Đại cương thận và nước tiểu

Trong đái tháo đường, tổn thương các mạch máu nhỏ và cầu thận làm xuất hiện protein trong nước tiểu, mất dần chức năng cầu thận dẫn đến suy thận mạn tính.. Các tế bào biểu mô này lót trê

THẬN VÀ NƯỚC TIỂU

I ĐẠI CƯƠNG

1 Tầm quan trọng của việc hiểu biết về chức năng thận và thành phần nước tiểu.

− Thận là cơ quan giữ cân bằng nước và điện giải cho cơ thể Nó cũng bài tiết các chất thải của quá trình chuyển hóa trong nước tiểu (như urea là sản phẩm cuối cùng của chuyển hóa protein ở động vật có vú)

− Nhiều bệnh lý có ảnh hưởng đến thận Trong đái tháo đường, tổn thương các mạch máu nhỏ và cầu thận làm xuất hiện protein trong nước tiểu, mất dần chức năng cầu thận dẫn đến suy thận mạn tính Nhiễm trùng bàng quang (còn gọi là nhiễm trùng đường tiểu) là bệnh lý rất phổ biến Nếu điều trị sớm và đúng cách, nhiễm trùng bàng quang (viêm bàng quang) ít làm tổn thương đến thận Tuy nhiên, nhiễm trùng bàng quang mạn tính có thể dẫn đến nhiễm trùng và tổn thương thận, do đó việc chẩn đoán chính xác rất quan trọng Thận đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng nước và điện giải vì vậy bệnh thận

có thể gây rối lọan cân bằng muối nước dẫn đến phù, tăng huyết áp và tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch

− Nên kiểm tra thường quy nước tiểu của tất cả bệnh nhân nhập viện Các xét nghiệm hiện đại giúp tầm soát các chất mà sự hiện diện hay tăng cao của nó báo hiệu bệnh thận tiềm ẩn hay có vấn đề về sức khỏe Điều quan trọng là hiểu và làm quen với các xét nghiệm này

2 Giải phẫu đại thể

− Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ Ở người trưởng thành,

mỗi thận dài khoảng 10-15cm, rộng khoảng 6cm, dầy 3cm

và nặng khoảng 150 gram Hai thận chỉ chiếm khoảng 0.5

% trọng lượng cơ thể nhưng nhận được đến 25 % cung

lượng tim lúc nghỉ ngơi

− Thận nằm ở hai bên cột sống, sau phúc mạc và được mô

mỡ bao bọc xung quanh Thận bên phải thường thấp hơn

thận bên trái vì thận phải nằm dưới gan Trên mỗi thận có

tuyến thượng thận

− Cấu trúc đại thể (Hình 1): Mỗi thận được bao bọc trong 1

bao thận Ngay dưới bao là vỏ thận, tiếp theo là tủy thận

Tủy thận gồm phần nhạt, phần vân và tháp thận hình nón

Giữa các tháp thận là cột thận Đáy của những cấu trúc này

nằm ở phần ngoài, đỉnh của những phần này hội tụ lại thành xoang thận Ở xoang thận, những thành phần này tạo thành đài thận hay nhú thận

3 Cung cấp máu cho thận

Có rất nhiều mạch máu nuôi thận, người ta ước tính cả hai thận chứa khoảng 160km mạch máu Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng, cung

