Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

NHIỄM TRÙNG HUYẾT & SỐC NHIỄM TRÙNG TS.BS Hồ Đặng Trung Nghóa ĐHYK Phạm Ngọc Thạch MỤC TIÊU  Đònh nghóa NTH sốc NT  SLB NTH sốc NT  Đặc điểm LS CLS  Nguyên tắc điều trò ĐỊNH NGHĨA  Trước 1992, NTH có nhiều đònh nghóa:  Cấy máu mọc  Có chứng nhiễm trùng với vi sinh vật  Có diện shock tụt huyết áp  Chẩn đoán NTH tùy thuộc vào khả BS lâm sàng  Vấn đề:  Đònh nghóa “mơ hồ”  Không có đònh nghóa thống nên:  Khó xác đònh tần suất bệnh  Khó so sánh kết nghiên cứu khác  Chẩn đoán giai đoạn sớm  can thiệp sớm hiệu ĐỊNH NGHĨA  1991 thống thuật ngữ hội thảo ACCP/SCCM:  Xác đònh thông số lâm sàng dễ áp dụng để xác đònh sớm bệnh nhân phù hợp cho thử nghiệm lâm sàng điều trò NTH  Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (toàn thể) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN Có biểu sau:  T0 > 380C < 360C  Mạïch > 90 lần/phút  Nhòp thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg  BC > 12000/µl < 4000/µl BC non > 10% NHIỄM TRÙNG HUYẾT ĐỊNH NGHĨA NTH 2001  Mục tiêu:  Xem lại điểm mạnh điểm hạn chế định nghĩa NTH tình trạng liên quan  Xác định giải pháp cải thiện định nghĩa NTH  Tìm phương pháp xác định độ xác, độ tin cậy và/hoặc ứng dụng lâm sàng chẩn đốn NTH ĐỊNH NGHĨA NTH 2001  Kết hội nghị:  SIRS có độ đặc hiệu thấp  Bổ sung danh sách triệu chứng đáp ứng viêm tồn thân nhiễm trùng (Lưu ý: khơng có dấu hiệu đặc hiệu cho NTH)  Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis septic shock Các hạn chế đònh nghóa SEPSIS (NHIỄM TRÙNG HUYẾT) Định nghĩa V1.0 (1991) NTH = SIRS + NHIỄM TRÙNG  Q nhạy độ đặc hiệu thấp     Nhiều bệnh cảnh giống NTH khơng nhiễm trùng Gần 90% bệnh nhân nhập ICU có SIRS; SIRS = Sốt + BC máu tăng = NHIỄM TRÙNG  NTH = NHIỄM TRÙNG! NTH khơng đáp ứng viêm với nhiễm trùng Tần suất NTH tăng tình trạng “nhiễu” báo cáo   “Thổi phồng”; NTH = Nhiễm trùng Chi trả bảo hiểm Định nghĩa V2.0 (2001)  Vẫn giữ khái niệm NTH SIRS V1.0  Bổ sung danh sách triệu chứng xét nghiệm   Khó nhớ Khơng có biểu đặc hiệu cho NTH LOẠI DỊCH BU (*) SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH  Chỉ đònh:  Bù đủ dòch mà HA thấp  HA tụt thấp đe dọa tính mạng bệnh nhân  Mục tiêu điều trò: trì HA trung bình ≥ 65 mmHg THỤ THỂ α- VÀ β-adrenergic CÁC LOẠI THUỐC VẬN MẠCH SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH  Cách dùng:  Truyền thuốc đường tónh mạch lớn/ tónh mạch trung ương  Thuốc chọn lựa ban đầu: Norepinephrine*  Nếu không đáp ứng, thêm Epinephrine  Cung lượng tim thấp, CVP cao: phối hợp thêm Dobutamin SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH (*)  Nếu HA < 90 mmHg: Dobutamin phải phối hợp với thuốc vận mạch khác  Không sử dụng Dopamin liều thấp với mục đích bảo vệ thận  Bn sử dụng thuốc vận mạch nên đặt catheter theo dõi HA động mạch trực tiếp HỒI SỨC HÔ HẤP (*)  Thở ôxy  Thở máy  ALI/ARDS: thở máy  PEEP  Vt= 6ml/kg cân nặng lý tưởng  Plateau pressure < 30 cmH2O  Chấp nhận tình trạng tăng PaCO2  Nâng cao đầu giường 30-450 (nếu CCĐ) CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TR KHÁC (*)  Hydrocortisone:  Choáng NT, người lớn, đáp ứng với bù dòch vận mạch; nghi ngờ có suy thượng thận  Không sử dụng test kích thích ACTH  200mg/ngày (truyền TM liên tục)  Giảm liều, ngưng thuốc hết sử dụng vận mạch CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TR KHÁC  Kiểm soát đường huyết:  Duy trì đường huyết (ĐH) ≤ 180 mg/dl (10 mmol/l)  Sử dụng insulin đường TM ĐH > 180 mg/dl  Theo dõi ĐH giai đoạn nặng giai đoạn ổn đònh (khi bn sử dụng insulin đường TM) CÁC ĐIỀU TRỊ HỖ TR KHÁC  NaHCO3 pH < 7.15  Truyền máu Hb < 7g/dl (đạt 7-9 g/dl)  Điều trò thay thận có suy thận cấp (*)  Dự phòng thuyên tắc TM sâu  Dự phòng XHTH DỰ PHÒNG  Giảm sử dụng thủ thuật xâm lấn  Hạn chế để giảm BC hạt nặng  Tích cực điều trò nhiễm trùng khu trú  Tránh sử dụng bừa bãi KS corticoid  … NGUỒN TƯ LIỆU INTERNET • Surviving Sepsis Campaign: www.survivingsepsis.org ... tắc ĐM phổi lớn…  Sốc phân bố: dãn mạch (sốc NT, sốc phản vệ, sốc TK…) SỐC NHIỄM TRÙNG  Sốc:  HA thấp:  HA tâm thu < 90 mmHg  HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với mức  HA trung bình < 70 mmHg... tử vong nhiễm trùng  NTH hội chứng, khác biệt với nhiễm trùng chỗ: đáp ứng (của ký chủ) nhiễm trùng bị kiểm sốt có diện tình trạng rối loạn chức quan  Rối loạn chức quan nhiễm trùng huyết kín... NTH sốc NT  Dòng thác đông máu  Đặc điểm huyết động học sốc nhiễm trùng SINH BỆNH HỌC (*) MẤT CÂN BẰNG ĐÔNG MÁU SINH BỆNH HỌC SỐC NT (*)  HUYẾT ÁP = CO × SVR  HA ↓ CO↓ SVR↓ hai  Sốc ↓ V, sốc