lựa chọn kháng sinh đường tiêm trong nhiễm trùng nặng ở trẻ sơ sinh

Lựa chọn kháng sinh đường tiêm trong nhiễm trùng nặng ở trẻ sơ sinh Chọn kháng sinh đơn giản, rẻ tiền và việc phối hợp kháng sinh có hiệu quả để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh tại cộng đồng đang còn nhiều thách thức đặt ra. Do thiếu dữ liệu về nguyên nhân gây bệnh, khả năng vi khuẩn gây bệnh, tính hiệu quả, dược động học và tính an toàn của thuốc ở trẻ sơ sinh. Các kháng sinh an toàn, tốt có thể đắt tiền hoặc không thực tế ở các nước đang phát triển và có thể sự gia tăng đề kháng của kháng sinh sau này,và một vấn đề phát sinh trong điều kiện y tế của nhiều nước đang phát triển. LỰA CHỌN KHÁNG SINH Các kháng sinh có thể sử dụng trong chiến lược dựa trên cộng đồng ở các nước đang phát triển được thảo luận chi tiết dưới đây: Ampicillin và Penicillin G Ampicillin đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị cho trẻ sơ sinh như là một kháng sinh được sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm đối với nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm và viêm màng não. Phối hợp thuốc với gentamicin để hiệp lực hoạt tính chống liên cầu nhóm B (GBS), enterococci, Listeria monocytogenes và một số Enterobacteriaccae (như Enterobacter spp, Proteus spp, E.choli). Ampicillin và gentamicin đang là các kháng sinh tuyến đầu, chăm sóc chuẩn để điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh ở các nước đang phát triển cũng như các nước phát triển. Mặc dù Ampicillin vẫn là kháng sinh lựa chọn ở tuyến đầu phù hợp với khả năng y tế, việc sử dụng ở tuyến dựa trên cộng đồng là không khả thi do cần dùng liều hơn 1 lần/ngày. Hơn nữa, sự đề kháng tăng lên đối với các trực khuẩn Gram âm. Klebsiella spp thực chất đề kháng với Ampicillin và hầu hết các chủng tụ cầu vàng hiện nay cũng đã đề kháng với Ampicillin. Thời gian bán hủy của Ampicillin là 5 – 6 giờ ở sơ sinh <7 ngày tuổi và 2 giờ ở trẻ lớn hơn. Bởi vậy, trẻ <1 tuần tuổi cần duy trì khoảng cách liều thích hợp là 2 lần/ngày, đối với trẻ lớn hơn phải dùng 3 – 4 lần/ngày. Ampicillin thấm thấp vào dịch não tủy bình thường nhưng mức độ thấm vào dịch não tủy tăng lên khi màng não bị viêm, nhưng phải dùng liều cao hơn (200 – 300 mg/kg/ngày) để đạt được nồng dộ ức chế tối thiểu (MIC) trung bình thích hợp để chống các vi khuẩn ở trong dịch não tủy. Nói chung, ampicillin ưa chuộng hơn penicillin G do hoạt tính chống một số vi khuẩn Gram âm nhưHaemophilus Influenzae, E.coli, Proteus spp, Shigella spp; hoạt tính chống Listeria tăng lên; hoạt tính chống enterococci tăng nhẹ; và hoạt tính chống Neisseria meningitides tương đương. Tuy nhiên, cần chú ý rằng ampicillin hơi ít tác dụng chống liên cầu A và B và phế cầu hơn so với penicillin G. Penicillin G vẫn ưa chuộng để điều trị nhiễm khuẩn do Treponema pallidum và não mô cầu hơn ampicillin. Thời gian bán hủy của penicillin G liên quan nghịch với cân nặng lúc sinh và tuổi thai, với khoảng 1.5 – 10 giờ trong tuần đầu sau sinh. Thời gian bán hủy ở trẻ >7 ngày tuổi từ 1.5 – 4 giờ. Trong viêm màng não, penicillin không thấm vào dịch não tủy tốt; tuy nhiên, nồng độ trong dịch não tủy đủ để điều trịTreponema pallidum. Bảng 1: Các cân nhắc đặc biệt về dược học trong điều trị những trùng sơ sinh nặng. CÁCH DÙNG THUỐC Tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Tiêm bắp Đường uống Chưa trưởng thành sinh lý về chuyển hóa enzyme [chẳng hạn Glucuronyl transferase gan, lipase tụy (khử este