Các nghiên cứu về sử dụng vắc xin cúm ở nữ độ tuổi sinh đẻ trên thế giới và Việt Nam

1.7.1 Trên thế giới

Cho tới nay, trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu liên quan đến việc

sử dụng vắc xin cúm và các yếu tố về kiến thức ở phụ nữ có thai hoặc nữ độtuổi sinh đẻ Tỷ lệ tiêm vắc xin cúm tại các quốc gia đã đưa vắc xin cúm mùavào chương trình tiêm chủng mở rộng cao hơn so với những quốc gia chỉ tiêmvắc xin cúm mùa theo hình thức tiêm chủng dịch vụ Tỷ lệ này giao dao độngtrong khoảng từ 10-70% Các yếu tố có liên quan đến tỷ lệ tiêm vắc xin cúmmùa ở phụ nữ mang thai được chỉ ra ở các nghiên cứu như: số con, thái độtích cực đối với việc tiêm chủng, kiến thức tốt, tiền sử mắc cúm…

Một nghiên cứu về tỷ lệ tiêm phòng vắc xin cúm của phụ nữ có thai vàmột số yếu tố liên quan ở Hồng Kông năm 2010 cho thấy 85,4% đã nghe nói

về vắc xin cúm; 21,3% đã từng được tiêm phòng cúm Phân tích đa biến chothấy nhóm phụ nữ nhận được khuyến cáo chủng ngừa của các chuyên gia

chăm sóc sức khỏe trong quá trình mang thai có tỷ lệ tiêm vắc xin cúm caohơn nhóm không nhận được khuyến cáo [40].

Nghiên cứu tại Seoul và tỉnh Gyeonggi-do, Hàn Quốc năm 2012 trên

500 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có 343 phụ nữ đã từng mang thai ít nhất một lần,

48 phụ nữ (16,4%) có tiêm phòng cúm trong thai kỳ 190 (38%) trong tổng

số 500 phụ nữ trả lời rằng họ sẽ tiêm phòng nếu có thai trong mùa cúm sắptới Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm phòng vắcxin cúm trong thai kỳ như: trình độ học vấn (OR =1,96; 95% CI: 1,22-3,15),

số con (OR=1,97; 95% CI: 1,32-2,93) [41] Cũng trong năm 2012, mộtnghiên cứu đánh giá tỷ lệ tiêm chủng cúm ở phụ nữ mang thai trong đại dịchcúm năm 2009 ở Ontario, Canada cho thấy tỷ lệ tiêm phòng cúm khi mangthai là 42,6% [42]

Phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi có nguy cơ cao mắcbệnh nghiêm trọng và nhập viện liên quan đến cúm Tiêm phòng vắc xin cúmcho phụ nữ mang thai đã được chứng minh là giảm nguy cơ mắc bệnh ở cả

mẹ và trẻ sơ sinh Để giúp bảo vệ phụ nữ mang thai, Ủy ban Tư vấn về tiêmchủng (ACIP) khuyên tiêm phòng cúm cho tất cả những phụ nữ đang hoặc sẽmang thai trong mùa cúm Để ước tính tỷ lệ tiêm chủng cúm ở phụ nữ mangthai trong mùa cúm 2012-2013, CDC đã phân tích dữ liệu từ một cuộc khảosát qua mạng internet, trong số 1.702 phụ nữ mang thai trả lời khảo sát trongkhoảng thời gian 4 tháng (tháng 10/2012- tháng 1/2013), 50,5% đối tượngtham gia cho biết đã được tiêm phòng cúm trước hoặc trong quá trình mangthai Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tiêm chủng của phụ nữ sẽ hoặc đangmang thai trong mùa cúm có thể được cải thiện bằng cách thực hiện kết hợpcác biện pháp can thiệp cộng đồng, bao gồm tăng cường tiếp cận với dịch vụtiêm chủng và tuyên truyền về tính an toàn cũng như hiệu quả của vắc xincúm trong quá trình mang thai [34]