cấp khoảng 1.800 lít máu đến hai thận mỗi ngày Máu

đến mỗi nephron từ một động mạch hướng tâm ngắn

xuất phát từ một động mạch tương đối lớn dẫn vào

mao mạch cầu thận Sự sắp xếp này nhằm duy trì áp

lực máu cao ở mao mạch cầu thận Máu từ các mao

mạch tiếp tục vào các động mạch thứ hai - tiểu động

mạch ly tâm - sau đó đổ vào mạng lưới mao mạch

xung quanh ống thận Máu hồi lưu về tĩnh mạch chủ

dưới thông qua hệ thống tĩnh mạch thận

4 Nephrons

Đơn vị chức năng của thận là nephron Mỗi thận gồm

khoảng một triệu nephron Mỗi nephron bắt đầu với

tiểu thể Malpigi - là nơi lọc máu Dịch lọc chảy vào ống

lượn gần; tại đây 2/3 dịch lọc được tái hấp thu Dịch

Hình 1 Cấu trúc thận

Hình 2 Cấu trúc Nephron

5 Tiểu thể thận

Bao gồm bó mao mạch cầu thận và nang Bowman bao

quanh nó Tế bào biểu mô lót thành mao mạch cầu thận

có các lỗ lọc lớn Các tế bào biểu mô này lót trên màng

đáy mao mạch và được nâng đỡ bởi các tế bào Mesangial,

có công dụng điều hòa lưu lượng máu đến và thực bào

các phân tử chất vướng lại trên màng đáy khi dịch lọc qua

cầu thận Nang Bowman là các tế bào có nguồn gốc từ tế

bào biểu mô – podocyte – có chân nhô ra bao bọc lấy

mao mạch cầu thận

Các chất được lọc trước tiên phải qua các tế bào biểu mô

có lỗ lọc lớn của mao mạch cầu thận, sau đó đến màng

đáy và các chân của tế bào podocyte Kết quả là các

chất có trọng lượng phân tử nhỏ, các ion và nước được lọc qua dễ dàng nhưng protein thì không

6 Các ống thận (Hình 4)

Dịch lọc, khoảng 180L/ngày, đi đến ống lượn gần

Tại đây, 2/3 (120L) được tái hấp thu Phần còn lại

chảy tiếp đến quai Henle, rồi đến ống lượn xa và

cuối cùng chảy và ống góp Sự hấp thu các chất và

nước diễn ra qua các ống thận này Ở người khỏe

mạnh, thể tích nước tiểu có thể thay đổi từ 500mL

đến 2.5L hay hơn nữa tùy theo thể tích nước được

tiêu hóa

Song song với việc tái hấp thu các chất được lọc qua

thì các tế bào ống thận cũng tiết thêm các chất vào

nước tiểu (Bảng 1)

Bảng 1 Các hoạt động chính của các phần khác nhau của ống thận

7 Nước tiểu

Các bệnh lý về thận hoặc trao đổi chất có thể ảnh hưởng đến thành phần của nước tiểu Dung tích bàng quang của 1 người trưởng thành khoảng 500ml Khi bàng quang bắt đầu có nước tiểu, cơ trơn bàng quang giãn ra nên áp lực trong bàng quang chưa tăng lên Nhưng khi lượng nước tiểu lên đến khoảng 400ml, các cơ không thể giãn hơn được nữa nên áp lực trong bàng quang tăng lên Tuy nhiên, chúng ta có cảm giác mắc tiểu khi thể tích bàng quang vào khoảng 150-250 ml

8 Màu nước tiểu (Bảng 2)

Nước tiểu bình thường có màu vàng nhạt do sắc tố urochrome được tạo thành từ sự phân hủy các tế bào máu trong gan Màu nước tiểu thay đổi do lượng nước hấp thu, do thức ăn, thuốc hay bệnh lý Tiểu máu (nước tiểu

có màu hồng, đỏ, cam hoặc màu xá xị) có thể là do thận hoặc bàng quang tổn thương hay nhiễm trùng tiểu Nước tiểu màu nâu đỏ có thể do rối loạn chuyển hóa porphyrin, khối u ác tính, nhiễm đồng hoặc viêm gan

Hình 3 Cấu trúc 1 tiểu thể thận

Hình 4 Hấp thu nước trong các ống thận

Tuy nhiên, nước tiểu cũng có thể chuyển sang màu nâu sau khi uống thuốc nhuận tràng.

Bảng 2 Các chất có thể phát hiện qua que thử nhanh nước tiểu và các bệnh lý đi kèm

9 Bệnh lý thận: cấp hay mạn tính

− Bệnh lý cấp tính: nhiễm trùng từ đường tiết niệu – viêm bể thận (pyelonephritis), viêm cầu thận (glomerulonephritis)

− Bệnh lý mạn tính: hội chứng thận hư (các tế bào podocyte cho protein từ trong máu vào nước tiểu-tiểu đạm), hội chứng viêm thận (hồng câu đi qua các lỗ của podocyte vào nước tiểu hoặc có máu trong nước tiểu), viêm cầu thận (có thể dẫn đến hội chứng thận hư hay hội chứng viêm thận rồi đến suy thận cấp hay mạn tính)

