Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định thay đổi bất thường ECG, men tim trên bệnh nhân xuất huyết dưới nhện và các yếu tố liên quan. Nghiên cứu tiến hành trên 165 bệnh nhân xuất huyết khoang dưới nhện điều trị tại khoa nội thần kinh - bệnh viện Chợ Rẫy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NHỮNG BIẾN ĐỔI BẤT THƯỜNG CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ MEN TIM TRÊN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN Nguyễn Thị Hậu*, Trần Thị Cúc** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định thay đổi bất thường ECG, men tim bệnh nhân XHDN yếu tố liên quan Phương pháp: Khảo sát tiền cứu, cắt ngang mô tả 165 bệnh nhân xuất huyết khoang nhện điều trị khoa Nội Thần Kinh –bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Về biểu bất thường điện tim Có biểu bất thường điện tim là: 87% Rối loạn nhịp gặp nhiều nhịp nhanh xoang (21,2%), nhịp chậm xoang (14,5%), dạng khác gặp như: rung nhĩ rung thất, block nhĩ-thất, ngưng xoang, nhanh thất, ngoại tâm thu thất… Thay đổi đoạn ST chiếm 40,6%, ST chênh xuống 35,2% ST chênh lên 5,4% Tỉ lệ có sóng Q bất thường 12,7% Đoạn QTc trung bình: 44,33 ± 5,4 ms Tỉ lệ QTc kéo dài: 50% Sóng T thay đổi 52,7% Sóng U bất thường 27,9% Về biểu bất thường men tim Tỉ lệ tăng men CK-MB l 35,3% Tỉ lệ tăng men troponine I là: 30,6%, tăng với nồng độ > 1ng/l: 7,1% Với thay đổi điện tim nghiên cứu khơng tìm thấy yếu tố liên quan Nữ giới, phân độ theo WFNS, Hunt-Hess có liên quan với tăng men tim Khơng tìm thấy yếu tố liên quan khảo sát đa biến Kết luận: Những bất thường men tim điện tim thường xảy bệnh nhân xuất huyết khoang nhện không nên chẩn đoán nhầm bệnh thiếu máu nhồi máu tim Cần thiết phải theo dõi bệnh nhân đo điện tim liên tục ngày đầu nhằm phát rối loạn nhịp để kịp thời điều trị Từ khóa: xuất huyết khoang nhện, men tim, điện tâm đồ ABSTRACT ELECTROCARDIOGRAPHIC ABNORMALITIES AND CARDIAC ENZYMES ABNORMALITIES IN PATIENTS WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE Nguyen Thi Hau, Tran Thi Cuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 293 - 298 Objectives: Define propotion of electrocardiographic abnormalities,cardiac enzymes abnormalities in patients with subarachnoid hemorrhage(SHA) and define factors that are relative with these abnormalities Methods: Prospective,cross-sectional descriptive study on 165 subarachnoid hemorrhage patients admitted on Department of Neurology- Cho Ray Hospital Results: Electrocardiographic abnormalities: propotion of electrocardiographic abnormalities in subarachnoid hemorrhage patients is: 87% The most common arrhythmias in SAH are sinus tachycardia (21.2%), sinus bradycardia (14.5%) The less common arrhythmias in SAH are: atrial fibrillation, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia, atrial-ventricular blocks, premature supraventricular complexes, premature ventricular complexes… ST-segment changes in 40.6% case, including ST – segment depression: 35.2% and ST-segment elevation: 5.4% The propotion of abnormal Q wawes is: 12.7%.QTc mean: 44.33 ± 5.4 ms, and prolonged QTc * Khoa Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy, Tp