Túi phình mạch não

TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO GIỚI THIỆU VỀ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN NGUYÊN NHÂN Nhung nguyên nhân gây xuất huyết nhện bao gồm:  Chấn thương: nguyên nhân thường g ặp  Xuất huyết nhện tự phát  Túi phình động mạch não vỡ chiếm 75 - 80%  AVM vỡ chiếm 4-5%  Bệnh lý mạch máu liên quan đến hệ thần kinh trung ương  U não: gặp(có số ca báo cáo)  Bóc tách động mạch não( sau chấn thương)  Động mạch cảnh  Động mạch cột sống :có thể giây máu tụ não thất, đặc biệt não thất não thất  Vỡ động mạch nông  Vỡ infundibulum  Rối loạn đông máu: Do tai biến điều trị cân thành phần máu  Tắt xoang tĩnh mạch màng cứng  AVM tuỷ thường vùng cổ vùng ngực  Pretruncal nonaneurysmal SAH  Thuốc :Ví dụ Cocaine  Bệnh lý tế bào hình liềm  U tuyến yên xuất huyết  Không rõ nguyên nhân TẦN XUẤT Tỷ lệ ước lượng hàng năm xuất huyết nhện nước bắc Mỹ 6-8 người 100,000 dân KẾT QUẢ CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO TÚI PHÌNH VỠ  10% bệnh nhân chết trước nhập viện  Tỷ lệ tử vong 10% ngày đầu  Tỷ lệ tử vong 30 ngày khoảng 46% nghiên cứu,trong nhóm khác nửa bệnh nhân chết vòng tuần đầu xuất huyết nhện  Tỷ lệ tử vong chung khoảng 45% ( trung bình 32-67%)  Khoảng 8% chết diễn biến xấu dần từ lần xuất huyết Neurosurgery Xuất huyết nhện  Trong số bệnh nhân sống sót từ lần xuất huyết mà không phẩu thuật,chảy máu lại nguyên nhân giây nên thương tật nặng nề tử vong, nguy khoảng 15 -20% vòng tuần.Việc điều trị phẩu thuật sớm giảm nguy  Đối với bệnh nhân đến bệnh vi ện có 7% chết co mạch, di chứng nặng nề khác co mạch giây 7%  Khoảng 30% sống sót có di chứng trung bình nặng  66% người kẹp túi phình thành công đời sống bình thường trước xuất huyết nhện  Những bệnh nhân >70 tuổi có tiên lượng xấu Một số đặc điểm xuất huyết nhện  Tuổi trung bình xuất huyết nhện vỡ túi phình 55-60 tuổi, khoảng 20% xảy tuổi 15 -45  30% trường hợp xuất huyết nhện vỡ túi phình xảy lúc ngủ  50% bệnh nhân có túi phình có triệu chứng báo trước,thường -20 ngày trước xuất huyết nhện  Nhức đầu hai bên đầu chiếm khoảng 30%,đau nhiều bên có túi phình  Xuất huyết nhện thường kết hợp với xuất huyết não 20-40%,trong não thất 13 -28%,và với máu tụ màng cứng 5%  Một chứng cho thấy tần xuất vỡ cao vào mùa xuân mùa thu  Những bệnh nhân lớn 70 tuổi có tỷ lệ cao phân độ thần kinh nặng NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ  Tăng huyết áp  Dung thuốc tránh thai  Dùng chất giây nghiện  Thuốc  Cocaine  Rượu  Những thay đổi huyết áp vào ban ngày  Thời kỳ mang thai hậu sản  Nguy có tăng chọc dò dịch não tuỷ thắt lưng,hoặc t rong trình làm DSA chẩn đoán  Nguy tăng cao người có tuổi  Những điều kiện có tăng tần xuất túi phình mạch máu não.