Một nghiên cứu khác tại Hàn Quốc (2015) bằng cách khảo sát ngẫunhiên những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (20-45 tuổi) Họ được yêu cầu hoànthành một bảng câu hỏi đánh giá kiến thức và sự chấp nhận tiêm vắc xin phòngcúm trước và trong khi mang thai Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tiêm phòng cúmkhi mang thai hoặc dự định có thai là 38,6% Yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêmphòng cúm đó là sự tiếp cận thông tin tiêm phòng và an toàn tiêm chủng trongthai kỳ [43]

Một nghiên cứu được tiến hành tại 11 bệnh viện ở Nhật Bản trong năm

2015 để xác định tỷ lệ tiêm phòng cúm và tỷ lệ nhiễm cúm ở phụ nữ mangthai Có 1713 phụ nữ sau sinh tham gia nghiên cứu, trong số đó có 876 (51%)người đã được tiêm phòng cúm.Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm phòngcúm như tuổi mang thai và số lần sinh con Nghiên cứu gợi ý rằng phụ nữmang thai Nhật Bản đã có một mức độ quan tâm về tiêm phòng cúm mùa.Nghiên cứu cũng khẳng định tiêm phòng là cần thiết để tiếp tục giảm tỷ lệmắc cúm ở phụ nữ mang thai[44]

Một nghiên cứu được tiến hành tại thủ đô Managua, Nicaragua (2016)cho thấy tỷ lệ tiêm phòng cúm của phụ nữ mang thai khá cao 70%, lý do đượccho là vắc xin được cung cấp miễn phí cho tất cả phụ nữ mang thai ởNicaragua từ năm 2013[45]

Năm 2016, một nghiên cứu đánh giá kiến thức và tiêm phòng vắc xincúm ở phụ nữ mang thai tại Đức cho thấy phụ nữ mang thai đã có một thái độtích cực đối với việc tiêm chủng vắc xin cúm, nhưng chỉ khiêm tốn về kiếnthức tiêm chủng Tỷ lệ tiêm vắc xin cúm khi mang thai là 10,9% (92 trongtổng số 838 phụ nữ được nghiên cứu) [46]

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tiêm phòng vắc xin cúm của phụ nữmang thai ở các nước rất khác nhau Một số nước có tỷ lệ tiêm khá cao thìmột số nước lại có tỷ lệ tiêm lại rất thấp như Đức 10,9%, Tây Ba Nha 4,1%,

Ấn Độ 12,8% [46-48]

1.7.2 Việt Nam

Tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về cúm cũng như các điều tra

về kiến thức, thái độ và thực hành của người dân về phòng chống cúmA/H5N1 và cúm A/H1N1 tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về kiến thức, thái

độ và thực hành của nữ tuổi sinh đẻ về tiêm phòng cúm mùa Nhữngnghiêncứu này đã cung cấp một số thông tin về kiến thức, thái độ, thực hànhcủa người dân, nhìn chung người dân có những hiểu biết khá đầy đủ về bệnhcúm

Nghiên cứu của Hồ Thị Thiên Ngân và cộng sự (2010) về kiến thức,thái độ, thực hành của người dân về phòng chống cúm A/H1N1 cho thấy:người dân có kiến thức đúng về phòng chống bệnh cho cá nhân 74,7% và cókiến thức đúng về phòng chống bệnh cho cộng đồng 36,8%, Thái độ củangười dân khi nhận định nguy hiểm của cúm A/H1N1 là 95,1%, và 97,4 %cho rằng nên phòng ngừa cúm A/H1N1 đại dịch Tỉ lệ người dân thực hànhđúng về phòng bệnh cá nhân như thực hiện rửa tay chỉ đạt 148/304 (48,7%),lau chùi, làm thông thoáng nhà cửa thường xuyên (189/304) 62,2%, tránh tiếpxúc với người bệnh 86% và thân nhân người bệnh 67,3%[49]