HCM ** Khoa ICU - Bệnh viện Đa khoa Bình Dương Tác giả liên lạc BS Trần Thị Cúc, ĐT: 09083.706202, Email: bscuc.binhduong@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa I 293 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 interval (>440 ms) in 50% case T-wave changes in 52.7% case U waves abnormalities in 27.9% case About cardiac enzymes abnormalities: Propotion of raised levels of CK-MB is: 35.3% Propotion of raised levels of troponin I is:30.6%( with levels troponi I>1ng/l: 7.1%) There was not any factors are relative with electrocardiographic abnormalities in this study Female,severed class of WFNS,Hunt-Hess is associated with increased cardiac enzymes No relevant factors after examining multivariate Conclusions: Electrocardiographic, cardiac enzymes abnormalities often occurs in patients with subarachnoid hemorrhage should not diagnosed as myocardial infaction or myocardial ischemic Necessary to follow up on patients in a 24-hour Holter monitoring on the same day for detection of arrhythmias and for treatment in time Key words: subarachnoid hemorrhage, electrocardiography, cardiac enzymes điện tim bệnh nhân XHDN Do chúng ĐẶT VẤN ĐỀ tiến hành nghiên cứu nhằm xác định Đột quỵ vấn đề thách thức cho y học thay đổi bất thường ECG, men tim bệnh tuổi thọ dân số ngày tăng nguy nhân XHDN yếu tố liên quan đột quỵ tăng theo tuổi Tỷ lệ tử vong XHDN ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU cao, 50 - 60% tử vong vòng 30 ngày đầu(9) Xuất huyết nhện có nhiều biến Đối tượng chứng: biến chứng thần kinh biến chứng nội Bệnh nhân chẩn đoán xác định xuất khoa khác (rối loạn nước điện giải, rối loạn huyết khoang nhện (không chấn tim mạch, phù phổi thần kinh…) Các biến thương) điều trị khoa Nội Thần Kinh – bệnh chứng góp phần gia tăng tỷ lệ tử vong viện Chợ Rẫy từ 9/2009 đến tháng 4/2010 tàn phế bệnh nhân XHDN.Trong số bệnh nhân làm điện tâm đồ thời trường hợp ghi nhận thân tình trạng đột điểm nhập viện và/hoặc men tim (CK-MB, quỵ thun giảm rõ điện tim có troponin I) bất thường bệnh nhân tử vong Xuất huyết nhện thường gây bất thường điện tim (ECG) mà khơng giải thích tình trạng tim mạch trước đó(8) Những thay đổi hình dạng sóng và rối loạn nhịp thường khơng nhận biết bị bỏ quên bệnh nhân có nguy nhận điều trị khơng phù hợp.Bất thường ECG bật tần suất cao XHDN.Bởi thay đổi thường gặp ECG XHDN giống với thiếu máu nhồi máu tim, bệnh nhân có rối loạn nhịp trầm trọng, đe dọa sống người thầy thuốc phải biết trước nhận thay đổi này(5).Bệnh nhân XHDN có nguy cao bị rối loạn nhịp thất ác tính bao gồm: nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh rung thất đặc biệt có QT kéo dài Đã có vài nghiên cứu nước thay đổi điện tim bệnh nhân đột quỵ cấp Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đề cập đến thay đổi ECG 294 Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả,tiền cứu Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu không xác suất Xử lý số liệu Số liệu xử lý phẩn mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Về đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình : 56,62 ± 14,9 Giới tính: Nam: 46,1% Nữ: 