Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phồng động mạch não potx

TCNCYH 34 (2) - 2005 86 Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chảy máu dới màng nhện do vỡ túi phồng động mạch não Nguyễn Thế Hào, Dơng Chạm Uyên Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Việt-Đức, Hà Nội Mục đích: Nghiên cứu chẩn đoán chảy máu dới màng nhện (CMDMN) do vỡ túi phồng hệ động mạch cảnh trong. Chỉ định, phơng pháp và thời điểm mổ. Đánh giá kết quả điều trị. Phơng pháp: Nghiên cứu mô tả, trên 73 bệnh nhân vỡ túi phồng hệ động mạch cảnh trong, tại khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt-Đức, từ tháng 1/1998 đến 8/2004, trong đó 21 bệnh nhân hồi cứu và 52 bệnh nhân tiến cứu. Kết quả đợc đánh giá ở thời điểm xa sau mổ. Kết quả: gồm 37 nữ và 36 nam, tuổi trung bình 44,5 (thay đổi từ 13-68). Dấu hiệu CMDMN gồm đau đầu đột ngột, dữ dội 83,5%, hội chứng màng não: 57,5%, suy giảm tri giác 46,6%. Động kinh 12,3%, và 8,2% bệnh nhân không điển hình. Độ nhạy chung của CLVT trong chẩn đoán CMDMN là 89%. 21 bệnh nhân có chọc dò DNT, có kết quả dơng tính. Chụp ĐMN chẩn đoán túi phồng ĐMN ở 100% và độ nhạy chẩn đoán vị trí túi phồng vỡ là 94,3%. 11 bệnh nhân mổ cấp cứu. 5 bệnh nhân mổ sớm trong 4 ngày đầu, 87,6% mổ chậm sau 10 ngày. Kết luận: Lâm sàng của CMDMN thờng điển hình, chỉ 8,2% không điển hình, khó chẩn đoán. Chụp CLVT là phơng pháp chủ yếu để chẩn đoán CMDMN với độ nhạy đạt 89%. Chụp ĐMN là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phồng ĐMN vỡ. Chỉ định mổ cấp cứu khi : giãn não thất, khối máu tụ trong sọ. Mổ can thiệp loại bỏ túi phồng cần thực hiện sớm trong vòng 3 ngày, khi bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tốt. Vi phẫu thuật kẹp cổ túi phồng bằng clip là phơng pháp điều trị hiệu quả và triệt để, thực hiện đợc ở 94,5% bệnh nhân, kết quả lâm sàng tốt đạt 86,1%. I. Đặt vấn đề Túi phồng động mạch não (ĐMN) là một loại thơng tổn thờng gặp của hệ thống ĐMN, chiếm khoảng 1 8% dân số. Vỡ là biến chứng thờng gặp nhất, chiếm tới 90% trờng hợp túi phồng ĐMN đợc phát hiện. Tỉ lệ vỡ trung bình hàng năm của túi phồng ĐMN là từ 10 15 ngời/100.000 dân. Vỡ túi phồng ĐMN gây chảy máu dới màng nhện (CMDMN) là bệnh cảnh ngoại khoa thần kinh nặng. Túi phồng hệ ĐM cảnh trong chiếm 90- 95% túi phồng trong sọ. CMDMN do vỡ túi phồng của hệ ĐM cảnh trong thờng xảy ra đột ngột với biểu hiện đau đầu, dấu hiệu kích thích màng não và suy giảm tri giác. Chẩn đoán xác định dựa trên chụp CLVT thấy rõ máu ở trong khoang dới nhện, hoặc chọc dò DNT có nớc máu không đông. Cho đến nay, chụp ĐMN vẫn còn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phồng ĐMN. Điều trị CMDMN do vỡ túi phồng hệ ĐM cảnh trong đòi hỏi có sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa, trong đó điều trị phẫu thuật đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Gần đây, ở nớc ta, đã có những tiến bộ trong điều trị vỡ túi phồng ĐMN, và đã đạt đợc những kết quả ban đầu. Song việc chẩn đoán và điều trị còn có nhiều khó khăn. Vì vậy nghiên cứu nhằm mục tiêu: TCNCYH 34 (2) - 2005 87 1. Chẩn đoán xác định chảy máu dới màng nhện do vỡ túi phồng hệ động mạch cảnh trong. 2. Chỉ định mổ, thời điểm phẫu thuật và phơng pháp phẫu thuật. 3. Đánh giá kết quả xa sau mổ. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Gồm 73 bệnh nhân CMDMN do vỡ túi phồng hệ ĐM cảnh trong, đợc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại khoa PTTK, Bệnh viện Việt-Đức, từ tháng 1/1998 đến tháng 8/2004 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị CMDMN do vỡ túi phồng hệ ĐM cảnh trong. Nhận định trong mổ có dấu hiệu CMDMN, và túi phồng hệ ĐM cảnh trong vỡ là nguyên nhân của chảy máu. 2. Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả trên 73 bệnh nhân (21 hồi cứu và 52 tiến cứu) III. Kết quả nghiên cứu 1. Tuổi và Giới: Nữ/Nam: 37/36 Tuổi: trung bình 44,5 (thay đổi từ 13 đến 68 tuổi), 68% bệnh nhân tuổi 40-60 2. Thời gian từ khi chảy máu đến khi vào viện 15 bệnh nhân (20,5%) đến viện trong 4 ngày đầu, và 79,5% đến viện sau 4 ngày 3. Lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau đầu đột ngột 61 83,5 Buồn nôn 35 48 Nôn 60 82,2 Mất tri giác ban đầu 43 58,9 Động kinh 9 12,3 Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện: 39(53,4%) bệnh nhân tỉnh, 34 (46,6%) bệnh nhân mê. Dấu hiệu thần kinh khu trú: 9 (12,3%) bệnh nhân liệt nửa ngời, liệt dây III ở 6 (8,2%) bệnh nhân. 4. Chụp cắt lớp vi tính 100% có chụp CLVT. 56,2% bệnh nhân chụp CLVT trong vòng 3 ngày đầu. 8 BN không thấy dấu hiệu chảy máu trên chụp CLVT, trong đó có 1 BN chụp trong 3 ngày đầu. Độ chính xác chụp CLVT chung là: 89% (65/73). Độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán CMDMN trong vòng 3 ngày đầu là 97,5% (40/41) và sau 3 ngày là 78,1% (25/32). 5. Chẩn đoán nguyên nhân vỡ túi phồng và vị trí vỡ trên CLVT Độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán vị trí túi phồng vỡ: 52/73 (71,2%). Độ chính xác cao ở túi phồng ĐM não giữa 15/16 (93,7%) và ĐM thông trớc: 30/37 (81,1%). 6. Chọc dò DNT Có 21 (28,7%) bệnh nhân đợc chọc dò DNT để chẩn đoán CMDMN, đều có kết quả dơng tính (20 bệnh nhân có DNT hồng và 1 bệnh nhân vàng). Độ chính xác của phơng pháp chọc dò DNT trong chẩn đoán CMDMN do vỡ túi phồng hệ ĐM cảnh trong: 100%. 7. Thời điểm chụp động mạch no 70 bệnh nhân chụp ĐMN. Độ chính xác của chụp ĐMN trong chẩn đoán túi phồng: 100%. TCNCYH 34 (2) - 2005 88 8. Chẩn đoán vị trí túi phồng vỡ trên chụp ĐMN Bảng 2: Vị trí túi phồng vỡ Vị trí túi phồng Chẩn đoán đúng vị trí Chẩn đoán nhầm vị trí Không chẩn đoán đợc vị trí ĐM mắt 2 1 Ngã ba ĐM cảnh 1 2 Não giữa 13 1 Cộng 3 1 Độ chính xác của chụp ĐMN trong chẩn đoán vị trí túi phồng vỡ: 66/70= 94,3% 9. Chỉ định mổ cấp cứu 3 (4,1%) bệnh nhân giãn não thất đặt dẫn lu não thất ra ngoài. Lấy khối máu tụ và kẹp túi phồng: 5 (6,8%) bệnh nhân. Dẫn lu não thất ổ bụng: 3 (4,1%) bệnh nhân. 10. Thời điểm mổ kẹp cổ túi phồng 5 (6,8%) bệnh nhân mổ sớm trong 4 ngày đầu, 85,7% mổ sau 10 ngày. Hơn 3/4 số bệnh nhân mổ sau 2 tuần. 11. Phơng pháp phẫu thuật Kẹp cổ túi phồng: 94,5%, bọc túi phồng: 5,5% 12. Kết quả điều trị Khám lại 72 bn (98,6%), thời gian theo dõi tối thiểu là 3 tháng sau mổ, tối đa là 82 tháng, trung bình 31 tháng. Kết quả đánh giá theo bảng GOS. Kết quả tốt (GOS 4&5): 62(86,1%), trung bình (GOS 3): 3(4,2%) và xấu (GOS 1&2): 9,7% IV. Bàn luận 1. Chẩn đoán CMDMN do vỡ túi phồng hệ động mạch cảnh trong 1.1.Chẩn đoán lâm sàng Tuổi thờng gặp của bệnh là từ 40-60 (68%), trung bình là 44,5. Đau đầu dữ dội là triệu chứng thờng thấy (83,5%). Đau đầu đột ngột, bệnh nhân thấy cha từng bao giờ đau nh vậy. 58,9% bệnh nhân