Nghiên cứu kiến thức, thái độ và thực hành của người dân khu vực phíaNam về phòng chống cúm A/H1N1/09 của Trần Ngọc Hữu (2010) cho thấy tỷ

lệ người dân có được các thông tin về bệnh cúm A/H1N1/09 chủ yếu từ đàitruyền hình 96,3% Người dân có kiến thức đúng là 16,2% Trong đó kiếnthức đúng về tác nhân gây bệnh là 59,9%, đường truyền là 75% và triệuchứng bệnh là 70,4% [50]

Nghiên cứu của Hà Thị Cẩm Vân về thực trạng tiêm phòng vắc xincúm mùa của nhân viên y tế tại quận Đống Đa năm 2014 và các yếu tố liênquan cho thấy tỷ lệ tiêm vắc xin cúm mùa của nhân viên y tế là rất thấp chỉđạt 14% (38/276) Các yếu tố thúc đẩy chính tác động đến quyết định tiêm

vắc xin cúm của nhân viên y tế theo đề cập của đối tượng nghiên cứu baogồm: “Sử dụng vắc xin bảo vệ sức khỏe của chính bản thân và gia đình”chiếm 44,7%, “Vắc xin cúm mùa an toàn” chiếm 36,8% Các yếu tố cản trởchính tác động đến việc tiêm vắc xin cúm mùa của nhân viên y tế là vấn đềchi phí vắc xin cao (chiếm 48,7%), sau đó là lo lắng về tính an toàn và hiệuquả của vắc xin (38,8%) Có mối liên quan giữa các yếu tố về tiền sử mắccúm mùa (OR 13,6; CI 1,27-126,3), kiến thức (OR 4,8; CI 1,9-12,3) và thái

độ của nhân viên y tế (OR 6,4; CI 1,8-21,9) với quyết định tiêm hay khôngtiêm vắc xin [24]

Tuy nhiên, cho tới nay chưa có một nghiên cứu nào mô tả về thực trạng

và một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm vắc xin phòng cúm mùa ở nữ độtuổi sinh đẻ tại Việt Nam

1.8 Khung lý thuyết nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi coi việc sử dụng vắc xin cúm là mộtloại hình sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu xã hội Chính vì vậy, chúng tôitham khảo mô hình tăng cường sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh đã áp dụnghiệu quả tại Thanh Hóa là cơ sở để xây dựng khung lý thuyết cho đề tàinghiên cứu của chúng tôi [51]

Giả thuyết rằng nữ tuổi sinh đẻ ở thành phố Hà Nội có nhu cầu sử dụngvắc xin cúm trước khi có thai phòng bệnh cho bản thân và thai nhi, tuy nhiên

do thiếu thông tin hoặc bị hạn chế tiếp cận và sử dụng vắc xin dịch vụ nên cónhững người muốn tiêm nhưng không tiêm được Các yếu tố làm ảnh hưởng,hạn chế người dân tiếp cận và sử dụng vắc xin cúm là do:

1 Bản thân nữ tuổi sinh đẻ: tiền sử mắc cúm, bị hạn chế tiếp cận và sửdụng vắc xin do điều kiện kinh tế khó khăn (nhất là ở vùng nông thôn); dotrình độ học vấn thấp không nhận thấy được cần phải đi tiêm vắc xin cúm; do

nghĩ rằng không cần thiết phải tiêm vắc xin cúm (thái độ); do thiếu thông tin

về vắc xin cúm (lợi ích, điểm tiêm); do sinh đẻ nhiều lần…

2 Cơ sở y tế: bên cung cấp dịch vụ tiêm vắc xin cúm (phòng tiêm

chủng) có thể là cơ sở y tế công lập huyện, xã; không hoặc hạn chế đáp ứngđược yêu cầu các dịch vụ của nữ tuổi sinh đẻ có nhu cầu tiêm vắc xin cúm vì

cơ sở hạ tầng chật hẹp, xuống cấp; vì thiếu thốn không có trang thiết bị y tế;

vì thiếu cán bộ y tế và trình độ chuyên môn của cán bộ y tế còn hạn chế; vìquản lý phòng tiêm chưa tốt, công tác tư vấn cho khách hàng chưa tốt; côngtác quảng bá thông tin dịch vụ tới cộng đồng chưa hiệu quả

