XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO pps

XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Xuất huyết dưới màng nhện (subarachnoid hemorrhage) tự phát có nguyên nhân thường gặp nhất là vỡ túi phình (aneurysm): 70-75%, tiếp theo là dị dạng mạch máu xuất huyết (AVM): 10%. Ngoài ra còn có một số nguyên nhân hiếm gặp khác: viêm mạch máu, bệnh Moyamoya, xuất huyết của các khối u trong sọ và một số trường hợp không tìm được nguyên nhân. Nguy cơ chảy máu tai của vỡ túi phình là 15 - 20% trong 2 tuần lễ đầu, vì thế phẫu thuật sớm làm giảm nguy cơ này. Mức độ tử vong và bệnh tật chủ yếu do ảnh hưởng của xuất huyết lần đầu, xuất huyết tái phát và co thắt mạch. Nội dung của bài này là xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình động mạch não. I. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN 1. Đặc điểm dịch tễ: - Tuổi: đỉnh là 55-60, khoảng 20% các trường hợp xảy ra giữa các tuổi 15-45: 30% xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình xảy ra trong khi ngủ. 50% bệnh nhân xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình có các triệu chứng báo trước, thông thường từ 6-20 ngày trước khi xuất huyết. - Nhức một bên đầu gặp trong khoảng 30%, thường là bên có túi phình, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu của xuất huyết dưới màng nhện là 46%. 2. Hậu quả của Xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình: - Gây nên bởi xuất huyết lần đầu, xuất huyết tái phát và co thắt mạch. - 10-15% bệnh nhân chết trước khi tới phòng cấp cứu, 10% chết trong các ngày đầu, 50 - 60% chết trong 30 ngày đầu tiên sau xuất huyết. Khoảng 50% những người còn sống có di chứng trầm trọng. Khoảng 60% những người được mổ kẹp túi phình có thể sinh hoạt bình thường như trước khi bị xuất huyết. II. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Các trường hợp túi phình động mạch có triệu chứng thường có đường kính lớn hơn 10 mm. Nhức đầu là triệu chứng thông thường nhất. Sự khu trú của nhức đầu ít có giá trị, mặc dù hay gặp đau quanh mắt. Túi phình động mạch cảnh trong hay có dấu hiệu khu trú, cùng với nhức đầu là liệt dây III. 1. Triệu chứng: - Nhức đầu khởi phát đột ngột, dữ dội chưa từng gặp, như bị đập búa vào đầu, tiếp theo là ói mửa, đau gáy (phản ứng màng não (meningismus) và sợ ánh sáng (photophobia). - Có thể gặp liệt các dây thần kinh sọ, nhất là dây III, gây chứng nhìn đôi và sụp mi. - Mất tri giác có thể gặp, nhưng cũng có thể không bị ảnh hưởng. - Nếu bị hôn mê thì thường bị sớm sau khi vỡ túi phình. - Nhức đầu có thể xảy ra khi đang đại tiện, đang giao hợp hay đang gắng sức. Thông thường nhức khắp đầu, có thể khu trú sau một mắt, thường cùng bên với túi phình hoặc có thể nhức hai trán, thường liên quan với xuất huyết của túi phình của động mạch thông trước. Nhức đầu thường không thành cơn, kéo dài vài ngày tới 1 tuần hoặc hơn. 2. Dấu hiệu: - Phản ứng màng não, cao huyết áp, dấu thần kinh khu trú (liệt dây III, liệt nửa thân) Phản ứng màng não: cứng gáy (nhất là khi gập cổ) thường xuất hiện trong 6 - 24 giờ, dấu Kernig và Brudzinski dương tính. - Có thể có sốt nhẹ cùng với sợ ánh sáng. - Các dấu hiệu khu trú khác có thể do xuất huyết lan vào trong mô não gây nên. 3. Triệu chứng báo trước: - Nếu khai thác bệnh sử cẩn thận có thể nhận thấy có triệu chứng nhức đầu, xảy ra