Suy thận cấp (tổn thương thận cấp)

- Bệnh nhân suy thận cấp bị giảm lượng nước tiểu (<500mL/24 giờ) kèm tăng urea và creatinine máu Giảm sản xuất nước tiểu dẫn đến toan hóa và tăng kali máu, ứ nước gây phù Nguyên nhân gây suy thận cấp có thể là trước thận, tại thận hoặc sau thận

- Nguyên nhận trước thận thường gặp nhất là do mất máu; máu tập trung đến nuôi não làm cho giảm dòng máu đến thận Thiếu máu thận làm tổn thương các tế bào ống thận và giảm lọc ở cầu thận Thậm chí khi thiếu máu thận nặng sẽ gây hoại tử thận cấp Phục hồi dòng máu đến thận sẽ khôi phục tưới máu thận nhưng hồi phục về chức năng thận chỉ hoàn tất khi nào các tế bào ống thận tổn thương được thay mới hoàn toàn

- Nguyên nhân tại thận là do viêm cầu thận cấp

- Nguyên nhân sau thận là do tắc nghẽn Thường gặp nhất là do phì đại lành tính tiền liệt tuyến gây trào ngược nước tiểu Các nguyên nhân khác gồm sỏi thận và bướu thận

Suy thận mạn.

- Nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận mạn là đái tháo đường, tăng huyết áp và hội chứng thận

hư Các nguyên nhân này chiếm 75% các trường hợp suy thận mạn ở người lớn Các nguyên nhân khác gồm: di truyền, bệnh thận đa nang, tắc nghẽn đường tiểu mạn tính do sỏi thận 2 bên hay do bệnh

lý tiền liệt tuyến

- Thường thì khỏi phát suy thận mạn rất khó nhận biết Bệnh nhân thường chỉ cảm thấy mệt mỏi, thiếu năng lượng Khi chức năng thận giảm nhiều thì urea và creatinine máu tăng, huyết áp tăng do ứ dịch, sản xuất erythropoietin của thận giảm gây thiếu máu càng làm cho bệnh nhân cảm giác mệt và thiếu năng lượng Nồng độ Kali máu tăng làm tăng nguy cơ tử vong do loạn nhịp tim và gây toan chuyển hóa Cũng có rối loạn chuyển hóa Can xi và phospho do mất khối xương

- Bệnh nhân suy thận mạn đang diễn tiến thường ít có trệu chứng cho đến khi bị mất hơn ½ chức năng thận Tỷ lệ lọc của cầu thận (GFR) ở người khỏe mạnh là khoảng 120mL/phút/1.73 m2 diện tích da (phản ánh chức năng đầy đủ của 2 triệu nephron) Khi GFR giảm xuống đến 60mL/phút/1.73 m2 diện tích da là các triệu chứng của suy thận bắt đầu xuất hiện Cần phải lọc máu khi GFR giảm xuống dưới

Bệnh thận đa nang

- Đây là bệnh lý di truyền đe dọa tính mạng phổ biến nhất, ảnh hưởng đến khoảng 12.5 triệu người trên thế giới Khoảng 90% ca thận đa nang là do di truyền gene trội, do đó chỉ cần 1 gene bất thường từ bố hoặc mẹ là đã biều hiện bệnh Gene bất thường là do đột biến gene PKD-1 hay PKD-2 Gene này mã hóa cho protein có trong màng bào tương của tế bào ống thận có liên quan đến việc tương tác cùa tế bào với collagen và chất nền ngoại bào Chúng được cho là có ảnh hường đến chuyển hóa canxi của

tế bào và các đường truyền tín hiệu khác Các hệ cơ quan khác cũng có thể bị ảnh hưởng Trên lâm sàng thường gặp nhất là phình động mạch dưới đòn, khiếm khuyết van động mạch chủ và van 2 lá

- Các nang phát triển ở bất cứ nơi nào của nephron Các nang này tích tụ dịch, lớn lên, tách khỏi nephron rồi chèn ép và các mô thận xung quanh

- Các nang cứ tiếp tục lớn lên và dần dần gây mất chức năng thận Trên lâm sàng thường thấy bệnh biểu hiện lúc trưởng thành Bệnh nhân thường thấy khó chịu ở bụng, tiểu máu hay nhiễm trùng đường niệu Dấu chỉ đầu tiên của bệnh có thể là tăng huyết áp Bệnh tiến triển chậm nhưng dần dần sẽ gây suy thận mạn