(xem trang 801) Neurosurgery Xuất huyết nhện NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN Khởi phát đột ngột với đau đầu dội, thường có kèm theo nôn ói, ngất, đau cổ (dấu màng não), sợ ánh s áng.Nếu có tri giác bên h nhân tỉnh dậy.Những khiếm khuyết thần kinh mặt xuất ( ví dụ yếu dây thần kinh số túi phình chèn ép, giây song thị,và sụp mi) Đau lưng có kích thích rễ thần kinh mạch máu nuôi Đau đầu Là triệu chứng thường giặp nhất,biểu 97% trường hợp.Thường đau dội đột ngột Nó tự khỏi bện h nhân không uống thuốc không khám bệnh (thường xuất khoảng 30 60% bệnh nhân xuất huyết nhện) Nếu đau đầu dội theo sau tình trạng giảm tri giác,hầu hết bệnh nhân khám bệnh.Những bệnh nhân đau đầu xuất huyết nhỏ phát máu CT SCAN qua chọc dò thắt lưng Tuy nhiên, đau đầu cảnh báo thể xuất mà xuất huyết nhện mà dãn rộng túi phình xuất huyết xảy thành túi phình Cơn đâu đầu cảnh báo thường khởi phát đội ngột,dữ dội, tự khỏi vòng ngày Chẩn đoán phân biệt đau đầu kịch phát, cấp tính dội: Xuất huyết nhện, biết đau đầu cảnh báo < Đau đầu sét đánh > lành tính crash migraine, đau đầu toàn thể dội,khởi phát đột ngột kéo dài vòng phút,có thể kèm theo nôn ói khoảng 50% Nó trở lại,và hình thức đau đầu mạch máu.Một số có dấu thần kinh cục thoáng qua.Không có tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán phân biệt rõ rang với đau đầu xuất huyết nhện Cũng máu dịch não tuỷ qua chọc dò thắt lưng không phát CT SCAN, thủ thuật cần t iến hành sớm lần biểu để loại trừ xuất huyết nhện.Những khuyên cáo sớm để làm m ạch não đồ cho trường hợp có từ học thực tiễn Đâu đầu kích thích lành tính:dữ dội,có tiếng đập mạnh,thỉnh thoảng đau đầu nổ tung khởi phát trước sau thời gian kích thích Trong lô nghiên c ứu gồm 21 bệnh nhân,thăm khám thần kinh không phát bất thường,9 trường hợp dược làm DSA không phát thương tổnb , bệnh nhân có tiền sử đâu đầu migraine có người gia đình bị Không triệu chứng phát 18 bệnh nhân sau 2- năm theo dõi.Những khuyến cáo cho việc đánh giá đau đầu kích thích lành tính giống bệnh đau đầu sét đánh Neurosurgery Xuất huyết nhện NHỮNG DẤU HIỆU Dấu màng não (xem đây) tăng huyết áp, dấu thần kinh khu trú (ví dụ liệt dây 3, yếu nủa người , cảm giác hôn mê, xuất huyết kết mạc Dấu màng não Cứng gáy (đặc biệt duỗi cổ) thường xuất vòng -24 Những bệnh nhân có dấu Kernig dương tính Brudzinky Hôn mê sau xuất huyết nhện Hôn mê sau xuất huyết nhện hay yếu tố kết hợp đây: Tăng áp lực sọ Tổn thương tổ chức não từ xuất huy ết nhu mô não Dãn não thất Phù não lan toả Động kinh Lưu lượng máu thấp (giảm CBF) giảm cung lượng tuần hoàn Xuất huyết mắt Có ba loại xuất huyết mắt (OH) có liên quan với xuất huyết nhện.Nó biểu đơn lẻ kết hợp 20 -40% bệnh nhân xuất huyết nhện: Xuất huyết võng mạc (Subhyaloid ) (preretinal) :giặp 11-33% trường hợp biểu máu đỏ ,sáng gần đĩa thị giác che khuất bỡi mạch máu võng mạc Những trường hợp có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao Xuất huyết nhãn cầu (Intra retinal ):có thể xuất huyết quanh hố Xuất huyết dịch thuỷ tinh (terson syndrome or terson syndrome).Xuất 4- 7% trưòng hợp xuất huyết nhện, thường xảy bên mắt.Cũng giặp nguyên nhân giây tăng áp lưc sọ vỡ AVM Soi đáy mắt đánh giá dịch thuỷ tinh.Thường bỏ sót lần khám Khi tìm thấy,thường phát lần khám đầu tiên, nhiên phát cho đ ến 12 ngày sau xuất huyết nhện,và có li ên quan đến chảy máu lại Tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân xuất huyết nhện có xuất huyết thuỷ tinh dịch so với tỷ lệ người xuất huyết nhện mà xuất huyết thuỷ tinh dịch.Những bệnh nhân nên theo dõi biến chứng xuất huyết mắt(áp lực nhãn cầu tăng,thành lập