Thực tập sinh lý điện tâm đồ và tiếng tim

ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ TIẾNG TIM I ĐẠI CƯƠNG Tim đóng vai trò bơm giúp đưa máu khắp thể lên phổi Máu vào tâm nhĩ áp suất thấp khỏi tâm thất áp suất cao Áp suất động mạch cao giúp đẩy máu khắp nơi hệ tuần hoàn Máu trở bên tim phải bơm lên phổi để nhận khí oxy thải khí carbonic Máu đầy oxy bên tim trái từ tim bơm để cung cấp oxy cho mô khắp thể (Hình 1) Hoạt động điện tim: − Tim co bóp nhịp nhàng nhờ có phân bố thần kinh giao cảm phó giao cảm − Một nhóm tế bào biệt hóa, gọi nút xoang nhĩ (Hình 2) hoạt động máy tạo nhịp cho tim Các tế bào tạo điện hoạt động cách nhịp nhàng điện hoạt động lan truyền khắp sợi tâm nhĩ Kết tim co bóp tống máu vào thất Điểm kết nối hoạt động điện nhĩ thất nút nhĩ thất Điện hoạt động lan tỏa chậm qua nút nhĩ thất giúp cho nhĩ co thắt đẩy máu xuống thất sau điện lan tỏa nhanh qua bó nhĩ thất sợi Purkinje để kích thích thất − Điện hoạt động ghi từ sợi nhĩ thất khác với điện hoạt động sợi thần kinh xương Điện hoạt động tim gồm pha (Hình 3): khử cực nhanh, bình nguyên khử cực (dễ thấy sợi thất) tái cực để điện nghỉ − Hình Sơ đồ tim hệ tuần hoàn Hình 2: Các thành phần tim liên quan đến hoạt động dẫn truyền Các thành phần ECG liên quan đến hoạt động điện sợi nhĩ thất (Hình 4) Sóng P: khử cực nhĩ Phức hợp QRS: khử cực thất Tái cực nhĩ xảy thời gian đóng góp điện không đáng kể Sóng T: tái cực thất Hình 3: Điện hoạt động điển hình sợi tâm thất Hình 4: Hình ảnh sóng P, phức hợp QRS sóng T bình thường chu chuyển tim 2 Van tim tiếng tim: − Mỗi bên tim có van giúp cho tim bơm máu chiều tim co bóp Các van tự động đóng lại cần thiết để ngăn dòng máu chảy ngược Van đóng tạo tiếng tim Van nhĩ thất nằm nhĩ thất bên ngăn không cho máu chảy ngược từ thất lên nhĩ Van bán nguyệt nằm tâm thất động mạch bên ngăn không cho máu chảy ngược từ động mạch chủ hay động mạch phổi xuống thất − Đóng van tim tạo âm đặc trưng, gọi tiếng “bùm-tắc” Tiếng trầm hơn, “bùm”, xuất pha sớm co tâm thất Tiếng đóng van nhĩ thất (van van lá) Các van ngăn máu không chảy ngược lên nhĩ Khi thất giãn nghỉ, áp lực máu giảm xuống thấp động mạch van bán nguyệt đóng (van động mạch chủ van động mạch phổi), tạo nên tiếng cao hơn, “tắc” Rối lọan hoạt động van tim thường gây âm thổi (nghe qua ống nghe tim) Chu chuyển tim (Hình 5) − Trong thời kì tâm trương thất, máu tim Máu oxy từ ngoại biên nhĩ phải xuống thất phải qua van nhĩ thất phải mở Máu nhiều oxy từ phổi vào nhĩ trái xuống thất trái qua van nhĩ thất trái mở Đổ đầy thất hoàn tất tâm nhĩ co (tâm thu nhĩ) Trong giai đoạn nghỉ, tâm thu nhĩ đóng góp 20% vào đổ đầy nhĩ Tiếp