- Ít phổ biến hơn là bệnh thận đa nang gây ra do con nhận 2 gene bất thường PKHD1 từ cả bố và mẹ Triệu chứng thường có sau sinh nhưng cũng có thể đến tuổi thiếu niên mới biểu hiện

II MỤC TIÊU THỰC TẬP:

Sau buổi thực hành, sinh viên có thể:

1 Nêu được dung tích tương đối của bàng quang ở một người lớn

2 Định danh được những câu trúc giải phẫu chính của thận

3 Thực hành test nhanh nước tiểu bằng que thử một cách chính xác

4 Cho ví dụ về các test để chẩn đoán bệnh có thể làm trên nước tiểu

5 Liệt kê một số bệnh lý có thể ảnh hưởng đến thành phần nước tiểu

6 Giải thích tầm quan trọng của xét nghiệm phân tích nước tiểu và những xét nghiệm khác liên quan đến thận

III THỰC HÀNH:

1 Bài tập 1: Giải phẫu thận.

Sinh viên định danh những cấu trúc được đánh số trong hình 5

2 Bài tập 2: Chụp hệ niệu có cản quang (Intravenous pyelogram)

Sinh viên định danh những cấu trúc được đánh số trong hình 6

3 Bài tập 3: Chụp cắt lớp bụng (CT Scan

bụng)

Sinh viên định danh những cấu trúc được đánh

số trong hình 7

4 Bài tập 4: Dung tích bàng quang.

Trong thí nghiệm này sinh viên sẽ xác định

dung tích tương đối của bàng quang ở một người lớn

a) Chuẩn bị:

1/ Thí nghiệm này cần 6 sinh viên tình

nguyện Mỗi sinh viên sẽ uống 1 L nước và ráng nhịn đi tiểu càng lâu càng tốt

2/ Sự thành lập nước tiểu phụ thuộc vào sự

hấp thu nước vì thế quan trọng nhất là không nên tiến hành thí nghiệm khi đang no Sinh viên chỉ nên ăn nhẹ và tránh uống những chất có chứa caffeine 3-4 giờ trước khi làm thí nghiệm

3/ Sinh viên phải không mắc các bệnh liên quan đến thận hoặc tuần hoàn, có vấn đề về sức khỏe hoặc đang dùng thuốc

b) Dụng cụ:

1/ Bình lớn có vạch để đựng nước tiểu

2/ Bình uống nước 1L

3/ Giấy vệ sinh

4/ Đồng hồ

5/ Cân

c) Qui trình:

Lưu ý: nước tiều là dịch cơ thể có nguy cơ lây nhiễm, vì vậy sinh viên phải tự chịu trách nhiệm ước lượng mẫu nước tiểu của mình và phải lau sạch bất cứ giọt nước tiểu nào văng ra ngoài.

1/ Điền tên và cân nặng của sinh viên vào giấy

2/ Uống liền 1L nước càng nhanh càng tốt

3/ Ghi nhận lại giờ uống nước

4/ Cân nặng lại sau uống

5/ Nhịn đi tiểu càng lâu càng tốt trước khi đi tiểu hết vào trong bình có vạch.

6/ Trước khi đi tiểu, ghi nhận lại cân nặng

7/ Đi tiểu vào bình có vạch Ghi nhận thể tích nước tiểu

8/ Sau khi đi tiểu, ghi nhận lại cân nặng

Điền thông tin vào bảng sau

SV1 SV2 SV3 SV4 SV5 SV6 Tên

Hình 7 CT Scan bụng

Cân nặng sau uống (kg)

Số cân nặng thay đổi trước-sau uống (kg)

Cân nặng trước khi đi tiểu (kg)

Giờ đi tiểu

Thời gian nhịn tiểu (phút)

Thể tích nước tiểu (mL)

Màu sắc nước tiểu

Cân nặng sau khi tiểu (kg)

Số cân nặng thay đổi trước-sau tiểu (kg)

d) Câu hỏi:

1/ Một lit nước cân nặng mấy kg?