hóa)] Thể tích dịch ngoại bào lớn (mức đỉnh aminoglycosid thấp hơn, kéo dài sự bài tiết) Ái lực gắn với kháng sinh của protein, đặc biệt liên quan với bilirubin. Giảm mức gắn với protein của nafcillin, ceftriaxone, tăng hiệu lực của thuốc, tính đặc trưng chưa được xác định rõ Sulfonamide, ceftriaxone chiếm chổ của bilirubin, ampicillin thì yếu hơn. Chức năng thận bị tổn thương, biến động cao (GFR 30 – 60% giá trị người lớn, thay đổi theo tuổi thai và theo tuổi). Chưa trưởng thành hệ thống enzyme và chức năng thận, giảm thể tích ngoại bào dẫn đến thay đổi động học của mức thuốc theo thời gian. Xác đinh trước tiên về hấp thu là lưu lượng máu theo vùng tiêm Giảm hấp thu khi trẻ bị thiếu ôxy, hạ huyết áp. pH dạ dày kiềm Chậm làm trống dạ dày Tỉ lệ đường tiêu hóa: diện tích bề mặt toàn cơ thể cao Tăng tính thấm của niêm mạc dạ dày. Rối loạn nhu động Thời gian vận chuyển qua ruột non kéo dài. Chưa trường thành hoạt tính liên kết của β-glucuronidase và các enzyme chuyển hóa thuốc khác Chưa tiên đoán được sự hấp thu và hoạt tính sinh học đặc biệt ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng. Bảng 2: Các cân nhắc đặc biệt về lựa chọn kháng sinh đường tiêm để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng ở các nước đang phát triển. Các cân nhắc về dược học: Có sẵn liều với khoảng cách dài (>24 giờ) Liều tiêm bắp an toàn/hiệu quả để sử dụng tại cộng đồng. Phạm vi điều trị rộng, được tính chính xác theo cân nặng tại cộng đồng và hạn chế phải đo mức thuốc trong huyết thanh. Kiểu thanh thải, thách thức mang lại trong điều trị tình trạng dịch và đánh giá điện giải huyết thanh. Mục tiêu cộng đồng: Phổ rộng, có khả năng hạn chế phải xác định và xét nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh. Thúc đẩy sự đề kháng kháng sinh, dùng các thuốc phổ rộng, khả năng ít tác dụng bất lợi, khoảng liều rộng. Kiểu đề kháng kháng sinh tại chỗ/vùng. Cần thiết có sẵn đánh giá xét nghiệm chức năng thận và điện giải đồ. Các cân nhắc thực hành: Giá cả. Tính sẵn có. Cung ứng. Bảo quản. Cách dùng. Dễ pha, dễ sử dụng. Ổn định thuốc, được đông khô và nguyên vẹn. Đóng dạng đa liều so với đơn liều. Procaine Penicillin Có nhiều kinh nghiệm đáng kể trong việc sử dụng procaine penicillin G tác dụng kéo dài để tiêm bắp trong điều trị cho trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết và giang mai bẩm sinh. Procaine penicillin cho kết quả rất tốt để điều trị GBS, liên cầu nhóm A, não mô cầu, Treponema pallidum, L.monocytogenes, và hầu hết các chủng phế cầu. Procaine penicillin kết hợp với aminoglycoside, được dùng tiêm bắp được dùng để điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại tuyến đầu theo kinh nghiệm ở một số nước đang phát triển, đặc biệt ở những nơi khó lấy một đường tĩnh mạch để tiêm ampicillin. Công thức này cũng được sử dụng trong quy trình IMCI cho trẻ sơ sinh ở một số nước. Penicillin tỏ ra hợp lực với aminoglycoside chống GBS như tụ cầu vàng, enterococci và Listeria. Tuy nhiên, ampicillin ưa chuộng hơn penicillin khi đưa vào đường tĩnh mạch và dùng nhiều lần trong ngày là không có vấn đề gì do phổ rộng của nó và độ an toàn tương tự và ngấm vào dịch não tủy tốt hơn. Procaine penicillin hoàn toan không đắt và dung nạp tốt. Liều 50.000đv/kg tiêm bắp đạt mức nồng độ đỉnh 4 – 6 giờ sau dùng, nồng độ trong huyết thanh trung bình từ 7 - 9µg/ml trong tối đa 12 giờ, và 1.5µg/ml lúc 24 giờ sau khi dùng ở trẻ <7 ngày tuổi. Có thể dùng liều duy nhất hàng ngày. Procaine