53,9% Bảng Đặc điểm lâm sàng tiền bệnh nhân mẫu nghiên cứu Tiền Cao huyết áp Đái tháo đường Bệnh lý tim Có (78)47,3% (5)3% Khơng có (55)33,3% (85)51,5% Không rõ (32)19,4% (75)45,5% (37)22.4% (128)77,6% Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tiền Có mạch Rối loạn Lipid (5)3% máu Triệu chứng Có Đau đầu (145) 87,9% Nơn ói (110) 66,7% Khơng có Khơng rõ (44)26,7% (116)70,3% Khơng (8) 4,8% (55) 33,3% Không rõ (12)7,3% Đau ngực 100% Sốt (22)13,3% (143) 86,7% GSC1mm 54% 46% Về biểu bất thường men tim Tỉ lệ tăng men CK-MB 35,3% Tỉ lệ tăng men Troponin I 30,6% (trong tỉ lệ tăng men Troponin I > 1ng/l 7,1%, lại 23,5% tăng men ngưỡng 1ng/l) Trong tim mạch men tim Troponin I > 1ng/l xem có tổn thương thực thể tim Khảo sát mối tương quan thay đổi điện tim yếu tố lâm sàng cận lâm sàng Bảng Phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với bất thường điện tim men tim Mối tương quan với điện tim Tuổi Giới Biến số P 60 0,52 Nam Ref Nam Ref Nữ 0,348 Nữ 0,013 Thời điểm 3 ngày TC bệnh Khơng có tim mạch Khơng rõ TC tăng Huyết áp 296 Mối tương quan với men tim Tuổi Giới Ref Thời 3 ngày ECG Ref 0,334 Ref TC bệnh Không có Ref tim 0,614 mạch Khơng rõ 0,137 Khơng Ref Có 0,783 TC tăng huyết áp Khơng Ref Có 0,252 Mối tương quan với điện tim Hạ kali máu Biến số P Khơng rõ 0,775 Khơng Ref Có 0,123 Mối tương quan với men tim Không rõ 0,237 Hạ kali máu Khơng Ref Có 0,53 Độ Nhẹ-trung Ref Độ Nhẹ-trung Ref WFNS bình bình 0,283 WFNS 0,042 Nặng Nặng Độ Nhẹ- trung Hunt-Hess bình GSC Tăng men tim Ref Độ Nhẹ- trung Ref Huntbình Hess Nặng 0,064 > điểm Ref ≤ điểm 0,085 Không Ref Có 0,254 GSC Nặng 0,045 >8 điểm Ref ≤ điểm 0,031 Tăng men tim Khơng Ref Có 0,44 Khi đưa biến số: nữ giới, phân độ HuntHess, WNFS kết cục thay đổi men tim vào phân tích hồi quy đa biến khơng thấy yếu tố liên quan với tăng men tim có ý nghĩa thống kê BÀN LUẬN Về biểu bất thường điện tim Trong nghiên cứu tỉ lệ rối loạn nhịp 52,7% thể rối loạn nhịp đa dạng, rối loạn nhịp nguy hiểm ghi nhận trường hợp rung thất nhanh thất, xoắn đỉnh không ghi nhận, chủ yếu nhịp nhanh xoang (21,2%), nhịp chậm xoang (14,5%) Trường hợp bệnh XHDN có triệu chứng khởi phát ngất ngưng xoang (nằm khoa Tim Mạch) ví dụ thú vị cho biểu đa dạng rối loạn nhịp bệnh nhân xuất huyết khoang nhện Theo tác giả Rudehill(7) tỉ lệ rối loạn nhịp 24,8% nhịp chậm xoang 4,9%, nhịp nhanh xoang 2,2%, nhịp nối 1,7%, ngoại tâm thu nhĩ 3% Như trình bày phần trước nghiên cứu đo Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ECG lần thời điểm nhập viện rối loạn nhịp rối loạn xuất thống qua khơng ghi nhận làm giảm đáng kể tỉ lệ rối loạn nhịp Nghiên cứu tác giả Jennifer cs ghi nhận có 4% nhịp nhanh thất định, 4% nhịp nhanh thất lúc, xoắn đỉnh rung thất không ghi nhận Trong nghiên cứu tác giả yếu tố nguy gấy rối loạn nhịp thất là: lớn tuổi, tiền rối loạn nhịp, bất thường ECG thời điểm nhập viện Tác giả Di Pasquale(3) khảo sát 107 bệnh nhân xuất huyết não tỉ lệ ngoại tâm thu thất 46%, đặc biệt tác giả ghi nhận có trường hợp xoắn đỉnh chiếm 3,8% Trong số có 4/5 xuất huyết khoang nhện tử vong Tất trường hợp có nồng độ Kali/máu thấp QTc kéo dài Cũng theo tác giả này, khơng