2/ Giữa cân nặng với lượng nước uống vào và thể tích nước tiểu có mối liên quan với nhau không? Giải thích rõ mối liên quan này

3/ Sau khi uống nước, sinh viên có cảm giác muốn đi tiểu ngày càng tăng dần không? Nếu không, sinh viên cảm thấy có sự thay dổi gì? Giải thích những thay đổi của bạn 4/ Từ kết quả này, sinh viên ước đoán dung tích bàng quang trung bình ở một người lớn

5 Bài tập 5: Xét nghiệm nước tiểu.

Các xét nghiệm máu và nước tiểu

thường được thực hiện trong phòng thí

nghiệm.Tuy nhiên một vài xét nghiệm cũng có

thể được tiến hành một cách nhanh chóng bằng

que thử (dipstick) Trong bài tập này, sinh viên

sẽ học cách tiến hành xét nghiệm nước tiểu bằng

que thử Sau khi thực hành bài tập 4, sinh viên

phải mô tả được cách hoạt động và những hạn

chế của phương pháp này

a) Hướng dẫn trước khi sử dụng que

thử nước tiểu:

1/ Kiểm tra hạn sử dụng của que

thử

2/ Đóng kín hộp đựng que thử khi

không dùng đến

3/ Kiểm tra lại bảng tra màu trước

khi bắt đầu thí nghiệm

4/ Không chạm tay vào vùng chứa

thuốc thử trên que

5/ Giữ vệ sinh tay, dụng cụ và khu

vực thí nghiệm trước khi tiến hành

b) Hướng dẫn cách sử dụng que thử

nước tiểu:

1/ Nhúng (Dip): nhúng hoàn toàn và rút ra nhanh chóng vùng chứa thuốc thử vào mẫu nước tiểu

2/ Vẩy (Tap): vẩy nhẹ đầu que thử vào bồn hạt đậu để loại hết những giọt nước tiểu thừa 3/ Chùi (Dab): chùi nhẹ mặt sau que thử vào giấy vệ sinh

4/ Giữ (Hold): giữ que thử theo chiều ngang để tránh hòa lẫn thuốc thử được thấm trên que Bắt đầu đếm thời gian

5/ Đọc (Read): bắt đầu đọc khi được 30 giây, đọc kết quả tùy theo yêu cầu trên bảng màu So màu của que thử với bảng tra màu (Hình 8)

c) Ca lâm sàng: Peter – nhạc sỹ 45 tuổi- đi kiểm tra sức khỏe trước khi làm bảo hiểm y tế

Ông ta được yêu cầu đưa 1 mẫu nước tiểu để kiểm tra Khám Lâm sàng: Peter khỏe mạnh

và không có điềm gì đáng chú ý về kết quả khám lâm sàng Huyết áp: 125/78 mmHg, mạch 72 lần/phút và có loạn nhịp xoang Sinh viên sẽ được cung cấp 1 mẫu nước tiểu mô phỏng mẫu nước tiểu của Peter

1/ Hãy dùng que thử để thử nhanh mẫu nước tiểu này và ghi nhận kết quả vào bảng sau Thông số (Peter) 0/vết/+/++/+++ Giá trị và đơn vị (nếu có) Glucose

Bilirubin Ketone

Tỷ trọng Máu pH Protein Urobilinogen Nitrite Bạch cầu

2/ Kết luận gì về kết quả test nhanh mẫu nước tiểu của Peter?

3/ Kết quả test nhanh nước tiểu này có phù hợp với chẩn đoán sơ bộ của bạn dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng ở trên không?

6 Bài tập 6: Xét nghiệm nước tiểu của bệnh nhân

Trong bài tập này, SV được cho 3 bệnh sử của 3 bệnh nhân (BN) và 3 mẫu nước tiểu để xét nghiệm mô phỏng nước tiểu của BN Cuối bài tập này, SV phải liệt kê được 1 số bệnh có thể ảnh hưởng đến thành phần nước tiểu

a) Ca 1: Kylie – sinh viên 23 tuổi – đến gặp bác sỹ của cô ấy 2 ngày qua, cô ấy có cảm giác

nóng rát và đau mỗi khi đi tiểu Cô ấy cũng thấy nóng trong người và hơi sốt nhẹ Khám LS: nóng và da ửng đỏ 39.5 độ C Cô ấy được yêu cầu lấy 1 mẫu nước tiểu giữa dòng Mẫu nước tiểu này khá đục và có mùi hơi khó ngửi

1/ Kết luận gì về bệnh sử và các dấu hiệu LS khám được từ Kylie?