penicillin G được tiêm bắp ngày một lần kèm với gentamicin ngày một lần gần đây đã cho thấy có tính khả thi và hiệu quả để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng tại cộng đồng ở Bangladesh và Pakistan. Nồng độ trong huyết thanh giảm đi rất nhanh ở trẻ lớn hơn do sự trưởng thành của hệ thống thận lớn hơn, với mức 0.4µg/ml lúc 24 giờ. Tuy nhiên, mức này vẫn trên MIC đối với liên cầu và hầu hết phế cầu, có MIC đối với penicillin giữa 0.005 và 0.1µg/ml. Sự thấm vào dịch não tủy là khác nhau. Procaine penicillin đã được sử dụng thành công trong điều trị giang mai thần kinh bẩm sinh, mặc dù một số bận tâm là nồng độ diệt xoắn khuẩn thích hợp thường có thể không đạt được. Tính không thích hợp chính của procaine penicillin để điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là không điều trị được tụ cầu, tăng đề kháng của phế cầu, không có khả năng chống các trực khuẩn gram âm và thấm vào nước não tủy không chắc chắn. Các penicillin kháng tụ cầu Phối hợp oxacilllin (hoặc Nafcillin) đường tiêm và gentamicin được khuyên nhiều để điều trị theo kinh nghiệm các nhiễm khuẩn do tụ cầu nặng, ví dụ khi nhiễm khuẩn rốn hoặc nhiễm khuẩn da, hoặc củng cố nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu vàng, được xác định khi có đường xâm nhập của bệnh, ngoài nhiễm khuẩn sơ sinh khởi phát muộn. Các kháng sinh này cũng có thể được sử dụng để điều trị nhiễm trùng do liên cầu gây ra, bao gồm nhiễm GBS và phế cầu; tuy nhiên, penicillin tự nhiên được ưa chuộng hơn. Tuy nhiên, penicillin kháng tụ cầu một mình không có hoạt tính chống enterococci hoặc vi khuẩn gram âm. Nafcillin được ưa chuộng đối với nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương. Các penicillin chống tụ cầu là an toàn và dung nạp tốt ở trẻ sơ sinh, mặc dù một số trường hợp ngẫu nhiên có nhiễm độc cầu thận (do dùng methicillin liều cao) và nhiễm độc gan (do oxacillin) đã được mô tả. Hơn thế nửa, tiêm bắp nhắc lại liều các thuốc này có thể làm tổn thương cơ. Thời gian bán hủy dài ở trẻ <7 ngày tuổi và khoảng cách liều 12 giờ là thích hợp. Uống oxacillin chủ yếu dùng để điều trị nhiễm trùng bề mặt da và nhiễm trùng rốn ở các nước đang phát triển; tuy nhiên, không có kinh nghiệm dùng oxacillin đường uống trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh xâm nhập. Liều thường xuyên, không thấm vào dịch não tủy, và phổ tác dụng hẹp (không có hoạt tính chống enterococci hoặc vi khuẩn gram âm) là hạn chế để điều trị tại nhà. Tụ cầu kháng methicillin là nguyên nhân gây bệnh trong bệnh viện, tụ cầu kháng methicillin không rõ là vấn đề tại cộng đồng. Chloramphenicol Chloramphenicol trước đây được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh trước khi có mặt của các cephalosporin thế hệ 3. Ngày nay, do tính an toàn, việc dùng rộng rãi chloramphenicol bị hạn chế chỉ còn ở các nước đang phát triển nơi mà các cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng không thường xuyên vì đắt tiền. Chloramphenicol rẻ, có phổ tác dụng rộng, và thấm vào dịch não tủy rất tốt. Đây là thuốc diệt khuẩn chống H.Influenzae và phế cầu, nhưng là thuốc kìm khuẩn chống GBS và hầu hết các trực khuẩn gram âm đường ruột. Nồng độ trong huyết thanh có biến thiên lớn và thời gian bán hủy dài của cả đường uống và đường tiêm tĩnh mạch đã được công bố bởi nhiều đánh giá. Bởi vậy, việc theo dõi mức thuốc trong huyết thanh để hướng dẫn liều dùng là cần thiết để tránh mức liều thấp hoặc khả năng mức gây độc. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy là 35% đến 90% so với nồng độ trong huyết thanh, theo chiều hướng viêm màng nảo. Chloramphenicol dùng đường uống ở trẻ sơ sinh cho nồng độ trong huyết thanh thấp hơn thuốc được dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, và sự giao động rộng mức thuốc trong huyết thanh ở trẻ sơ sinh được cho cùng liều, có lẽ do sự chưa trưởng thành của đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh và hậu quả hấp thu thay đổi. Nhiễm độc thuốc chloramphenicol, đặc biệt ở trẻ sinh non và trẻ có cân nặng lúc sinh thấp là đã được ghi nhận rõ ràng, và là hạn chế lớn nhất của việc dùng nó cho trẻ sơ sinh. Phản ứng trụy tim mạch, “hội chứng trẻ xanh xám”, với biểu hiện nôn, bỏ bú, rối loạn hô hấp, nhiễm toan chuyển hóa, chướng bụng và tiêu chảy, đã dược mô tả ở nhiều trẻ. Hội chứng mang tính đặc trưng ở trẻ sinh non và liên quan đến mức chloramphenicol trong huyết thanh cao, sự chưa trưởng thành của hệ thống glucuronyl transferase của gan và mức lọc cầu thận thấp. Bởi vậy, chloramphenicol được chống chỉ định ở trẻ sinh non và trẻ có cân nặng lúc sinh thấp và phải cực kỳ cẩn thận khi sử dụng trong giai đoạn sơ sinh. Dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp gần đây được WHO khuyên dùng cho trẻ sau 1 tuần tuổi và trẻ nhũ nhi nhập viện bị viêm phổi rất nặng như là kháng sinh tuyến đầu, và đối với nhiễm khuẩn huyết như là kháng sinh tuyến hai nếu không cải thiện xảy ra sau 48 giờ dùng penicillin và aminoglycoside. Các Cephalosporin Có nhiều kinh nghiệm dùng cephalosporin ở trẻ sơ sinh, tương tự như dùng đường tiêm penicillin/ampicillin với cephalosporin thế hệ 3, đặc biệt cefotaxime, là điều trị chuẩn, dù tuyến 2, cho nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, các cephalosporin có khuynh hướng đắt tiền, và mối bận tâm chủ yếu nổi trội là sự đề kháng với thuốc hơn so với penicillin và aminoglycoside. Các cephalosporin thế hệ thứ nhất (như cephalexin, cefazolin) không có hoạt tính đầy đủ chống các vi khuẩn gram âm, trong khi các cephalosporin thế hệ thứ 3 có ưu thế chống các vi khuẩn gram âm đồng thời có hoạt tính chống tụ cầu vàng, Streptococcus pyogenes có thể bị tổn thương. Ví dụ, cefixime, một cephalosporin thế hệ 3, hoàn toàn không có hoạt tính chống tụ cầu vàng. Các cephalosporin thế hệ thứ 2, như cefuroxime, có triển vọng về khía cạnh tác dụng và phổ hoạt tính tốt chống hầu hết các tác nhân gây bệnh chủ yếu gây nhiễm khuẩn nặng ở trẻ sơ sinh ở cộng đồng làtụ cầu vàng, phế cầu, S.pyogenes, E.coli, Salmonella spp, Enterobacter spp và Klebsiella spp. Đây là các thuốc đắt tiền. Cefuroxime tiêm tĩnh mạch, có dược động học tương tự như tiêm bắp, đã được sử dụng cho trẻ sơ sinh để điều trị nhiễm khuân hyết, viêm màng não và viêm phổi, cũng như để điều trị nhiễm Salmonella, bao gồm cả viêm màng não. Tuy nhiên, với sự có sẵn của các cephalosporin thế hệ 3, cefuroxime tiêm tĩnh mạch không được dùng tiếp tục ở trẻ sơ sinh ở các nước phát triển, vì chậm tiệt trùng (>24 giờ) đã thấy ở 10% các trường hợp bị viêm màng não, đặc biệt do H.Influenzae, được điều trị bằng cefuroxime. Cephalosporin thế hệ 3 dạng tiêm là các thuốc có hoạt tính cao chống phần lớn các tác nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi bao gồm GBS, phế cầu, trực khuẩn gram âm và H.Influenzae. Thuốc đồng thời cũng có hoạt tính chống tụ cầu nhạy cảm với methicillin, mặc dù ít được so sánh với cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2. Thuốc