mất tri giác ban đầu. Trong nghiên cứu của Fontanarosa [7] 53% bệnh nhân có mất tri giác ban đầu. Hội chứng màng não điển hình: t thế cò súng, cứng gáy, Kernig, Brudzinski nhận thấy ở 57,3%. Nghiên cứu khác cho thấy 40-69% có hội chứng màng não, ở trẻ em 100% bệnh nhân có hội chứng này [1]. Hội chứng màng não thờng rất rõ ràng ở 2 tuần đầu (89,2%). Những bệnh nhân đến sau 3 tuần, dấu hiệu màng não không rõ ràng. Suy giảm tri giác thấy ở 46,6%. Dấu hiệu này là biểu hiện của mức độ tổn thơng não. Rối loạn ý thức sau chảy máu xảy ra ở 66,6% bệnh nhân đến viện sớm của chúng tôi. Khi đến muộn, suy giảm tri giác còn do các biến chứng của CMDMN gây nên: co thắt mạch máu não, giãn não thất, rối loạn nội môi. 1.2.Chụp cắt lớp vi tính Trong nghiên cứu có 56,2% bệnh nhân chụp CLVT trong 3 ngày đầu. Độ nhạy của chụp CLVT trong chẩn đoán CMDMN là 89%. Tuy nhiên độ chính xác của chụp CLVT thay đổi theo thời điểm chụp, vì hiện tợng tiêu máu trong khoang dới nhện. Trong vòng 3 ngày đầu sau chảy máu, độ chính xác của chụp CLVT đạt 97,5% và sau 3 ngày chỉ còn 78,1%, sự TCNCYH 34 (2) - 2005 89 khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p<0,05). Đối với trẻ em, nghiên cứu của Nguyễn thị thanh Hơng cho thấy 94% chụp CLVT có dấu hiệu chảy máu [1]. Độ chính xác của chụp CLVT cao hơn ở nhóm bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khi vào viện. 79,5% bệnh nhân tỉnh có dấu hiệu chảy máu trên chụp CLVT, trong khi đó 100% bệnh nhân mê có chảy máu. Trong nghiên cứu của Sidman [9] độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán CMDMN là 92,1%, với 100% khi chụp trớc 12 giờ và 81,7% chụp sau 12 giờ. 89% bệnh nhân của chúng tôi có CMDMN, phối hợp chảy máu não thất ở 39,7%, khối máu tụ trong não ở 12,3%. Không có trờng hợp nào có khối máu tụ DMC, và 12,3% thấy hình ảnh túi phồng trên CLVT. Sự phối hợp khối máu tụ trong sọ, chảy máu não thất và thấy hình ảnh túi phồng làm tăng độ chính xác của chụp CLVT trong chẩn đoán nguyên nhân vỡ túi phồng và vị trí vỡ. Độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán nguyên nhân và vị trí vỡ túi phồng của chúng tôi là 71,2%. Khả năng chẩn đoán chính xác cao ở nhóm túi phồng ĐM não giữa (93,7%) và ĐM thông trớc (81,1%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu khác, tỉ lệ thấp trong phát hiện dấu hiệu chảy máu bằng CLVT là những túi phồng ĐM thông sau. 1.3.Chọc dò dịch não tuỷ Có 21 (28,7%) bệnh nhân chọc dò DNT để chẩn đoán CMDMN. Tỉ lệ chọc DNT của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác (7,8% trong nghiên cứu của Sidman [9]). Thời kỳ trớc năm 2000, chụp CLVT còn cha đợc phổ cập rộng rãi nh hiện nay, thì chẩn đoán chủ yếu là dựa vào chọc dò DNT. Chẩn đoán xác định ở 100% các trờng hợp chọc dò DNT. 1.4.Chụp động mạch não Chụp ĐMN là phơng pháp hiệu quả chẩn đoán túi phồng ĐMN, trong nghiên cứu của chúng tôi 96% có chụp ĐMN trớc mổ. 3 ngày đầu là thời điểm quan trọng để tiến hành phẫu thuật sớm, nhng chỉ 15,1% bệnh nhân chụp ĐMN. Độ chính xác của chụp ĐMN phát hiện túi phồng hệ ĐM cảnh trong vỡ là 100%. Trong chẩn đoán vị trí túi phồng vỡ, độ chính xác chụp ĐMN đạt 94,3%. 