màng võng mạc,tạo dính võng mạc,gấp võng mạc) Hầu hết trường hợp tự khỏi vòng 12 tháng.Mở thông thuỷ tinh dịch nên cân nhắc bệnh Neurosurgery Xuất huyết nhện nhân mà thị lưc họ không cải thiện trường hợp mong muốn cải thiện nhanh.Diễn biến lâu dài đ ối với thị lực tốt khoảng 80% có ho ặc không mở thông thuỷ tinh dịch Cơ chế bệnh hoc xuất huyết mắt hậu chèn ép cuả tĩnh mạch võng mạc trung tâm tĩnh mạch võng mạc nối tượng tăng áp lực dịch não tuỷ giây nên tình trạng tăng áp lực làm đứt tĩnh mạch võng mạc NHỮNG DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ CẬN LÂM SÀNG SỰ ĐÁNH GIÁ Những bước chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ có xuất huyết nhện : Những xét nghiệm để chẩn đoán xuất huyết nhện  CT SCAN không bơm thuốc cản quang có độ phân giải cao  Nếu không phát CT SCAN: số trường hợp nghi ngờ cần chọc dò thắt lưng Chụp mạch não đồ số trường hợp định,và trường hợp nghi nghờ cao Nếu DSA không phát xuất huyết nhện không rõ nguyên nhân CTS CAN Một CT SCAN có độ phân giải cao, không bơm thuốc cản quang, chất ợng tốt (ví dụ không bị nhiễu di chuyển) phát xuất huyết lư nhện>95% chụp vòng 48 gi đầu Máu biểu tăng đậm độ CT SCAN(trắng) khoang nhện CT SCAN phát dấu sau đây: Kích thước não thất: Dãn não thất xuất cấp tính 21% trường hợp vỡ túi phình Máu tụ: Máu tụ não lượng máu tụ màng cứng lớn cần phẩu thuật lấy máu tụ cấp cứu Nhồi máu não Một lượng máu tụ bể chứa t rong rãnh.Là yếu tố tiên lượng quan trọng co mạch xác định vị trí túi phình vỡ Với trường hợp đa túi phình, CT SCAN xác định túi phình vỡ CT SCAN đoán vị trí túi phình khoảng 70%:  Xuất huyết chiếm phần lớn não thất , đặc biệt não thất não thất 3, nghĩ tới nguồn chảy máu hố sau thấp PICA , động mạch đốt sống Neurosurgery Xuất huyết nhện  Xuất huyết phần lớn phần trước khe liên bán cầu nghĩ tới túi phình vỡ vùng động mạch thông trước  Xuất huyết phần lớn rãnh sylvian vỡ túi phình thông sau võ túi phình động mạch não CHỌC DÒ THẮT LƯNG Là thủ thuật có giá trị để chẩn đoán xuất huyết nhện.Tuy nhiên tỷ lệ dương tính giả xảy (ví dụ chọc chạm mach máu)  CHÚ Ý: làm giảm áp lực dich não tuỷ làm chảy má u lại áp lực thành mạch tăng Do nên lấy lượng dịch não tuỷ nên dùng kim nhỏ để chọc dò Những dấu hiệu tìm thấy: Áp lực mở: Tăng áp lực Đặc tính:  Dịch não tuỷ có máu không đông  Xanthochromia: Có màu vàng màu hồng mặt dịch não tuỷ ly giải Hem từ mảnh vỡ hồng cầu Đây tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán phân biệt với trường hợp chảy máu chạm mạch Thường không suốt -4 sau xuất huyết nhện Gặp hầu hết 100% trường hợp 12 sau xuất huyết nhện, tồn đến 70% tuần,4 tuần 40% Đo phổ quang xác quan sát Số lượng tế bào:RBC thường >100,000RBCs/mm3.So sánh với RBC lần trươc với lần cuối Protein: Tăng máu phóng thích sản phẩm Glucose:Bình thường,hoặc giảm( RBC chuyển hóa glucose) MRI Không nhạy cao vòng 24 -48 giò đầu(rất met -Hb) đặc biệt trường hợp với lớp máu mỏng, sau 4-7 ngày tốt (rất tốt cho xuất huyết bán cấp đến mãn tính tức từ 10 -20 ngày).Có thể có giá trị trường hợp xác định túi phình vỡ trường hợp đa túi phình trưòng hợp t ìm chứng xuất huyết hấp thu(độ nhay c MRI flair tốt độ nhạy CTSCAN) MẠCH