không có hoạt tính chống L.monocytogenes và enterococci, trừ Listeriakhông được xem là nguyên nhân gây bệnh lớn ở trẻ sơ sinh ở các nước đang phát triển. Cephalosporin cũng thiếu hợp lực với aminoglycoside, mặc dù dùng kết hợp với aminoglycoside giúp hạn chế nguy cơ phát sinh đề kháng. Hai cephalosporin thế hệ 3, cefotaxime và ceftriaxone, đã và đang được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiễm trùng sơ sinh ở các nước đã và đang phát triển. Cả hai thuốc đều thấm tốt vào dịch não tủy và an toàn làm cho nó là những thuốc được lựa chọn để điều trị viêm màng não do vi khuẩn gram âm ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi. Cefotaxime được ưa chuộng hơn để điều trị cho trẻ sơ sinh do liên quan đến việc làm trầm trọng của việc tăng bilirubin máu với ceftriaxone. Ceftriaxone có khả năng gắn với protein cao và có thể gây ra tách bilirubin khỏi albumin, và được bài tiết chủ yếu qua hệ thống đường mật, hệ thống có thể chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh và trẻ có cân nặng lúc sinh thấp. Tuy nhiên, biểu hiện hấp dẫn của ceftriaxone bao gồm thời gian bán hủy trong huyết thanh dài, điều đó làm cho việc dùng nó chỉ cần một lần/ngày trong điều trị tại cộng đồng hoặc điều trị bệnh nhân ngoại trú; và danh mục điều trị rộng rãi mà bãi bỏ sự cần thiết theo dõi mức thuốc. Mặc dù ceftriaxone đã được dùng thành công, ngay cả đối với trẻ có cân nặng lúc sinh thấp mà không làm vàng da xấu đi rõ rệt, cần thêm kinh nghiệm trong giai đoạn sơ sinh. Gần đây, các thử nghiệm dựa trên cộng đồng, ngẫu nhiên đối chứng, ceftriaxone tiêm bắp ngày một lần có tác dụng tương đương và độ an toàn như với procaine penicillin kết hợp với gentamicin tiêm bắp ngay một lần. Ceftriaxone không nên dùng một mình để điều trị viêm màng não do enterococci, staphylococci hoặc Pseudomonas spp, do không đủ hoạt tính và nguy cơ xuất hiện các chủng kháng thuốc. Liều ceftriaxone là 50mg/kg ngày một lần cho toàn bộ trẻ sơ sinh trừ trẻ trên 1 tuần có cân nặng trên 2kg, ở đối tượng này liều được tăng lên 75mg/kg. Aminoglycosides Aminoglycosides, bao gồm gentamicin, đã được sử dụng rộng rãi như là một kháng sinh điều trị tuyến đầu cho trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng, đầu tiên là do phổ hoạt tính rất tốt của nó chống trực trùng gram âm, và vì có tác dụng hiệp lực của nó cùng với các thuốc penicillin chống GBS cũng như S.aureus, enterococci, và Listeria. S.aureus thể hiện trên thực nghiệm nhạy cảm mà lại không phá hủy các quần thể vi khuẩn xuất hiện trong vòng 24 – 48 giờ - bởi vậy, gentamicin ít có hoạt tính chống tụ cầu và có hiệp đồng tác dụng khi được kết hợp với các thuốc nhóm betalactam. Dữ liệu bệnh viện từ các nước đang phát triển chỉ ra rằng trực khuẩn gram âm tăng đề kháng với gentamicin, nhưng cần phải xác định ở cộng đồng. Một số đặc điểm của gentamicin làm cho nó trở nên là kháng sinh hấp dẫn để xem xét điều trị nhiễm khuẩn huyết dựa trên cộng đồng. Dược động học của gentamicin giống như nhau khi tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch. Thuốc biểu lộ tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ. Hơn thế nữa, tác dụng sau kháng sinh của gentamicin, hoặc khả năng của thuốc tiếp tục chặn sự phát triển của vi khuẩn ngay khi nồng độ của kháng sinh đã giảm xuống dưới MIC đối với vi khuẩn, cũng là thuốc phụ thuộc nồng độ. 2 biểu hiện này (diệt khuẩn phụ thuốc nồng độ và tác dụng sau kháng sinh) có nghĩa là gentamicin cho tác dụng kháng sinh đặc trưng thậm chí với khoảng liều rộng như dùng ngày một lần. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng liều gentamicin ngày một lần cho nồng độ đỉnh của thuốc cao hơn dùng khoảng cách liều thường xuyên, và một số nghiên cứu ở trẻ sơ sinh đã xác định điều này. Liều dùng thay đổi từ 4 – 5mg/kg cho một lần/ngày. Hạn chế của việc điều trị aminoglycosid là liên quan đến danh mục điều trị hẹp, và khả năng gây độc đối với cầu thận và đôc cho tai, đặc biệt khi dùng thời gian dài với mức thuốc trong huyết thanh thấp nhất vượt quá 2µg/ml. Hơn thế nữa, dược động học thay đổi rất lớn ở trẻ sinh non do thay đổi động học chức năng thận và tình trạng dịch. Thời gian bán hủy trong huyết thanh cũng kéo dài ở trẻ bị ngạt. Bởi vậy, việc theo dõi mức huyết thanh là chăm sóc chuẩn đối với điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây ở một nước đang phát triển đã chứng minh rằng dùng liều khoảng cách rộng để điều trị cho trẻ sơ sinh dựa trên cân nặng sẽ được sử dụng một cách an toàn. Bởi vậy, khi hướng dẫn mức thuốc trong huyết thanh được đưa vào, aminoglycoside là an toàn và các kháng sinh dùng tuyến đầu hiệu quả để điều trị theo kinh nghiệm đối với các nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm hoặc khởi phát muộn và viêm màng não khởi phát sớm (nghĩa là gentamicin kết hợp với ampicillin). Gentamicin (hoặc Amikacin), kết hợp với ampicillin và có thể với cefotaxime, là cũng được nhiều chuyên gia cân nhắc như là điều trị tuyến đầu đối với viêm màng não sơ sinh khởi phát muộn; và gentamicin/amikacin kết hợp với ampicillin và clindamicin là điều trị chuẩn đối với nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ đường tiêu hóa. Bảng 3. Thuốc tiêm được đề nghị dùng để điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại các nước đang phát triển. Liều Đường dùng Khoảng cách liều Tuyến đầu: Procaine PenicillinG Và Gentamicin 50.000đv/kg 13.5mg (≥2500gr) 10mg (2000 – 2499gr) 10mg (<2000gr) TB TM,TB TM,TB TM,TB 24 giờ 24 giờ 24 giờ 48 giờ Thuốc thay thế: Ceftriaxone 50mg/kg (≤2000gr hoặc ≤7 ngày) 75mg/kg (≥2000gr hoặc ≥7 ngày) TM,TB TM,TB 24 giờ 24 giờ Bảng 4: Thích hợp và hạn chế của việc sử dụng thích đáng các kháng sinh đường tiêm ở các nước đang phát triển. Kháng sinh Thích hợp Hạn chế Ampicillin Ưu tiên sử dụng rộng rãi cho trẻ sơ sinh Hiệp đồng với aminoglycosis Thấm được vào dịch não tủy tăng lên khi viêm màng não. Cải thiện hoạt tính chống trực khuẩn gram âm so với Penicillin Dùng nhiều lần trong ngày (2-4 lần) Tăng đề kháng trên toàn thế giới. Giảm hoạt tính chống vi khuẩn gram dương so với penicillin. Procaine Penicillin G Ưu tiên sử dụng rộng rãi cho trẻ sơ sinh. Hiệp đồng với aminoglycosis Liều dùng ngà một lần. Hiệu quả trong điều trị giang mai bẩm sinh Giảm thấm vào dịch não tủy so với ampicillin. Hoạt tính tối thiểu chống tụ cầu Tăng đề kháng trên toàn thế giới Không có hoạt tính chống trực khuẩn gram âm. Penicillin kháng tụ cầu Ưu tiên sử dụng rộng rãi cho trẻ sơ sinh. Được ưa chuộng đối với nhiễm tụ cầu Nafcillin thấm tốt vào dịch não tủy Không có hoạt tính chống vi khuẩn gram âm và enterococci. Độc đối với thận (methicillin) và gan (oxacillin) Liều tiêm bắp lặp lại có thể gây tổn Liều dùng 2 lần/ngày có hiệu quả cho trẻ <7 ngày thương cơ ở vị trí tiêm. Chloramphenicol Ưu tiên sử dụng rộng rãi cho trẻ sơ sinh Thấm tốt vào dịch não tủy Cần theo dõi nồng độ trong huyết thanh do nồng độ trong huyết thanh và thời