2. Điều trị phẫu thuật CMDMN do vỡ túi phồng hệ động mạch cảnh trong 2.1.Chỉ định mổ 2.1.1.Chỉ định mổ cấp cứu Thống nhất với hầu hết các tác giả, chúng tôi chỉ định mổ cấp cứu khi có khối máu tụ trong não sau vỡ túi phồng, giãn não thất có suy giảm dần tri giác. - Khối máu tụ trong não: nếu điều trị bảo tồn thì tỉ lệ tử vong trên 80%, trong khi đó tỉ lệ này là 27-38% ở nhóm mổ [8]. Tỉ lệ khối máu tụ trong não do vỡ túi phồng của chúng tôi (12,3%) thấp hơn so với các nghiên cứu khác, do một thời kỳ chúng tôi không thể chụp ĐMN cấp cứu và không có điều kiện mổ cấp cứu. Khối máu tụ trong não là yếu tố nguy cơ của chảy máu tái phát. Trong nghiên cứu chúng tôi có 2/9 bệnh nhân khối máu tụ có chảy máu tái phát trớc mổ. Vì vậy mục đích của mổ là lấy bỏ khối máu tụ gây chèn ép não và kẹp cổ túi phồng. Nếu chỉ lấy máu tụ đơn thuần, nguy cơ chảy máu tái phát sau mổ là rất lớn và là yếu tố chủ yếu dẫn đến kết quả xấu, tỉ lệ tử vong 75-100% [8]. TCNCYH 34 (2) - 2005 90 - Giãn não thất: là một nguyên nhân làm tăng ALNS và suy giảm tri giác ở giai đoạn cấp tính, đòi hỏi phải dẫn lu não thất. Corsten và cộng sự [5] đã đặt dẫn lu não thất ra ngoài khi não thất giãn vừa và bệnh nhân từ độ 2 Hunt-Hess trở lên. Chúng tôi nhận thấy chảy máu tái phát gây giãn não thất cấp tính nhiều hơn. Chúng tôi chỉ dẫn lu khi có dấu hiệu tri giác giảm. Chỉ định đặt dẫn lu của chúng tôi tơng đối hạn chế vì nguy cơ chảy máu tái phát và nhiễm trùng, chỉ 4,1% bệnh nhân đợc đặt dẫn lu não thất ra ngoài do giãn não thất cấp tính. Chúng tôi không có hệ thống dẫn lu kín một chiều, mà dùng ống Nelaton, lu ống đợc 48-72 giờ. 1/3 bệnh nhân dẫn lu não thất của chúng tôi có chảy máu tái phát, không có nhiễm trùng. Giãn não thất mạn tính, chúng tôi đặt dẫn lu não thất-ổ bụng 3(4,1%) bệnh nhân. 2.1.2.Chỉ định mổ đối với túi phồng : Chúng tôi chỉ định mổ đối với tất cả các túi phồng thuộc hệ ĐM cảnh trong vỡ. 73 bệnh nhân của chúng tôi có túi phồng ở tất cả các vị trí của hệ ĐM cảnh trong, và 2 túi phồng khổng lồ (>25 mm). Túi phồng hệ ĐM cảnh trong là loại túi phồng rất thờng gặp, chiếm 96,3% tổng số túi phồng ĐM não điều trị tại khoa chúng tôi. Đây là vị trí phù hợp với phẫu thuật, có thể tiếp cận và kẹp đợc cổ, nguy cơ phẫu thuật ít. Tình trạng bệnh nhân có vai trò quan trọng trong chỉ định mổ. Chúng tôi không mổ những bệnh nhân quá nặng, hôn mê sâu, GCS 3-4 điểm, đồng tử giãn hai bên, rối loạn hô hấp. Điểm Glasgow thấp nhất mà chúng tôi mổ là 5. 2.2. Thời điểm mổ can thiệp túi phồng vỡ Đối với túi phồng ĐMN vỡ, hầu hết các tác giả đều thống nhất cho rằng hoặc mổ sớm trớc 4 ngày kể từ khi chảy máu, hoặc mổ chậm sau 2 tuần, không nên mổ vào thời điểm từ ngày thứ 4-14, là thời kỳ co thắt mạch máu não, mổ sẽ làm tăng nguy cơ thiếu máu não. Phẫu thuật chậm có nhiều thuận lợi, và kết quả phẫu thuật tốt hơn, nhng khoảng 1/3 số bệnh nhân chết trớc mổ, vì chảy máu tái phát và co thắt mạch máu não khi chờ đợi 2 tuần [6]. Trong nghiên cứu, 3/4 số bệnh nhân của chúng tôi mổ chậm sau 2 tuần (là do bệnh nhân đến chậm, không chụp mạch não cấp cứu và không có điều kiện mổ cấp cứu), do vậy có 9 bệnh nhân chết trớc mổ (5 chảy máu tái phát, 3 co thắt mạch máu não, 1 viêm phổi nặng). Chúng tôi có 5 (6,8%) bệnh nhân mổ sớm trong 4 ngày đầu sau chảy máu, trong đó có 3 bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tốt trớc mổ, kết quả rất tốt. Nh vậy, mổ sớm cho những bệnh nhân đến sớm và tình trạng tốt, kết quả rất khả quan, tránh đợc chảy máu lại. 2.3. Phơng pháp phẫu thuật Trong điều trị túi phồng ĐM não, phẫu thuật kẹp cổ túi phồng là phơng pháp triệt để và hiệu quả, đảm bảo sự an toàn. Tỉ lệ kẹp đợc cổ túi phồng của chúng tôi là 94,5%, Foroohar và cộng sự (2000) [3] là 90%, còn theo Lafuente và cộng sự (2003) [7] thì tỉ lệ này là 98,4%. Có 5,6% bệnh nhân, chúng tôi không thể kẹp đợc cổ túi phồng mà phải bọc túi phồng, vì có khó khăn về mặt giải phẫu túi phồng. 