ĐỊNH NGHĨA MỚI VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG HUYẾT (Theo Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3, Sepsis-3) TS BS Lê Minh Khôi BM Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh I DẪN NHẬP Nhiễm trùng huyết (sepsis), hội chứng bao gồm bất thường sinh lý, bệnh lý sinh hóa, gây nên nhiễm trùng vấn đề y tế công cộng quan trọng NTH làm tiêu tốn 20 tỉ USD, chiếm 5,2% tổng chi phí nội viện Mỹ vào năm 2011 Tần suất chẩn đoán NTH ngày tăng cao Mặc dù tỉ lệ xác chưa thể xác định ước tính dè dặt cho NTH nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn giới Hơn nữa, BN sống sót sau NTH có bất thường dài hạn thể chất, tâm lý nhận thức tạo nên gánh nặng cho gia đình, ngành y tế xã hội Năm 1991, Hội nghị đồng thuận lần thứ đưa định nghĩa NTH, sốc NTH, hội chứng rối loạn chức đa quan Những định nghĩa tập trung vào tình trạng viêm lúc người ta cho NTH hậu Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống nhiễm trùng NTH có ảnh hưởng đến chức quan gọi NTH nặng (severe sepsis) NTH nặng đưa đến sốc NTH (septic shock) Sốc NTH định nghĩa “hạ huyết áp gây nên NTH tiếp diễn bù dịch đầy đủ” Năm 2001, Hội nghị đồng thuận lần nhận thấy hạn chế định nghĩa nên mở rộng tiêu chí chẩn đoán nhiên không đưa định nghĩa thay chưa đủ chứng Như vậy, định nghĩa NTH, sốc NTH rối loạn chức quan không thay đổi đáng kể sau 20 năm Tuy nhiên khoảng thời gian có nhiều tiến hiểu biết sinh lý bệnh (thay đổi chức quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, miễn dịch học tuần hoàn), xử trí dịch tễ học NTH nên cần phải đánh giá lại định nghĩa trước Từ tháng Giêng năm 2014 đến tháng Giêng 2015, 19 chuyên gia c European Society of Intensive Care Medicine Society of Critical Care Medicine nhi ều lần nhóm họp đưa định nghĩa NTH dựa nguyên tắc đồng thuận Bài lược dịch có nguồn chủ yếu từ: Singer M, Deutschman CS et al The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis -3) JAMA 2016;315:801-810 II TÓM TẮT NỘI DUNG CHÍNH Nhiễm trùng huyết cần định nghĩa lại rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng không điều phối thể nhiễm trùng Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng rối loạn chức quan xác định gia tăng điểm thang điểm SOFA liên quan đến NTH (Sequential [Sepsisrelated] Organ Failure Assessment) Sự gia tăng điểm SOFA đẩy tỉ lệ tử vong nội viện lên 10% Sốc NTH định nghĩa phân nhóm NTH có diện bất thường đặc biệt nặng nề tuần hoàn, chuyển hóa tế bào Những bất thường làm tăng cao nguy tử vong so với NTH đơn Trên lâm sàng chẩn đoán BN sốc NTH cần phải sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg nồng độ lactate huyết > mmol/l (>18mg/dl) bệnh nhân không bị thiếu dịch Sốc NTH có tỉ lệ tử vong nội viện lên đến 40% Trong trường hợp ngoại viện, phòng cấp cứu, trại bệnh bệnh viện đa khoa bệnh nhân người lớn có nghi ngờ nhiễm trùng nhanh chóng xác định có dự hậu xấu điển hình NTH có biểu hai số tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥ 22 lần/phút, thay đổi trạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg Các tiêu chí tạo nên thang điểm SOFA nhanh giường bệnh gọi quick SOFA (qSOFA) III NHỮNG KHUYẾN CÁO 3.1 Định nghĩa Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết định nghĩa rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng không điều phối thể nhiễm trùng Định nghĩa nhấn mạnh đến tầm quan trọng (i)một đáp ứng cân vật chủ nhiễm trùng, (ii)nguy tử vong cao cách rõ rệt so với nhiễm trùng thông thường khác (iii)tính c ấp thiết việc nhận biết sớm NTH Như đề cập phần sau, cần rối loạn chức quan mức độ nhẹ bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng tỉ lệ tử vong nội viện vượt 10% Chính mà hội chứng cần phải nhận biết nhanh chóng phản ứng thích hợp Các tiêu chí Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) không đặc hiệu sốt, tăng bạch cầu trung tính tiếp tục công cụ giúp chẩn đoán nhiễm trùng Những dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán cho biểu nhiễm trùng đặc hiệu (ví dụ ban da, đông đ ặc phổi, tiểu khó, viêm phúc mạc) Những biểu đặc hiệu giúp hướng ý thầy thuốc đến tiêu điểm giải phẫu nhiễm trùng giúp định hướng tác nhân gây nhiễm trùng Tuy nhiên SIRS đơn giản phản ánh đáp ứng thích hợp thể thường chế thích nghi NTH liên quan đến rối loạn chức quan chứng tỏ trình sinh bệnh học phức tạp nhiều so với nhiễm trùng cộng với đáp ứng viêm đơn Việc nhấn mạnh đến rối loạn chức quan đe dọa tính mạng khuyến cáo phù hợp với thực tế khiếm khuyết mức độ tế bào đóng vai trò chủ đạo bất thường sinh lý sinh hóa bên hệ thống quan đ ặc hiệu Theo hướng thuật ngữ nhiễm trùng huyết nặng (severe sepsis) trở nên dư thừa Bản thân NTH tự cảnh báo c ần phải có thái độ theo dõi can thiệp mạnh mẽ bao gồm việc chuyển bệnh nhân vào đơn vị hồi sức chăm sóc tích cực 3.2 Các tiêu chí lâm sàng để xác định bệnh nhân NTH Ủy ban nhận thấy tiêu chí lâm sàng phản ánh khái niệm “đáp ứng không điều phối thể” Tuy nhiên, nhận biết từ Hội nghị đồng thuận từ năm 2001, có nhiều dấu hiệu lâm sàng kết xét nghiệm phản ánh trình viêm rối loạn chức quan Chính vậy, ủy ban khảo sát đánh giá tiêu chí lâm sàng tốt sử dụng để xác định BN bị nhiễm trùng có khả cao bị NTH Và thang điểm SOFA khuyến cáo sử dụng Nếu điểm SOFA tăng điểm so với điểm coi BN có rối loạn chức quan Điểm SOFA thường điểm BN rối loạn chức quan (cấp mạn) biết trước khởi điểm nhiễm trùng BN có điểm SOFA ≥ có nguy t vong khoảng 10% quần thể BN nằm viện có nhiễm trùng Nguy cao so với tỉ lệ tử vong 8,1% BN nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (STEMI) Trong đó, STEMI công nhận rộng rãi cộng đồng y giới tình trạng đe dọa tính mạng Tùy theo nguy bệnh nhân mà điểm SOFA ≥ làm tăng nguy tử vong lên từ đến 25 lần so với BN có điểm SOFA < Điểm SOFA công cụ sử dụng xử trí NTH mà phương tiện lâm sàng giúp phát bệnh nhân NTH Các cấu phần thang điểm SOFA (như nồng độ creatinine hay bilirubin) đòi hỏi thời gian xét nghiệm cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng thông tin rối loạn chức quan cách nhanh chóng Các thành tố khác điểm tim mạch, bị ảnh hưởng can thiệp điều trị Tuy vậy, điểm SOFA trở nên quen thuộc cộng đồng hồi sức tích cực có mối tương quan biết rõ với tỉ lệ tử vong Có số dấu sinh học khác giúp phát rối loạn chức gan, thận rối loạn đông máu nhanh chóng cần phải nghiên cứu sâu rộng trước tích hợp vào công cụ lâm sàng 3.3 Tầm soát bệnh nhân có khả NTH Một mô hình hồi quy đa biến cho thấy số biến số lâm sàng -Điểm Hôn mê Glassgow ≤ 13, huyết áp tâm thu ≤ 100mmHg t ần số thở ≥ 22 lần/phút- có giá trị chẩn đoán (diện tích đường cong