gian bán hủy thay đổi. Tác dụng bất lợi nặng và đe dạo sự sống ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non và cân nặng thấp. Tiêm bắp hấp thu tốt, nếu có sẵn liều hàng ngày. Thuốc được khuyên là kháng sinh tuyến đầu để điều trị viêm phổi nặng sau 1 tuần tuổi. Cephalosporin Ưu tiên sử dụng rộng rãi cho trẻ sơ sinh. Có sẵn liều dùng ngày/lần đối với ceftriaxone. Thấm tốt vào dịch não tủy. Sử dụng điều trị rộng rãi. Đắt tiền. Thúc đẩy đề kháng nhanh với penicillin. Thế hệ 1 không có hoạt tính chống vi khuẩn gram âm và càn dùng 2-4 liều/ngày. Thế hệ 3 giảm hoạt tính với vi khuẩn gram dương. Nguy cơ làm tăng độc tính của bilirubin với ceftriaxone. Không hiệp lực với aminoglycosis. Aminoglycosis Ưu tiên sử dụng rộng rãi cho trẻ sơ sinh (gentamicin) Khoảng cách liều dùng dài (>24 giờ) vẫn có hiệu quả. Xác định dược động học với liều tiêm bắp. Tăng đề kháng với bệnh nhân ở bệnh viện ở các nước đang phát triển. Phạm vi điều trị hẹp, độc với tai và thận. Dược lực học khác nhau ở trẻ sơ sinh và phụ thuộc vào tình trạng dịch. Cần theo dõi nồng độ trong huyết thanh. TÓM TẮT Không có dữ liệu so sánh công thức điều trị kháng sinh đường uống và đường tiêm tại cộng đồng được công bố, và lợi ích lớn của kháng sinh đường tiêm so với đường uống chưa được biết. Trong các thuốc tiêm, có thể cân nhắc kinh nghiệm với việc sử dụng penicillin, cephalosporin, aminoglycoside và chloramphenicol tại cả các nước đang phát triển và các nước đã phát triển trong điều kiện y tế để điều trị các nhiễm khuẩn sơ sinh. Để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh dựa trên cộng đồng, đặc biệt tính chất được ưa chuộng bao gồm hiệu quả và an toàn của khoảng dùng thuốc rộng, chế độ liều tiêm bắp. Penicillin và cephalosporin có thể ưa chuộng và an toàn. Mặc dù aminoglycoside có chỉ số so sánh điều trị hẹp, khi dùng thích hợp thì thuốc dùng là an toàn và hiệu quả. Mặc dù thuốc không đắt và an toàn, khả năng gây độc đe dọa sự sống cho trẻ sơ sinh liên quan đến chloramphenicol làm cho nó ít được ưa dùng tiêm để điều trị theo kinh nghiệm. Chế độ kháng sinh tiêm trong điều kiện cộng đồng và tuyến đầu là sử dụng kết hợp procaine penicillin G tiêm 1 lần/ngày và gentamicin với khoảng liều >24 giờ, tính theo cân nặng (bảng 3). Các thuốc có thể cho tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Ceftriaxone là thuốc rất đắt và dễ bị đề kháng ở cộng đồng là mối bận tâm lớn; tuy nhiên, thuốc đề nghị thay thế rất tốt như là thuốc đơn độc cho ngày 1 lần (bảng 3). Lựa chọn kháng sinh được tóm tắt ở bảng 4 và là cân nhắc thêm của Bhutta và cộng sự trong phân tích chiến lược điều trị kháng sinh dựa vào cộng đồng để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh ở các nước đang phát triển. Nguồn tư liệu: Padiatric infectious Disease journal . Volume 28, Number 1, January 2009. Ths Hà Công Thanh . Lựa chọn kháng sinh đường tiêm trong nhiễm trùng nặng ở trẻ sơ sinh Chọn kháng sinh đơn giản, rẻ tiền và việc phối hợp kháng sinh có hiệu quả để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh tại. hấp thu và hoạt tính sinh học đặc biệt ở trẻ sơ sinh bị bệnh nặng. Bảng 2: Các cân nhắc đặc biệt về lựa chọn kháng sinh đường tiêm để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng ở các nước đang phát. dùng đường uống ở trẻ sơ sinh cho nồng độ trong huyết thanh thấp hơn thuốc được dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, và sự giao động rộng mức thuốc trong huyết thanh ở trẻ sơ sinh