theo tâm thất co (tâm thu thất) Đầu tiên, thất bắt đầu co, áp suất thất tăng vượt áp suất nhĩ làm đóng van nhĩ thất; áp suất thất trái tăng vượt áp suất động mạch chủ (và áp suất thất phải vượt áp suất động mạch phổi) thể tích thất không thay đổi, gọi pha co đồng thể tích thất Cuối cùng, áp suất thất trái vượt qua áp suất động mạch chủ (và áp suất thất phải vượt qua áp suất động mạch phổi) van động mạch chủ van động mạch phổi mở để máu bơm vào động mạch chủ động mạch phổi − Khi thất giãn nghỉ, áp suất thất giảm xuống áp suất động mạch chủ động mạch phổi, van động mạch chủ van động mạch phổi đóng lại Áp suất thất tiếp tục giảm xuống xuống thấp áp suất nhĩ van nhĩ thất lại mở bắt đầu pha đổ đầy thất − Những thay đổi áp suất chu chuyển tim tóm tắt biểu đồ Wiggers (Hình 6) Hình 5: Chu chuyển tim Hình 6: Biểu đồ Wiggers II THỰC HÀNH: Mục tiêu: a Hiểu ý nghĩa sóng điện tâm đồ bình thường b Đo quan sát thành phần điện tâm đồ lúc nghỉ c Đo liên hệ điện tâm đồ với tiếng tim người đo lúc nghỉ Lắp đặt dụng cụ: 1/ Bảo đảm Powerlab cắm điện chế độ bật 2/ Cắm Push-button Switch vào Input Power Lab 3/ Tháo tất đồng hồ trang sức khỏi cổ tay cổ chân 4/ Gắn dây điện cực vào Earth, CH1 NEG POS cáp Bio Amp 5/ Cắm cáp Bio Amp vào Bio Amp input Hình Kết nối điện cực chuẩn Kết nối điện cực chuẩn: Gắn điện cực dương vào cổ tay trái, điện cực âm vào cổ tay phải dây đất vào cổ chân phải (Hình 7) 1/ Dùng bút đánh dấu nơi đặt điện cực Lau da với gòn tẩm cồn chà nhẹ với abrasive gel Việc làm giảm điện trở da đảm bảo tiếp xúc điện tốt 2/ Nếu sử dụng điện cực kẹp bôi kem điện cực lên điện cực trước gắn điện cực (Không cần dùng kem điện cực với điện cực dùng lần bôi kem điện cực) 3/ Nếu sau xem tín hiệu lúc làm tập mà bạn thấy tín hiệu không tốt, thử cách gắn thay sau (Hình 8): Điện cực dương cánh tay trái Điện cực âm cánh tay phải Hình Kết nối điện cực thay Dây đất vào cổ tay phải Không đặt điện cực lên cánh tay hoạt động ảnh hưởng đến tín hiệu ghi lại từ tim Bài tập  Bài tập Điện tâm đồ lúc nghỉ Bạn đo quan sát thành phần điện tâm đồ a) Qui trình: 1/ Người đo phải thư giãn ngồi im tốt để giới hạn mức tối thiểu tín hiệu nhiễu cử động 2/ Đánh tên người đo vào Comment panel 3/ Bấm Start Add comment vào Bấm Autoscale để bạn nhìn tất liệu ghi lại 4/ Nếu không thấy điện tâm đồ kiểm tra lại điện cực gắn chưa Nếu tín hiệu bị nhiễu không rõ, cần nói người đo thư giãn; xem xét cách mắc thay nói 5/ Bấm Stop 6/ Bấm Start trở lại Trong lúc đo, yêu cầu người đo nắm mở bàn tay đưa hai cánh tay ngang qua ngực Rồi bấm Stop Biểu đồ di chuyển theo bị biến dạng Điều chứng tỏ người đo phải ngồi yên thư giãn lúc đo