3. Kết quả điều trị phẫu thuật Kết quả tốt của chúng tôi 86,1% và tỉ lệ tử vong là 6,9% khi theo dõi thời gian trung bình là 31 tháng sau mổ. Kết quả phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân trớc TCNCYH 34 (2) - 2005 91 mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tốt là 2,3% và ở những bệnh nhân nặng trớc mổ là 17,4%. Mặt khác, thời điểm mổ cũng có ảnh hởng đến kết quả. Chúng tôi thấy rằng, tỉ lệ tử vong và sống thực vật ở nhóm mổ sớm là 40%, trong khi đó mổ chậm là 7,8%. Tuy nhiên, mổ chậm cũng đi kèm với tỉ lệ tử vong và di chứng cao, xảy ra trong thời gian chờ mổ. Trong nghiên cứu quốc tế về thời điểm mổ túi phồng ĐMN vỡ [6] tiến hành trên 3521 bệnh nhân, chỉ ra rằng tỉ lệ tử vong và di chứng giữa mổ sớm và mổ chậm xấp xỉ bằng nhau, trừ nhóm bệnh nhân đợc mổ theo kế hoạch từ 7-10 ngày có kết quả xấu và tỉ lệ tử vong cao nhất. V. Kết luận Bệnh cảnh lâm sàng của CMDMN do vỡ túi phồng hệ ĐM cảnh trong thờng điển hình: bệnh nhân thờng là nữ, tuổi từ 40-60, đau đầu đột ngột, dữ dội, phối hợp các dấu hiệu kích thích màng não và suy giảm tri giác. Độ nhạy của chụp CLVT trong chẩn đoán xác định CMDMN tới 89%, chụp ĐMN là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phồng vỡ. Tuy nhiên, 8,2% bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không điển hình, chẩn đoán khó, chủ yếu dựa vào chọc dò DNT. Phẫu thuật có vai trò quan trọng trong điều trị cấp cứu những trờng hợp tăng ALNS (khối máu tụ trong não, giãn não thất), can thiệp loại bỏ túi phồng và góp phần điều trị co thắt mạch máu não. Vi phẫu thuật kẹp cổ túi phồng là phơng pháp hiệu quả và triệt để, có thể thực hiện đợc ở 94,5% bệnh nhân, với biến chứng phẫu thuật ít. Chỉ định mổ đợc đặt ra trớc một túi phồng hệ ĐM cảnh trong vỡ và tình trạng bệnh nhân cho phép. Bệnh nhân đến sớm với tình trạng lâm sàng tốt, mổ sớm, cho kết quả tốt. Kết quả khi theo dõi trung bình 31 tháng sau mổ rất khả quan với 86,1% tốt. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thị Thanh Hơng, Ninh Thị ứng, Phạm Minh Thông (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nguyên nhân của bệnh chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ 1 đến 15 tuổi, Y học Việt nam, 301, 153-157. 2. Corsten.L, Raja.A, Guppuy.K, et al (2001), Contemporary management of subarachnoid hemorrage and vasospasm: the UIC experience, Surg.Neurol, 56, 140-150. 3. Foroohar.M, Macdonald.R.L, Roth.S et al (2000), Intraoperative variables and early outcome after aneurysm surgery, Surg.Neurol, 54, 304-315. 4. Fotanarosa.P.B (1989), Recognition of subarachnoid hemorrhage, Ann,Emerg,Med, 18,1199- 1205. 5. Fridriksson.S, Saveland.H, Jakobsson.K.E et al (2002), Intraoperative complications in aneurysm surgery: a prospective national study, J.Neurosurg, 96, 515-522. 6. Kassell. N. F, Torner. J. C, Jane. J. A, et al (1990) The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical results, J. Neurosurg, 73, 37 - 47. 