Thông số (Kylie) 0/vết/+/++/+++ Giá trị và đơn vị (nếu có) Glucose

Bilirubin

Ketone

Tỷ trọng

Máu

pH

Protein

Urobilinogen

Nitrite

Bạch cầu

b) Ca 2: Billy – bệnh nhi 11 tuổi – nhập viện vì mất nước Cha mẹ cậu cho biết suốt vài

tháng qua, cậu trông mệt mỏi, thiếu năng lượng và dù ăn khỏe và uống nhiều nước, cậu vẫn sụt 7kg Cậu cũng đi tiểu nhiều, không chỉ ban ngày mà cả ban đêm Khám LS: có dấu mất nước (mắt trũng, dấu véo da dương tính) Mạch 115 lần/phút, Huyết áp 95/55 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút và hơi thở có mùi acetone

1/ Kết luận gì về bệnh sử và kết quả khám LS của Billy?

2/ Giải thích các kết quả test nhanh mẫu nước tiểu của Billy? Kết quả có phù hợp với chẩn đoán sơ bộ sau khi hỏi bệnh sử và khám LS không?

Thông số (Billy) 0/vết/+/++/+++ Giá trị và đơn vị (nếu có) Glucose

Bilirubin

Ketone

Tỷ trọng

Máu

pH

Protein

Urobilinogen

Nitrite

Bạch cầu

c) Ca 3: Barry – nam 53 tuổi, thất nghiệp – được nhập viện sau bị tìm thấy đang đi lang

thang trên đường trong tình trạng lẫn lộn và mất định hướng Khám LS: da và kết mạc mắt vàng, gan sờ được và cảm giác có u cục Họ hàng của ông ta khi được liên lạc đã cho biết ông ta đã nghiện rượu nhiều năm nay

1/ Kết luận gì về bệnh sử và các dấu hiệu LS khám được từ Barry?

2/ Giải thích các kết quả test nhanh mẫu nước tiểu của Barry? Kết quả có phù hợp với chẩn đoán sơ bộ sau khi hỏi bệnh sử và khám LS không?

Thông số (Barry) 0/vết/+/++/+++ Giá trị và đơn vị (nếu có)

Bilirubin

Ketone

Tỷ trọng

Máu

pH

Protein

Urobilinogen

Nitrite

Bạch cầu

7 Bài tập 7 Quan sát nước tiểu

Test Dipstick nước tiểu được thực hiện thường quy trong 1 số trường hợp Ví dụ: nhiều bệnh viện XN nước tiểu của tất cả BN mới nhập viện Trong thai kỳ, XN Dipstick được dùng để XN đái tháo đường thai kỳ, và đối với các BN có bệnh thận mạn thì nó được dùng

để tầm soát sự hiện diện của protein trong nước tiểu như là 1 dấu chứng sớm của tổn thương thận

Câu hỏi:

1/ Tại sao màu nước tiểu của 1 số SV thì khá vàng trong khi các SV khác thì nhạt gần như nước bình thường?

2/ Tại sao SV ngành Y phải biết nước tiểu trông như thế nào?

3/ Liệt kê 1 số trường hợp có sự thay đổi trong màu nước tiểu có thể quan sát được?

4/ Cho biết khoảng giá trị bình thường của XN nước tiểu trong bảng sau (SV có thể tham khảo sách hay Internet để có thông tin này)

Ketones

Tỷ trọng

Máu

pH

5/ Có khác biệt gì giữa đo lường định tính và đo lường định lượng? Test Distick nước tiểu là

đo lường định tính hay định lượng?

6/ Tại sao phải quan trọng việc đậy nắp lọ đựng que thử ngay sau khi lấy que ra xong?

7/ Bạn có nghĩ kết quả Dipstick chính xác như là kết quả làm trong phòng xét nghiệm của bệnh viện không?

8/ Thảo luận xem các thông số nào có thể có được từ xét nghiệm Dipstick này Liệt kê vài ví

dụ bệnh lý hay bất thường cho từng thông số của xét nghiệm Dipstick nước tiểu