có liên hệ tần suất độ nặng rối loạn nhịp với tuổi, tình trạng lâm sàng, vị trí phình mạch, độ lan rộng XHDN, tình trạng tim mạch trước Trong nghiên cứu có 40,6% có thay đổi ST-T, đa số đọan ST-T chênh xuống 35,2%, có 5,4% đoạn ST chênh lên Biên độ chênh trung bình 1,86 ± 0,8mm Trường hợp có ST chênh lên chúng tơi loại trừ nhồi máu tim (Troponin I âm tính) Sự phân vùng thay đổi STT chủ yếu trước ngực chiếm 59,7%, vùng trước ngực ngoại biên chiếm 19,4%, có 4,5% thay đổi ST-T tất chuyển đạo Ngoài thay đổi ST-T theo phân bố nhánh mạch vàng chiếm tỉ lệ Như quan sát kỹ thay đổi ST-T xuất huyết khoang nhện khác biệt so với bệnh nhồi máu tim vùng phân bố chúng thường không tuân theo phân bố nhánh động mạch vành T bất thường chiếm 52,7% Biểu bất thường chủ yếu sóng T dẹt (50,6%), sóng T đảo (34,4%) Tương tự ST, sóng T đa số phân bố ngẫu nhiên khơng tuân theo phân bố nhánh động mạch vành Theo tác giả Rudehill(9) tỉ lệ sóng T bất thường 32% Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học Trong sóng T dẹt (37,8%), sóng T âm sâu >5mm (7,8%), sóng T âm T pha với pha âm >1mm 30%, sóng T cao (24,6%) Trong nghiên cứu tỉ lệ sóng Q bất thường gặp chiếm 12,7% Sóng Q bất thường chủ yếu phân bố vùng ngoại biên Theo tác giả Rudehill(7) tỉ lệ xuất sóng q Qs chiếm 13% Theo tác giả PJAM Brouwers(2) cộng tỉ lệ xuất sóng Q: 16% Tỉ lệ xuất sóng U là: 27,9 % Khơng có mối liên quan hạ Kali/máu xuất sóng U phân tích Theo tác giả Rudehill(7) tỉ lệ xuất sóng U 47% Tỉ lệ cao so với nghiên cứu khác việc định nghĩa biến sóng U bất thường Trong nghiên cứu chúng tơi sóng U xem bất thường có biên độ >2mm, ngược lại tác giả Rudehill chọn mốc biên độ sóng U >1mm Đoạn QTc trung bình là: 44,33 ± 5,4ms.Tỉ lệ QTc kéo dài 50,3%, tỉ lệ cao so với tác giả Rudehill với 24% có đoạn QTc kéo dài Về biểu bất thường men tim Cùng với việc khảo sát bất thường biểu ECG bệnh nhân xuất huyết khoang nhện, đồng thời khảo sát biến đổi men tim (CK-MB Troponin I) thời điểm nhập viện Tỉ lệ tăng men CK-MB 35,3% Tỉ lệ tăng men Troponin I 30,6% (trong tỉ lệ tăng men Troponin I > 1ng/l 7,1%, lại 23,5% tăng men ngưỡng 1ng/l) Trong tim mạch men tim Troponin I > 1ng/l xem có tổn thương thực thể tim Tác giả PJAM Brouwers(2) cộng tỉ lệ tăng men CK 46% tỉ lệ tăng men CK-MB 11% Theo tác giả Diamant Grob(4) tìm thấy mức CK-MB tăng 29% bệnh nhân nhập viện sau đột quỵ, nhóm chứng khơng có Tác giả Norris(6) cộng nghiên cứu thay đổi men CK-MB sau đột quỵ Sự gia tăng men tổn thương tim Mặc dù 44% đột quỵ có tăng men CK tăng CK-MB chiếm 11% trường hợp Trong nhóm chứng có 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 66% bệnh nhân có tăng men CK khơng có trường hợp gia tăng thành phần men tim đặc hiệu ngoại trừ trường hợp có bệnh tim rõ ràng Tác giả ghi nhận có liên quan rỏ rệt tăng CK-MB với thay đổi điện tim rối loạn nhịp tim sau đột quỵ Tác giả Andrew.M cs(1) khảo sát 253 bệnh nhân XHDN Tác giả tiến hành đo nồng độ Troponin qua ngày ghi nhận có 68% tăng men Troponin (trong tỉ lệ tăng tương ứng ngày 0,1,2,3 trở 24%, 36%, 11%, 29%) Sau nhồi máu tim, nồng độ CK-MB tăng đột ngột đạt đến đỉnh sau 24 Còn sau đột quỵ, CK-MB tăng chậm đạt đến