NÃO ĐỒ Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phình động mạch não Phát nguồn chảy máu (thường túi phình mạch máu não) khoảng 80-85%(phần Neurosurgery Xuất huyết nhện lại xuất huyết nhện không rõ nguyên nhân).Phát hiện tượng co mạch DSA( tượng co mạch lâm sang không biểu trước ngày sau xuất huyết nhện Nguyên tắc chung Khảo sát mạch máu có nghi ngờ nhiều trước tiên( trường hợp tình trạng bệnh nhân có thay đổi,nên dừng thủ thuật này) Tiếp tục làm mạch máu( cho dù túi phình phát hiện) để loại trừ trường hợp đa túi phình để đánh giá tuần hoàn đối bên Nếu phát túi phình trường hợp ng hi nghờ, cố giắng nhìn hướng quay khác để xác định xác cổ túi phình hướng túi phình Nếu không phát túi phình,trước DSA xem âm tính,nên: A Quan sát hai nguồn xuất phhát PICA: 1-2% túi phình xuất phát từ điểm xuất phát cua PICA Cả động mạch PICA quan sát qua hướng chọc từ động mạch đốt sống có đủ lưu lượng máu trào ngược sang động mạch đốt sống đối bên Đây dịp cần thiết để khảo sát nhiều động mạch đốt sống đối bên t rào ngược vào PICA B Cho chất cản quang chảy qua động mạch th ông trước : Nếu hai động mạch não trước xuất từ bên kia,trường hợp thường thoả mãn Cũng làm nghiệm pháp MATSS Infundibulum Là phần đầu mạch máu có hình phểu,có thể phân biệt với túi phình.phát 7-13% mạch não đồ bình thường khác,với tỷ lệ phần trăm cao trường hợp đa túi phình túi phình có yếu tố gia đình.Biểu bên chiếm 25%.Thường giặp chỗ xuất phát động mạch thông sau.Tiêu chuẩn để phân biệt vơi túi phình mô tả bảng 27-1.Mặc du vỡ, nguy vỡ thấp so với túi phình dạng túi (không có infundibulum 140-150 BMP B.giữ SVR WNL C.Duy trì PCWP 12-14mm Hg 5.Dịch :Manitol 6.HCT: Hct70mm Hg c Hoạt động: Nghỉ giường, đầu cao 30 độ d TED e Dặt đường truyền theo dõi huyết áp Neurosurgery Xuất huyết nhện 25 f PA catheter để theo dõi PCWP cung lượng tuần hoàn cần g Các xét nghiệm : ABG H/H hang ngày Lượng nước tiểu điện giải đồ niệu CXR hàng ngày EKG thường xuyên h Stict I and O measurements i Tiếp tuc dung thuốc chền kênh canxi j Điều trị phác đồ _H HDT (hyperdynamic therapy) HDT đươc biết -H liệu pháp làm tăng áp lực động mạch Làm gia tăng huyềt áp hệ thống cách làm gia tăng thể tích máu có lợi ích định,nhưng không làm giảm tỷ lệ bệnh mnặng tỷ lệ tử vong.Tăng huyết áp có nguy hiểm túi phình vỡ mà chưa kẹp.Trong trường hợp đa túi phình,nguy chảy từ túi phình chưa vỡ trước không đáng kể Do co thể điều chỉnh thể tích sau kẹp túi phình vỡ Những liệu pháp điều trị co thắt mạch máu não ban đầu phần giảm thiếu tỷ lệ biến chứng nặng từ việc co thắt mạch PHÁC ĐỒ HDT (CẢI TIẾN) Theo dõi:  Đặt xông tiểu(foley)  Đường truyền  PA catheter  TCĐ ( Siêu âm qua sọ)  CT chức Thời điểm dừng ●Để tránh tình trạng phù não nặng nhồi máu xuất huyết,không tiến hành bệnh nhân xuất phù não lan toả nhồi máu diện rộng, kèm với khiếm khuyềt thần kinh muộn vòng đầu xuất huyết nh ện  Sử dụng dịch truyền thuốc tăng huyết áp để tăng huyết áp hệ thống 15% có cải thiện thần kinh đạt thông số cụ thể sau: tăng CVP lên 8-12cm h2o ,hoặc PCWP lên(đối với túi phình chưa kẹp CVP 6-10cmh2o,PCWP 6-10mm Hg) Neurosurgery Xuất huyết nhện 26 Tăng huyết áp lên tối đa túi phình kẹp:SBP