điện tâm đồ Hình Hình ảnh ECG lúc nghỉ 7/ Khi người đo ngồi yên, bấm Start trở lại Nếu biểu đồ tượng nhiễu cử động (Hình 9) gõ “ĐTĐ lúc nghỉ” kèm tên người đo Add comment vào 8/ Bấm Stop b) Phân tích: 1/ Di chuyển qua liệu quan sát chu kỳ điện tâm đồ xuất đặn 2/ Chọn chu kỳ đại diện để đo biên độ thời gian sóng P, phức hợp QRS sóng T 3/ Để đo biên độ, đặt Marker đường đẳng điện trước sóng P Di chuyển Waveform Cursor đỉnh sóng Bấm để ghi trị số Value panel 4/ Rê trị số Value panel vào cột thích hợp bảng 5/ Để đo thời gian đặt Marker vào điểm bắt đầu sóng hay phức hợp để Waveform Cursor vào điểm chấm dứt sóng hay phức hợp 6/ Bấm để ghi trị số Value panel rê trị số Value panel vào cột thích hợp bảng 7/ Bây nghiên cứu xem tần số tim thay đổi từ lần đập sang lần đập Để làm điều thu biểu đồ theo chiều ngang đến 10:1 Dùng Marker Waveform Cursor đo thời gian cặp sóng R liền kề 8/ Ghi lại kết bảng Đối với khoảng thời gian tần số tim hiển thị bảng số bảng, tính công thức HR=60÷t với HR tần số tim (lần/phút) t=khoảng thời gian (giây) c) Câu hỏi: 1/ Bạn nhận xét biên độ sóng chu kỳ tim khác nhau? 2/ Sóng P phức hợp QRS biểu khử cực tâm nhĩ tâm thất Tại phức hợp QRS có biên độ lớn nhất? 3/ Trong bước tần số tim tính dựa thời gian đỉnh đỉnh sóng R Có biến thiên tính theo cặp đỉnh RR khác không? Bạn có dự đoán thời gian đỉnh giống không? Tại có, không? 4/ Giới hạn tần số tim bình thường lúc nghỉ 60-90 lần/phút Một vận động viên có tập luyện có tần số tim 40-60 lần/phút Tại người khỏe mạnh lại có tần số tim chậm so với người có sức khỏe trung bình?  Bài tập Sự biến thiên điện tâm đồ (không thực hành)  Bài tập Điện tâm đồ tiếng tim Bạn đo liên hệ điện tâm đồ với tiếng tim (mà bạn nghe được) người đo lúc nghỉ (Hình 10) a) Dùng ống nghe 1/ Dùng chuông ống nghe tốt màng phần chuông giúp ngăn tiếng ồn phòng 2/ Hỏi giảng viên cách sử dụng ống nghe điện tử Hình 10 Hình ảnh ECG tiếng tim nghe ống nghe 3/ Người đo dùng tay phải đặt chuông ống nghe vào bên trái lồng ngực Phải di chuyển ống nghe đến vị trí khác sinh viên nghe rõ ràng tiếng Tiếng tim nhỏ nên cần phải giới hạn tiếng ồn phòng Một nghe rõ, người đo phải dùng tay phải giữ yên ống nghe sinh viên khác nghe ghi lại Bấm Start để ghi điện tâm đồ ấn lên Push-button Switch nghe tiếng “bùm” thả nghe tiếng “tắc” Sau vài chu kỳ bấm Stop b) Phân tích: Để so sánh dễ dàng biểu đồ hai kênh Lab Tutor panel thiết kế để hiển thị biểu đồ chồng lên Với Channel Trace buttons bạn chọn kênh “hoạt động” bảng điều khiển Chú ý mối liên hệ tín hiệu Event điện tâm đồ Sử dụng Marker Waveform cursor, làm theo dẫn sau để đo thời gian đỉnh sóng R tín hiệu Event