đỉnh sau ngày Sự khác biệt kiểu tăng men chứng cộng thêm chống lại giả thuyết tổn thương tim kèm có chất thiếu máu cục Về mối liên quan yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với thay đổi men tim điện tim Khi phân tích mối liên quan yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với thay đổi điện tim men tim bệnh nhân xuất huyết khoang nhện khơng có yếu tố có liên quan tới thay đổi điện tim Các yếu tố như: giới, độ nặng theo phân loại Hunt-Hess WNFS có ảnh hưởng tới thay đổi men tim, cụ thể giới nữ, phân độ nặng lâm sàng tăng men tim nhiều Tuy nhiên đưa vào phân tích đa biến khơng có yếu tố liên quan đến thay đổi điện tim men tim có ý nghĩa thống kê 298 KẾT LUẬN Những bất thường men tim điện tim thường xảy bệnh nhân xuất huyết khoang nhện không nên chẩn đoán nhầm bệnh thiếu máu nhồi máu tim dẫn đến việc điều trị không phù hợp Một số rối loạn nhịp đe dọa tính mạng bệnh nhân rung thất, nhanh thất ghi nhận Vì cần thiết phải theo dõi bệnh nhân đo điện tim liên tục ngày đầu nhằm phát rối loạn nhịp để kịp thời điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Andreoli A., di Pasquale G., Pinelli G., Grazi P., Tognetti F., Testa C (1997) Subarachnoid hemorrhage: frequency and severity of cardiac arrhythmias: a survey of 70 cases studied in the acute phase Stroke;18:558-564 Brouwwers P.J., Wijdicks E.F., Hansan D., et al(2005) Serial electrocardiographic recording in aneurysmal subarachniod haemorrhage Stroke;20:1162-1167 Di Pasquale G., Pineli GAndereoli A.,Manini G., Grazi P., Tognetti F.(1999), Holter detection of cardiac arrhymias in intracranial subarachniod haemorrhage Am jcardiol; 59:596-600 Dimant J., Grod B.: Electrographic changes and myocardial damage in patient with acute cerobrovascular accidents Stroke 8: 448-455 Lê Thị Cẩm Dung (2005) Biểu tim mạch sang thương thần kinh cấp, Thần kinh học bệnh nội khoa tổng quát, nhà xuất y học,trang 73-91 Norris J.W., Froggatt G.M., Hachinski V.C (1998), Cardiac arrhythmias in acute stroke, Stroke, 392 Rudehill A., et al (1997) ECG abnormalities in patients with subarachniod haemorrhage and intracranial tumors J neurol neurosurg Psychiatry ;50:1375-1381 Sommargren C.E (2002) Electrocardiographic abnormalities in patients with subarachnoid haemorrhage American journal of critical care, January 2002, Volume 11,No.1 Vũ Anh Nhị, Nguyễn Thị Kim Liên (2007) “Xuất huyết khoang nhện” Trong Tai biến mạch máu não, Giáo trình mơn Thần Kinh Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr 122 – 136 Chuyên Đề Nội Khoa I ... biểu bất thường men tim Cùng với việc khảo sát bất thường biểu ECG bệnh nhân xuất huyết khoang nhện, đồng thời khảo sát biến đổi men tim (CK-MB Troponin I) thời điểm nhập viện Tỉ lệ tăng men CK-MB... số bệnh nhân làm điện tâm đồ thời trường hợp ghi nhận thân tình trạng đột điểm nhập viện và/ hoặc men tim (CK-MB, quỵ thuyên giảm rõ điện tim có troponin I) bất thường bệnh nhân tử vong Xuất huyết. .. có ý nghĩa thống kê 298 KẾT LUẬN Những bất thường men tim điện tim thường xảy bệnh nhân xuất huyết khoang nhện khơng nên chẩn đốn nhầm bệnh thiếu máu nhồi máu tim dẫn đến việc điều trị không phù