3 Thông tin, truyền thông: người dân thiếu các thông tin truyền thông

tại sao phải tiêm vắc xin cúm, khi có nhu cầu thì tiêm ở đâu thì tốt? Giá cảnhư thế nào? Công tác truyền thông hạn chế do: thiếu các tài liệu truyềnthông; thiếu các phương tiện truyền thông; thiếu cán bộ truyền thông; có cán

bộ nhưng kỹ năng truyền thông hạn chế; không có kinh phí để tổ chức cáchoạt động truyền thông

Khả năng của nữ tuổi

sinh đẻ

Cung cấp dịch vụ tiêm chủng của các cơ sở Y tế

Thông tin, truyền thông

Đã từng mắc cúm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 02 phường quận Đống Đa là phườngTrung Tự và phường Phương Liên

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nữ tuổi sinh đẻ đáp ứng được các tiêu chuẩn sau đây:

- Bất kỳ người phụ nữ sống ở xã/phường được lựa chọn ít nhất một năm;

- Từ 18 tuổi đến 49 tuổi tại thời điểm điều tra;

- Có thai ở bất kỳ tuổi thai tại thời điểm điều tra hoặc có con dưới 1tuổi tại thời điểm điều tra; và

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ: Phụ nữ không đủ sức khỏe tham gia phỏng vấn

2.3 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 12 năm 2016

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

2.4.2.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng

Nghiên cứu nhằm mục tiêu ước lượng tỷ lệ tiêm vắc xin cúm mùa ở nữ

độ tuổi sinh đẻ do đó công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỷ lệ trong quần thểđược sử dụng:

n=z 1−α/ 22 × p(1−p)

∆2

Trong đó:

n : Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

Z= 1,96 (với độ tin cậy 95%, α=0,05)

p : Nghiên cứu chọn p=0,5 do tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về

tỷ lệ tiêm vắc xin cúm của nữ độ tuổi sinh đẻ trước đó

∆ :Sai số tối đa có thể được chấp nhận, chọn∆ = 0,05

Dựa vào công thức trên, cỡ mẫu nghiên cứu được tính là 384 nữ độ tuổisinh đẻ.Nhằm dự phòng đối tượng đã được chọn không đồng ý tham gia hoặcvắng mặt trong thời gian điều tra, mất số liệu ước lượng khoảng 10%.Vậy sốlượng cần điều tra khoảng 400 người

2.4.2.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

- Thảo luận nhóm:2 cuộc thảo luận nhóm, mỗi phường 01 cuộc thảo luậnnhóm trọng tâm gồm 6-8 đối tượng (phụ nữ mang thai hoặc có con dưới 12tháng tuổi)

- Phỏng vấn sâu: Các cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện với:

- Cán bộ Y tế :

+ + Trung tâm Y tế quận/huyện (3 cuộc phỏng vấn sâu): lãnh đạo phụtrách công tác tiêm chủng, trưởng khoa kiểm soát dịch bệnh và HIV/AIDS,cán bộ chuyên trách tiêm chủng

+ Trạm Y tế: trạm trưởng và cán bộ chuyên trách tiêm chủng (2 cuộc/phường)

- Đối tượng nghiên cứu: phụ nữ mang thai hoặc có con dưới 12 thángtuổi (2-3 phụ nữ mỗi phường)