trước xuất huyết dưới màng nhện 10 ngày đến 2 tuần. - Triệu chứng báo trước này hay gặp ở phụ nữ hơn và gặp trong 60 - 70% các trường hợp. 4. Chẩn đoán: Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bị xuất huyết dưới màng nhện cần làm CT, tiếp theo là chụp động mạch não. MRI có thể cung cấp thêm một số tin tức nhưng không được coi là một xét nghiệm thường quy. a. CT: Thực hiện sớm sau xuất huyết dưới màng nhện, thông thường cho thấy máu ở khoang dưới nhện, tập trung ở nơi xuất huyết. CT còn xác định: - Máu tụ: máu tụ trong não hoặc máu tụ dưới màng cứng với số lượng lớn gây hiệu ứng khối, cần phẫu thuật lấy bỏ. - Kích thước não thất: Đầu nước có thể xảy ra sớm. Nhồi máu não. - Số lượng máu trong các bể dịch não tủy và các khe: yếu tố tiên lượng quan trọng đối với co thắt mạch. - Hình ảnh tái tạo trên CT-3D cho thấy túi phình, có thể không cần làm mạch não đồ. b. Chọc dò tủy sống: Đây là xét nghiệm nhạy nhất đối với xuất huyết dưới màng nhện. - Chú ý: Làm giảm áp lực dịch não tủy gây tăng áp lực qua cơ (ngang qua thành túi phình) và gây chảy máu tái phát. Do đó, chỉ nên lấy một lượng nhỏ dịch não tủy và dùng kim chọc dò tủy sống nhỏ (≤ 20). - Xác định: Áp lực tăng, biểu hiện: máu không đông, xanthochromia, đếm tế bào (hồng cầu thường nhiều hơn 100.000/mm 3 ). c. Mạch não đồ: Đây là tiêu chuẩn vàng để đánh giá túi phình động mạch não. Xác định nguồn gốc chảy máu và co thắt mạch (không xảy ra trước 3 ngày). - Nghiên cứu mạch máu bị nghi ngờ nhất trước. - Tiếp tục nghiên cứu đủ 4 mạch máu (dù đã xác định túi phình) để tìm các túi phình khác có thể có và đánh giá tuần hoàn bàng hệ. - Có thể chụp thêm các tư thế khác để giúp xác định cổ và hướng phát triển của túi phình. 5. Phân loại lâm sàng: Neurologic Surgeons - WFNS) đề nghị hệ thống phân loại (Bảng 1) trong đó sử dụng thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) để đánh giá tri giác và dựa vào có dấu thần kinh khu trú hay không để phân biệt giữa loại 2 và 3. Bảng phân loại lâm sàng xuất huyết dưới màng nhện của WFNS Loại Điểm GCS Dấu thần kinh khu trú chính ≠ 0 ≠ 1 15 - 2 13 - 14 - 3 13 - 14 + 4 7 - 12 + / - 5 3 - 6 + / - III. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN 1. Xuất huyết tái phát: - Biến chứng đáng sợ nhất của xuất huyết dưới màng nhện do vỡ phình là chảy máu tái phát vì mức độ tử vong hay bệnh tật cao. Chảy máu tái phát bị nghi ngờ khi tình trạng thần kinh của bệnh nhân xấu đi đột ngột. Có thể xác nhận trên: * CT: tăng lượng máu mới. * Chọc dò tủy sống: tăng lượng máu trong dịch não tủy. - Tỷ lệ chảy máu tái phát: * Trong 24 giờ đầu: 4,1% * Trong 14 ngày đầu: 20%. - Tỷ lệ tử vong do xuất huyết tái phát cao, có thể đến 80%. Các bệnh nhân có phân loại lâm sàng nhẹ thì có tỷ lệ xuất huyết tái phát ít hơn phân loại nặng. 2. Co thắt động mạch não: - Co thắt động mạch não được coi như là phản ứng bảo vệ đối với xuất huyết tái phát, nhưng nó đem lại tiên lượng xấu vì gây nên thiếu máu não và nhồi máu não. Co thắt mạch còn là nguyên nhân chính làm gia tăng mức độ bệnh tật và tử vong sau mổ. Co thắt mạch được xác định bởi: a/ Hẹp một hay nhiều động mạch não chính trong các bể nền sọ vì co thắt cơ hay thay đổi hình thái trong thành động mạch. b/ Các thiếu hụt thần kinh xuất hiện trễ sau xuất huyết dưới màng nhện vì thiếu máu. c/ Phối hợp các điều