lên 1/ Chọn kênh ECG kênh hoạt động 2/ Đặt Marker sóng R 3/ Chọn kênh Event kênh hoạt động 4/ Dùng Waveform Cursor chọn tín hiệu Event lên 5/ Chèn thời gian vào bảng Bây đo thời gian đỉnh sóng T tín hiệu Event xuống 1/ Chọn kênh ECG kênh hoạt động 2/ Đặt Marker sóng T 3/ Chọn kênh Event kênh hoạt động 4/ Dùng Waveform Cursor chọn tín hiệu Event xuống 5/ Chèn thời gian vào bảng c) Câu hỏi: 1/ Giải thích co bóp tâm thất tiếng “bùm” xảy sau phức hợp QRS 2/ Giải thích giãn tâm thất tiếng “tắc” xảy sau sóng T  Bài tập Điện tâm đồ tâm đồ Bạn đo liên hệ điện tâm đồ với tiếng tim (bằng thiết bị Cardiomicrophone) người đo lúc nghỉ (Hình 11) Rõ ràng phương pháp tập (nghe tai) có nhiều sai số Phương pháp thay - tâm đồ - dùng Micro đặt thành ngực để tiếng nghe hiển thị dạng biểu đồ a) Qui trình: 1/ Tháo Push button khỏi Input cắm Cardiomicrophone vào Input Hình 11 ECG tâm đồ 2/ Đặt Cardiomicrophone lên bên trái lồng ngực Giữ chặt Cardiomicrophone cách dán băng keo lại hay đặt sách nặng hay đồ vật tương tự lên (nếu bạn nằm) Quan trọng không giữ Cardiomicrophone tay cử động tay đưa nhiều tiếng ồn vào phần ghi 3/ Bấm Start để ghi tín hiệu ECG Cardiomicrophone Bạn cần thử đặt cardiomicrophone nhiều vị trí khác để có tín hiệu tốt 4/ Sau khoảng 15 giây bấm Stop b) Phân tích Để so sánh dễ dàng biểu đồ hai kênh Lab Tutor panel thiết kế để hiển thị biểu đồ chồng lên Bấm vào nút phía bên phải bảng điều khiển cho phép bạn chọn kênh “hoạt động” bảng điều khiển 1/ Chú ý mối liên hệ sóng R tiếng tim thứ Sử dụng Marker Waveform cursor, làm theo dẫn sau để đo thời gian sóng R lúc bắt đầu tiếng tim thứ 2/ Chọn kênh ECG kênh hoạt động 3/ Đặt Marker sóng R 4/ Chọn kênh PCG kênh hoạt động 5/ Dùng Waveform Cursor chọn lúc bắt đầu tiếng tim thứ Chèn thời gian vào bảng Chú ý mối liên hệ sóng T tiếng tim thứ hai Bây đo thời gian đỉnh sóng T lúc bắt đầu tiếng tim thứ hai cách lặp lại bước c) Câu hỏi: 1/ Việc ghi lại tiếng „bùm” “tắc” bạn khác với việc định thời gian xác tiếng tim tâm đồ Bạn giải thích khác biệt đó? ... gian vào bảng c) Câu hỏi: 1/ Giải thích co bóp tâm thất tiếng “bùm” xảy sau phức hợp QRS 2/ Giải thích giãn tâm thất tiếng “tắc” xảy sau sóng T  Bài tập Điện tâm đồ tâm đồ Bạn đo liên hệ điện tâm. .. có tập luyện có tần số tim 40-60 lần/phút Tại người khỏe mạnh lại có tần số tim chậm so với người có sức khỏe trung bình?  Bài tập Sự biến thiên điện tâm đồ (không thực hành)  Bài tập Điện tâm. .. chuyển tim tóm tắt biểu đồ Wiggers (Hình 6) Hình 5: Chu chuyển tim Hình 6: Biểu đồ Wiggers II THỰC HÀNH: Mục tiêu: a Hiểu ý nghĩa sóng điện tâm đồ bình thường b Đo quan sát thành phần điện tâm đồ