ROC- AUROC = 0,81, KTC 95%: 0,80-0,82) ngang với điểm SOFA quần thể BN đơn vị hồi sức tích cực Mô hình gọi quick SOFA (qSOFA) cung c ấp cho thầy thuốc lâm sàng tiêu chí lâm sàng đơn giản để phát BN đơn vị hồi sức tích cực có nguy có dự hậu xấu Với BN nằm đơn vị hồi sức tích cực điểm SOFA có giá trị tiên đoán (AUROC = 0,74, KTC 95%: 0,73-0,76) cao so với mô hình qSOFA (AUROC = 0,66, KTC 95%: 0,64-0,68) tác động can thiệp điều trị (ví dụ thuốc vận mạch, thuốc an thần, thông khí nhân tạo) Sử dụng thêm điểm lactate huyết không làm thay đổi đáng kể giá trị tiên đoán giúp phát BN có nguy trung bình Cho dù qSOFA không mạnh SOFA bệnh nhân nằm hồi sức lại không đòi hỏi thời gian chờ xét nghiệm thực nhanh chóng l ặp lại nhiều lần Ủy ban gợi ý tiêu chí qSOFA sử dụng để thúc đẩy thầy thuốc lâm sàng thực khảo sát sâu rối loạn chức quan, để khởi đầu tăng cường điều trị cách thích hợp, để chuyển BN vào đơn vị hồi sức (nếu chưa chuyển) tăng cường theo dõi Ngoài ra, qSOFA dương tính nên xem chứng để thầy thuốc lâm sàng tiến hành khảo sát tình trạng nhiễm trùng BN trước chưa phát nhiễm trùng 3.4 Định nghĩa sốc nhiễm trùng huyết Sốc NTH xem phân nhóm NTH bất thường tuần hoàn chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cách đáng kể tỉ lệ tử vong Định nghĩa sốc NTH vào năm 2001 “một tình trạng suy tuần hoàn cấp tính” Trong khuyến cáo tại, định nghĩa sốc NTH có mở rộng nhằm phân biệt sốc NTH với rối loạn chức tuần hoàn đơn để nhấn mạnh vai trò quan trọng bất thường chuyển hóa tế bào 3.5 Các tiêu chí lâm sàng để xác định sốc nhiễm trùng huyết Đa số thành viên Ủy ban thống hạ huyết áp (hypotension) huyết áp động mạch trung bình < 65mmHg Huyết áp tâm thu sử dụng qSOFA Phần lớn thành viên c Ủy ban đồng ý tăng nồng độ lactate huyết phản ánh rối loạn chức tế bào biết có nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến nồng độ lactate huyết cung cấp ôxy cho tổ chức không đủ, suy giảm hô hấp tế bào theo đường khí, gia tăng phân hủy glucose giảm khả thải gan Tuy nhiên dù tăng lactate huyết phản ánh mức độ nặng bệnh Tăng lactate kèm với tăng tỉ lệ tử vong Tiêu chí “hồi sức bù dịch thỏa đáng” (adequate fluid resuscitation) “cần phải sử dụng liệu pháp vận mạch” (need for vasopressor therapy) xác định cách rõ ràng đánh giá phụ thuộc vào thầy thuốc dựa phương tiện theo dõi huyết động khác đích hồi sức khác Đo nồng độ lactate huyết thường sử dụng nơi thực hiện, nước phát triển Nhưng dù tiêu chí lâm sàng để chẩn đoán sốc NTH phát triển dựa hạ huyết áp (HA động mạch trung bình < 65 mmHg) kèm với tăng nồng độ lactate huyết > mmol/l (18mg/dl) đơn độc hai biến số kết hợp phản ánh hai cấu phần sốc NTH (i)rối loạn chức tế bào (ii)suy giảm chức tim mạch Sự kết hợp hai yếu tố kèm với tỉ lệ tử vong tăng cao IV KẾT LUẬN Các định nghĩa tiêu chí lâm sàng cập nhật làm sáng tỏ tiêu chí sử dụng lâu dài tạo điều kiện thuận lợi cho nhận biết sớm xử trí kịp thời bệnh nhân NTH có nguy bị NTH Tuy nhiên việc xây dựng định nghĩa tiêu chí trình cần tiếp tục hoàn thiện tương lai V PHỤ LỤC Box Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Có hai số tiêu chuẩn sau: Thân nhiệt > 38 oC < 36 oC Tần số tim > 90 lần/phút Tần số thở > 20 lần/phút P aCO2 < 32 mmHg (4,3 kPa) Số lượng bạch cầu > 12 000/mm3 < 000/mm3 BC non > 10% Box Các khái niệm