trên. - Nguyên nhân co thắt mạch còn chưa được hiểu biết đầy đủ và các cố gắng điều trị vẫn bị thất bại. - Mức độ co thắt mạch phụ thuộc vào thể tích máu thoát ra khoang dưới nhện và thời gian máu thoát ra. Xuất huyết tái phát làm tăng sự co thắt ngay cả với thể tích máu nhỏ. - Co thắt bắt đầu ngày thứ 3 và đạt mức tối đa quanh ngày thứ 7. Thông thường nó thuyên giảm ngày thứ 14 nhưng có thể kéo dài vài tuần. - Không có thuốc nào làm hết co thắt. Các biện pháp phòng ngừa co thắt trước khi nó xảy ra cho nhiều hứa hẹn. Calcium channel blocker: Nimodipine, có hiệu quả tốt khi điều trị sớm, toàn thân. Rửa sạch máu ở khoang dưới nhện cũng cho kết quả tốt. - Đối với các biểu hiện co thắt mạch mạn tính, sau khi đã kẹp cổ túi phình, được điều trị bằng cách làm giảm độ nhớt của máu và tăng huyết áp. 3. Xuất huyết não thất: Xuất huyết trong não thất thường liên quan với máu tụ trong não, xuất huyết dưới màng nhện, máu tụ dưới màng cứng. Các bệnh nhân này thường có phân loại 3 hoặc nặng hơn, vì thế kết quả rất kém: 75% tàn tật hoặc tử vong. 4. Đầu nước: - Là biến chứng thường gặp, làm cho tình trạng tâm thần của bệnh nhân xấu đi, gây động kinh, kích động, dấu hiệu tháp và tình trạng này có thể giảm khi dẫn lưu não thất. - Cũng như co thắt mạch, nguyên nhân của đầu nước là do xuất huyết dưới màng nhện, máu trong đường chuyển lưu dịch não tủy. - Chẩn đoán bằng CT. - Điều trị: * Đầu nước cấp: dẫn lưu não thất. * Đầu nước mạn tính: V - P shunt. IV. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA: 1. Thắt động mạch cảnh: Được cho là làm giảm áp lực trong túi phình. Có những trường hợp đã xác nhận thấy giảm kích thước túi phình hoặc túi phình biến mất trên mạch não đồ. Được áp dụng trong các trường hợp không mổ kẹp cổ túi phình được: túi phình khổng lồ, túi phình trong xoang hang. Thắt động mạch cảnh trong có hiệu quả hơn thắt động mạch cảnh chung. Nguy cơ: thiếu máu não và không đảm bảo không xuất huyết lại. 2. Kẹp cổ túi phình: Đây là phương pháp điều trị túi phình động mạch não hiệu quả nhất. Thời gian mổ còn là vấn đề bàn cãi giữa: - Mổ sớm: ≤ 48 - 96 giờ sau xuất huyết dưới màng nhện. - Mổ trễ: ≥ 4 - 14 ngày sau xuất huyết dưới màng nhện. Tuy nhiên, đa số thống nhất với các kết luận sau: - Khuynh hướng mổ sớm ngày càng được chấp nhận rộng rãi. - Nếu mổ trong thời gian: ngày 4 - 14 sau xuất huyết dưới màng nhện cho kết quả xấu hơn mổ sớm hay mổ trễ. 3. Thả vòng xoắn (coil): - Được chỉ định trong các trường hợp túi phình nhỏ, tình trạng nội khoa bệnh nhân xấu. - Phương pháp này được áp dụng ngày càng rộng rãi, tuy nhiên nó có nhược điểm là mắc tiền và theo dõi sau mổ phức tạp hơn (cần làm mạch não đồ). . XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN DO VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Xuất huyết dưới màng nhện (subarachnoid hemorrhage) tự phát có nguyên nhân thường gặp nhất là vỡ túi phình (aneurysm):. xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình xảy ra trong khi ngủ. 50% bệnh nhân xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình có các triệu chứng báo trước, thông thường từ 6-20 ngày trước khi xuất. xuất huyết tái phát và co thắt mạch. Nội dung của bài này là xuất huyết dưới màng nhện do vỡ túi phình động mạch não. I. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆN 1. Đặc điểm dịch tễ: -