7. Lafuente.J, Maurice-Williams (2003), Ruptured intracranial aneurysms: the outcome of surgical treatment in TCNCYH 34 (2) - 2005 92 experienced hands in the period prior to the advent of endovascular coiling”, J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry, 74, 1680- 1684. 8. Niemann.D.B, Wills.A.D, Maartens.N.F, et al (2003), “ Treatment of intracerebral hematomas caused by aneurysm rupture: coil placement followed by clot evacuation”, J.Neurosurg, 99, 843-847. 9. Sidman.R, Connolly.E, Lemke.T (1996), “Subarachnoid hemorrhage diagnosis: lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal”, Acad.Emerg.Med, 3, 827-831. Summary Diagnosis and surgical treatment for aneurysmal subarachnoid hemorrhage Objective: To study the clinical presentations, diagnosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage (SAH) due to ruptured aneurysms. Determine the operative indications, the surgical modalities and timing of operation. Evaluate the outcome of surgical treatment. Method: This study is performed in 73 patients with aneurysmal SAH, who have been underwent the surgical treatment at the Viet-Duc hospital, between 1/1998 and 8/2003, 21 patients were retrospectively analyzed and the prospective evaluation has been performed in 52. The surgical outcome is followed up with a mean time of 31 months. Results: 73 patients ranged in age from 13 to 68 years (mean 44,5), with 37 womens and 36 mens.The classic symptoms and signs: severe headache 83,5%, meningeal syndrome 57,5%, deterioration of consciousness 46,6%. Seizures incidence 12,3%. 8.2% patients have a obscure clinical presentation. The overall sensitivity of CT for aneurysmal SAH was 89%. Lumbar puncture was performed on 21 patients, and revealed bloody or xanthchromia spinal fluid. Cerebral arteriography was able to detect the aneurysm on all patients. 6 hydrocephalus &5 hematomas were operated in urgent conditions. The delayed surgery for ruptured intracranial aneurysms was indicated in 87,6% patients. Direct surgical clipping obliterated 69 aneurysms. GOS at 31 months posthaemorrhage indicated that 86,1% patients experienced good recovery. Conclusion: The clinical presentation of aneurysmal SAH was often typical. CTsacnner was a crucial diagnostic modality of SAH with high sensitivity, and cerebral arteriography was “gold standard” for diagnosis of ruptured intracranial aneurysms. The surgical treatment play a important role for hydrocephalus, intracerebral hematomas and aneurysmal obliteration. Microsurgery for clipping aneurysms was effective method, with low complication, none of the patients had a repeat hemorrhage, and 86,1% patients had a good result. . TCNCYH 34 (2) - 2005 86 Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chảy máu dới màng nhện do vỡ túi phồng động mạch não Nguyễn Thế Hào, Dơng Chạm Uyên Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Việt-Đức,. trong chẩn đoán túi phồng: 100%. TCNCYH 34 (2) - 2005 88 8. Chẩn đoán vị trí túi phồng vỡ trên chụp ĐMN Bảng 2: Vị trí túi phồng vỡ Vị trí túi phồng Chẩn đoán đúng vị trí Chẩn đoán nhầm. đợc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại khoa PTTK, Bệnh viện Việt-Đức, từ tháng 1/1998 đến tháng 8/2004 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị CMDMN do vỡ túi phồng