nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 1 −2009 NHIM TRÙNG HUYT - CHOÁNG NHIM TRÙNG  I. I CNG − Nhim trùng huyt và choáng nhim trùng là tình trng nng. − Phn ng ca c th i vi s xâm nhp ca vi khun rt a dng. Nhng nh ngha thng dùng  Du khun huyt (Bacteremia): s hin din ca vi khun trong máu.  Hi chng phn ng viêm toàn thân (HCPUVTT): Biu hin ít nht 2 trong 4 tiêu chun: − Nhit  > 38°C hoc < 36°C. − Nhp th > 20 l!n/phút. − Nhp tim > 90 l!n/phút − S l"ng bch c!u > 12,000/µl hoc < 4,000/µl (mm 3 ).  Nhim trùng huyt (Septicemia): là tình trng bnh lý toàn thân (HCPUVTT) vi biu hin nhim trùng, nhim c gây ra b i s xâm nhp ca VK vào trong dòng máu hoc c t ca VK qua #ng máu. Bin chng th#ng gp và nguy him là choáng nhim trùng.  Choáng nhim trùng (SNT): tình trng nhim trùng huyt kèm vi t$t huyt áp (hoc tình trng gim ti máu các c quan: thiu niu, toan chuyn hóa, ri lon tri giác ), ri lon chc n%ng các c quan.  Sc kháng tr (Refractory septic shock): SNT kéo dài hn 1gi# (ã iu tr tích cc) hoc không áp ng vi dch truyn và thuc vn mch.  Hi chng ri lon chc n%ng a c quan (Multiple-organ dysfunction syndrome -MODS): ri lon chc n%ng nhiu hn mt c quan, òi h&i phi can thip tích cc  'n nh ni môi.  NTH & SNT do nhiu loi VK gây nên. NTH & SNT không nht thit phicó s xâm nhp ca VK vào trong máu. S lan t&a c t ti ch' hoc toàn thân ca VK c(ng có kh n%ng gây ra tình trng trên. II. CHN OÁN Khai thác bnh s − −− − ánh giá yu t nguy c  Yu t dch t  Triu chng kh i phát: Giúp xác nh ' nhim trùng và nh hng tác nhân gây bnh.  ánh giá yu t nguy c: − S sinh, thiu tháng. − Tin c%n chích ng)a. − Suy dinh d*ng. − Già, Suy kit nng hoc mp phì. − Hu phu. − Nhim trùng BV hay cng +ng. − Suy gim min dch, ang dùng kháng viêm Corticoide, nghin r"u − Bnh mãn tính: tiu #ng, bnh lý v tim mch, ri lon chc n%ng gan, thn Lâm sàng  Biu hin LS rt a dng, khác nhau trên t)ng m,i BN. Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 2 −2009  Biu hinca HCPUVTT c(ng rt thay 'i: − Thân nhit: có th t%ng hoc gim thân nhit. H thân nhit hoc không st th#ng gp tr- s sinh, ng#i già, tiu #ng, c ch MD, t%ng Ure huyt, nghin r"u − T%ng thông khí: th#ng là du hiu sm. − RL tri giác: th#ng biu hin sm, n'i bt tr- em, ng#i già hoc BN có bnh lý TK s.n có. − T$t HA: HA tâm thu < 90mmHg hoc h hn 40mmHg so vi huyt áp c bn ca BN mà không có nguyên nhân nào khác gây t$t HA.  Du hiu sinh t+n: M, HA, T, NT, tri giác, nc tiu.  Tình trng da niêm.  / nhim trùng. Cn LS  Huyt + (Bch c!u có th dohle−ht c hoc nang tng bào), phân tích nc tiu.  Chc n%ng gan, thn, Ion +, d tr0 kim hoc khí máu M, #ng huyt.  ECG, Xquang tim ph'i, SA b$ng, SA tim (tìm ' nhim trùng, áp xe sâu). Cy máu, m, mu bnh phm nghi ng# là ' nhim trùng (m, phân, pht h1ng ) trc khi dùng KS. Nu ã dùng KS trc ó → ngng KS ít nht 24 gi# trc khi cy. Chn oán Chn oán có th: − NTH: có 2 trong 4 tiêu chun ca HCPUVTT. − SNT: NTH + t$t HA mà không có nguyên nhân nào khác. Chn oán xác nh: có các du hiu LS & CLS nêu trên + cy máu (+). III. IU TR 1. Nguyên tc iu tr  iu tr ' nhim trùng, loi b& ' nhim trùng.  iu tr sc.  iu ch2nh th%ng b3ng kim toan, nc − in gii, bo m tu!n hoàn − hô hp.  iu tr bin chng.  iu tr h' tr", nâng *. 2. iu tr nhim trùng (xin xem thêm hng dn iu  !ng sinh).  Kháng sinh: Liu l"ng KS th#ng dùng KS "c dùng càng sm càng tt ngay sau khi cy máu (nc tiu hoc các dch mô nghi ng# nhim khum). Nên dùng KS #ng TM nu cho phép. S la ch1n kháng sinh ban !u th#ng da vào: − Tác nhân gây bnh có kh n%ng v trí nhim trùng nguyên phát (nu có). − Kt qu soi ti, nhum Gr mu bnh phm. − Tu'i, các yu t nguy c và bnh lý s4n có. 3. Có " nhim trùng #c nghi ng Ô nhim trùng nguyên phát VK gây bnh Kháng sinh ban !u Nhim trùng tiu Vi khun Gr (−). Cefotaxim/ceftriaxon + Genta/Amikacine Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 3 −2009 ôi khi: Pseudomonas. S.aureus. Hoc Pefloxacine/Ciprofloxacine. Peflox/Ceftazidime + Genta/Amikacine. Oxacilline hoc Vacomycin + Genta/Amikacine. Nhim trùng tiêu hóa Vi khun Gr (−). Vi khun k khí. Cefotaxim/ceftriaxon + Genta/Amikacine ± Metronidazol. Nhim trùng da, áp xe hoc viêm ph'i. Vi khun Gr (+). t$ c!u. Cephalo I/β lactamase ± genta/Amikacine. Levofloxacin. Oxacilline hoc Vacomycin + Genta/Amikacine. 4. Không tìm th$y " nhim trùng Cefotaxime/Ceftriaxone/Pefloxacine/Ciprofloxacine + Genta/Amikacine ± Metronidazol (Nu nghi ng# nhim trùng k khí). Khi có kt qu phân lp vi khun và kháng sinh +: C$y máu (+): tip t$c iu tr vi KS ang dùng hoc thay 'i KS ph$ thuc vào áp ng LS và Kt qu KS +, trong ó ánh giá áp ng LS là quan tr1ng nht. • áp ng LS tt: tip t$c dùng KS ang dùng (th#i gian: 10 → 14 ngày). • LS không ci thin: dùng kháng sinh theo KS +. C$y máu (-): • áp ng LS tt: tip t$c dùng KS ang dùng (th#i gian: 10 → 14 ngày). • LS không ci thin: dùng kháng sinh tùy theo ' nhim trùng "c nghi ng#. Nu: − Nhim trùng Gr (−): Quinolone: Levofloxacin/Pefloxacine/Ciprofloxacine. − Pseudomonas: Ceftazidime. − Nu nghi t$ c!u: Oxacilline hoc Vancomycine. − K khí: Metronidazol/Pefloxacine/Ampicilline − Sulbactam. Phu thut: dn lu ' m hoc phu thut loi b& ' nhim trùng. 