nhiễm trùng huyết NTH nguyên nhân gây tử vong nhiễm trùng, đ ặc biệt tình trạng không nhận biết sớm điều trị kịp thời Khi phát NTH cần có can thiệp khẩn cấp NTH hội chứng gây nên yếu tố tác nhân gây bệnh yếu tố vật chủ (ví dụ giới tính, chủng tộc yếu tố di truyền, tuổi, bệnh kèm môi trường) có đặc trưng bệnh tiến triển theo thời gian Điểm phân biệt NTH nhiễm trùng đáp ứng vật chủ bị sai lệch điều phối diện rối loạn chức quan Rối loạn chức quan gây nên NTH ẩn tang cần phải tích cực phát chúng BN có nhiễm trùng Ngược lại, bệnh nhân xuất rối loạn chức quan c ần phải khảo sát nguyên nhân nhiễm trùng Như vậy, rối loạn chức quan không giải thích nguyên nhân nhiễm trùng Kiểu biểu lâm sàng sinh học NTH thay đổi BN có sẵn bệnh lý trước đó, bệnh kéo dài, thuốc can thiệp điều trị Các nhiễm trùng đặc hiệu gây nên rối loạn chức quan khu trú mà không gây nên đáp ứng toàn thể điều phối vật chủ Box Các thuật ngữ định nghĩa NTH định nghĩa rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng không điều phối thể nhiễm trùng Rối loạn chức quan xác định thay đổi cấp tính tổng điểm SOFA ≥ điểm hậu nhiễm trùng o Điểm SOFA thường tính điểm BN rối loạn chức sẵn có trước o Một điểm SOFA ≥ phản ánh nguy tử vong tổng thể tăng cao lên khoảng 10% quần thể BN nội viện có nghi ngờ nhiễm trùng Ngay BN có rối loạn chức quan mức độ nhẹ diễn tiến xấu Điều nhấn mạnh tính nguy hiểm rối loạn chức quan tầm quan trọng việc phát sớm can thiệp kịp thời BN chưa can thiệp Nói theo ngôn ngữ thông thường NTH tình trạng đe dọa tính mạng xuất đáp ứng thể nhiễm trùng làm tổn thương mô quan c vật chủ Có thể nhanh chóng tiên đoán dự hậu xấu nằm ICU dài ngày tử vong nội viện BN có nhiễm trùng thông qua công c ụ quick SOFA Sốc NTH xem phân nhóm NTH bất thường tuần hoàn chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cách đáng kể tỉ lệ tử vong BN sốc NTH chẩn đoán dựa vào tiêu chí chẩn đoán NTH kèm với hạ huyết áp tồn cần phải sử dụng thuốc vận mạch để giữ HAĐM trung bình ≥ 65mmHg có lactate huyết > 2mmol/l (18mg/dl) cho dù hồi sức bù dịch thoả đáng Với tiêu chí chấn đoán tỉ lệ tử vong nội viện > 40% Box Thang điểm SOFA nhanh (qSOFA) Tần số thở ≥ 22 lần/phút Thay đổi trạng thái tinh thần HUyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg Thang điểm SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) Điểm SOFA ≥ 400 < 400 < 300 < 200 có hỗ trợ hô hấp < 100 có hỗ trợ hô hấp ≥ 150 < 150 < 100 > 50 < 20 < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0 MAP ≥ 70 MAP < 70 Dopamine ≤ dobutamine (liều bất kỳ) Dopamine 5,1-15 Dopamine > 15 Ep inephrine ≤ 0,1 Ep inephrine > 0,1 Noradrenaline 0,1 Noradrenaline 0,1 Hô hấp PaO2 /FiO2 Đông máu Tiểu cầu (103 / mm3 ) Gan Bilirub in (mg/dl) Ti m mạch Hạ huyết áp (mmHg) Liều catecholamine mcg/kg/ph < Thần kinh TW Điểm hôn Glasgow mê 15 13-14 10-12 6-9 5,0 < 500 < 200 Thận Creat inine (mg/dl) nước tiểu (ml/ngày) > Lưu đồ tiêu chí chẩn đoán NTH Sốc NTH THÔNG BÁO Sáng 25 tháng năm 2016, Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh tổ chức CME cập nhật Định nghĩa Nhiễm trùng huyết Sốc nhiễm trùng huyết Báo cáo viên GS Jean-Louis Vincent, 19 thành viên Ủy ban hỗn hợp Sepsis-3 10 ... trùng huyết Sốc nhiễm trùng huyết Báo cáo viên GS Jean-Louis Vincent, 19 thành viên Ủy ban hỗn hợp Sepsis-3 10