Tổng cộng chúng tôi đã thực hiện hiện 01 cuộc thảo luận nhóm với 05

nữ tuổi sinh đẻ và 04 cuộc phỏng vấn sâu với cán bộ Y tế tuyến phường/quận,

04 cuộc phỏng vấn sâu đối tượng nghiên cứu

Cách chọn mẫu định lượng

- Bước 1: tiến hành chọn ngẫu nhiên hai phường thuộc quận Đống Đa,

là nơi đã từng xảy ra dịch cúm A/H1N1 và có khả năng hợp tác, hỗ trợ của địaphương trong thời gian nghiên cứu Lựa chọn được phường Trung Tự vàphường Kim Liên

- Bước 2: tiến hành lập danh sách toàn bộ đối tượng có đủ tiêu chuẩnlựa chọn tại mỗi phường.Danh sách toàn bộ đối tượng nghiên cứu của toàn bộphường được nhân viên trạm y tế phường phụ trách công tác chăm sóc sứckhỏe sinh sản và dân số kế hoạch hóa gia đình lập trước khi tiến hành điều tra

ít nhất 1 tháng (tháng 4/2016)

- Bước 3: Áp dụng phương pháp ngẫu nhiên đơn chọn đủ 200 nữ tuổisinh đẻ mỗi phường theo danh sách Tiến hành điều tra theo cụm trong từngphường

2.4.4 Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

Nhóm một số đặc điểm cá nhân

Tình trạng hộ khẩu hiện

tại

Thường trú, tạm trú, không đăng

Trình độ học vấn

Mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở,trung học phổ thông, trung cấp,cao đẳng, đại học, sau đại học

công chức, viên chức; công nhân…

Danh mục Bộ câu hỏi

vị nghìn đồngTình trạng hôn nhân

hiện tại

Độc thân, đã kết hôn, sống chungkhông kết hôn, ly hôn, góa Danh mục Bộ câu hỏiTình trang mang thai,

nuôi con

Đang mang thai, đang nuôi con

Số con hiện có Tổng số con hiện đang sống Rời rạc Bộ câu hỏiNăm sinh con đầu lòng Tính theo năm dương lịch Rời rạc Bộ câu hỏiNăm sinh con bé nhất Tính theo năm dương lịch Rời rạc Bộ câu hỏiTuổi thai hiện tại (nếu có) Số tháng mang thai hiện tại Rời rạc Bộ câu hỏi

Số lần khám thai trong lần

mang thai cuối hoặc lần

mang thai hiện tại, số lần

khám của từng thai kỳ

Tổng số lần khám thai trong cảthai kỳ và trong từng thai kỳ(thai kỳ I, II, III) Rời rạc Bộ câu hỏi

Tình trạng sức khỏe

hiện tại

Là tình trạng đối tượng tự đánhgiá theo 5 mức: Rất tốt, tốt, bìnhthường, yếu, rất yếu

Thứ hạng Bộ câu hỏi

Nhóm thông tin về tiếp cận và sử dụng vắc xin cúm mùa

Biết được vềlợi ích của tiêm

chủng

Biết/Không biếtBiết: biết được 1trong 3 lợi ích của tiêm chủng(phòng các bệnh truyền nhiễm nguyhiểm, chi phí rẻ hơn điều trị;

phương pháp phòng bệnh rẻ tiền, antoàn, hiệu quả)

Nhị phân Bộ câu hỏi

Biết đúng lợi ích của

tiêm chủng

Biết đúng: biết được 1 trong 3 lợiích của tiêm chủng (phòng các bệnhtruyền nhiễm nguy hiểm, chi phí rẻhơn điều trị; phương pháp phòngbệnh rẻ tiền, an toàn, hiệu quả)

Nhị phân Bộ câu hỏi

Đã từng nghe về vắc

xin cúm mùa

Có/KhôngCó: người trả lời là có Nhị phân Bộ câu hỏiNguồn thông tin về sử

dụng vắc xin cúm mùa

-Trong nhà trường

- Qua xem ti vi-Qua nghe radio, loa truyền thanh

Danh mục Bộ câu hỏi