5. iu tr sc m$c tiêu là m bo ti máu & cung cp oxy n các c quan. − Th O2 qua canulla: 5 − 7Lít/phút, h' tr" hô hp tích cc khi c!n thit. − t BN n3m ph4ng, kê cao chân. − t CVP (phi t CVP khi không có chng ch2 nh)  ánh giá th tích dch lu thông trong lòng mch (bình th#ng: CVP: 6 → 15cm H 2 O). − Các loidch truyn th#ng dùng: NS, LR. − Phi bo m  dch trong lòng mch trc khi dùng vn mch (da vào CVP). − t sond tiu → theo dõi l"ng nc tiu m,i gi# (là thông s tt nht  theo ánh giá tình trng sc − duy trì l"ng nc tiu: 0.5 → 1mL/Kg/gi#). Rút sond tiu khi tình trng sc 'n nh. − S0 d$ng thuc vn mch khi iu tr sc b3ng dch truyn tht bi và CVP ≥ 5cmH 2 O. − Trong tr#ng h"p có xut huyt hoc thiu máu phi bo m Hct ≥ 30% (ng#i ln tu'i), 20 → 25% (ng#i tr-) − Theo dõi M, HA, NT, TG m,i 15 − 30 phút trong giai on sc. Duy trì huyt áp trung bình > 60mmHg (hoc HA tâm thu > 90mmHg) Hoc duy trì l"ng nc tiu 0.5 → 1mL/kg/gi#. Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 4 −2009  − B+i hoàn dch: tt c BN sc NT u phi "c b+i hoàn dch, kh i !u nên truyn 1 − 2 Lít/1 − 2 gi# (ng#i ln), tr- em: 20ml/Kg/gi#, nu M = 0, HA = 0 thì truyn nhanh hoc bm TM 15 − 20ml/Kg trong 15 phút, sau ó truyn 20mL/Kg/gi#, nu 'n nh → truyn 10mL/Kg/gi# và gim d!n tc  truyn. Da vào thông s LS: M, HA, , l"ng nc tiu  quyt nh tc  và th tích dch c!n truyn.  6. S d%ng vn m&ch: Cách tính liu truyn vn mch − óng vai trò quan tr1ng trong vic theo dõi và iu tr sc. − Dopamine: liu 2.5µg/Kg/phút → 20µg /Kg/phút (trong sc NT nên dùng liu 5ug/Kg/phút ngay t) !u). − Noradrenaline: liu 0.1µg/Kg/phút → 0.3µg/Kg/phút (hoc 2 → 20µg/phút). Nu sau khi b+i hoàn dch (CVP >5cmH 2 O) mà vn không nâng "c HA (HA tâm thu 70 − 90mmHg → dùng dopamine liu b5t !u t) 5µg/Kg/phút t%ng d!n m,i 30 phút cho n khi có hiu qu (HA, nc tiu…). Khi dùng dopamine liu cao (>20µg/Kg/phút) mà vn không nâng "c HA → kt h"p vi Noradrenaline (b5t !u 0.1µg/Kg/phút t%ng liu d!n n khi có áp ng). Khi kt h"p Noradrenaline vi Dopamine nên duy trì Dopamine liu 2.5µg/Kg/phút → 5µg/Kg/phút). Nu HA tâm thu < 70mmHg nên dùng Noradrenalin (hoc Noradrenalin kt h"p vi Dopamin) ngay t) !u. 7. iu tr bin ch'ng Toan hóa máu: Khi pH < 7.2 hoc Bicarbonat (d tr0 kim) < 16mEq/L → Natribicarbonate 8,4% liu 1ml/Kg (TMC) (chú ý phi bo m "c thông khí). Phù ph"i quá t(i, H)i ch'ng suy hô h$p c$p: h' tr* hô hp (phác + iu tr suy hô hp & ARDS) H)i ch'ng suy ch'c n*ng a c quan: là bin chng nng → iu ch2nh tích cc chc n%ng các c quan b t'n thng.  iu tr SNT tích cc là bin pháp ng%n ng)a xy ra các bin chng ca SNT. 8. iu tr các yu t nguy c & bnh lý s+n có 9. iu tr h" tr# và nâng , − Bo m cân b3ng l"ng nc xut − nhp, in gii. − Dinh d*ng,cung cp n%ng l"ng qua #ng TM hoc #ng ming. − Chú ý vn  ch%m sóc − v sinh BN. Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C BS. Nguyn ình Tun Trang 5 −2009 Liu l"ng mt s KS th#ng dùng trong BV Liu L#ng Thuc & ng th(i tr- iu ch.nh liu l#ng thuc theo ) thanh l/c Creatinin (ml/phút)* Tên thuc Ngi Ln Tr0 Em >50 10-50 <10ml Amikacine (TMC) 15mg/kg/ngày chia 2 l!n 15mg/kg/ngày /2 l!n R 12 12 –18 >24 Gentamycin (TMC) 3–5mg/kg/ngày chia 2 l!n 3–5mg/kg/ngày/2 l!n R 8 – 12 12 >24 Ampicillin (TMC) 1–2g x 4–6 l!n/ngày 100–300mg/kg/ngày/4 l!n R, H 6 6 –12 12 – 16 Amoxicillin/Clavulinic 1g x 3 l!n/ngày 150mg/kg/ngày/3–4 l!n R, H 6 – 8 12 24 Oxacillin (TMC) 1–2g x 4–6 l!n/ngày 100–200mg/kg/ngày/4 l!n R, H − − − Cefotaxime (TMC) 1–2g x 2–6 l!n/ngày 100–200mg/kg/ngày/3− 4 l!n R, H 6 –8 8 – 12 24 Ceftriaxone (TMC) 1–2g x 1–2 l!n/ngày 75–100mg/kg/ngày/1−2 l!n R, H − − 24 Ceftazidime (TMC) 1–2g x 2–3 l!n/ngày 100−150mg/kg/ngày/2– 3 l!n R 8 – 12 24 – 48 48 – 72 Ciprofloxacine (TTM) 200–400mg x 2 l!n/ngày 20mg/kg/67y/2 l!n R − 12 – 24 24 Pefloxacine (TTM) 200–400mg x 2 l!n/ngày 20mg/kg/67y/2 l!n H Metronidazol (TTM) 250–500mg x 2–3 l!n/ngày 30mg/kg/ngày/3 l!n R, H − − 50% Timentin (TTM) 3.2g x 3 l!n/ngày R, H 4 − 6 6 − 8 12 Levofloxacin (TTM) 0,5g X 1− 2 l!n/67y R 8 − 12 24 48 Ampicillin/Sulbactam 1.5g x 3 l!n 67y 150mg/kg/67y R, H 6 − 8 12 24 Piperacillin/Sulbactam 4.5g x 3 l!n/67y R, H 6 8 12 Tienam (TTM) 1g x 3 l!n 67y 100mg/kg/67y/4 l!n R 50% 25% Vancomycin (TTM) 1g x 2 l!n/67y 30 − 40mg/kg/67y/3−4 l!n R 6 − 12 24 − 48 48 − 96 (*): Khong cách th#i gian tính theo gi# hoc tính theo % . Tun Trang 1 −2009 NHIM TRÙNG HUYT - CHOÁNG NHIM TRÙNG  I. I CNG − Nhim trùng huyt và choáng nhim trùng là tình trng nng. −. hoc c t ca VK qua #ng máu. Bin chng th#ng gp và nguy him là choáng nhim trùng.  Choáng nhim trùng (SNT): tình trng nhim trùng huyt kèm vi t$t huyt áp (hoc tình trng gim. 4,000/µl (mm 3 ).  Nhim trùng huyt (Septicemia): là tình trng bnh lý toàn thân (HCPUVTT) vi biu hin nhim trùng, nhim c gây ra b i s xâm nhp ca VK vào trong dòng máu hoc c