Điều trị nhồi máu não cấp

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP Bs CK2 Nguyễn Đức Khang Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Nhân Dân 115 NỘI DUNG      TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH CAN THIỆP NỘI MẠCH CÁC KỸ THUẬT KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH Sáu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng: ATLANTIS I II (Alteplase Thrombolysis for Acute Non interventional Therapy in Ischemic Stroke); ECASS I II ( European Cooperative Acute Stroke Study); NINDS I and II (National Institute of Neurological Disorders and Stroke); Khảo sát 2775 bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch so sánh với giả dược TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH NINDS 1995 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) IV rtPA từ khởi phát FDA chấp thuận tiêu sợi huyết tĩnh mạch 1996;  Điều trị chuẩn vàng cho bệnh nhân đột quỵ não cấp; TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (0,9 mg / kg, liều tối đa 90 mg) định cho số bệnh nhân điều trị vòng sau khởi phát đột quỵ thiếu máu não (Nhóm I; Mức chứng A) AHA/ASA Guideline 2013 TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg) khuyến cáo cho bệnh nhân đủ điều kiện điều trị khoảng thời gian từ đến 4,5 sau khởi phát đột quỵ (Nhóm I; Mức chứng B) … AHA/ASA Guideline 2013 Chống định điều trị TSH TM khoảng thời gian đến 4,5 có nhiều tiêu chuẩn sau đây: Bệnh nhân > 80 tuổi; Đang dùng thuốc chống đông, với INR ≤ 1,7; NIHSS > 25 điểm; CT tổn thương 1/3 chi phối động mạch não có tiền sử đột quỵ đái tháo đường (Nhóm IIb, Mức chứng C), đòi hỏi phải nghiên cứu thêm AHA/ASA Guideline 2013 HẠN CHẾ TSH TĨNH MẠCH  Cửa sổ điều trị ngắn, Chỉ % bệnh nhân đến < 4,5h;  Nguy xuất huyết huyết não hệ thống;  Hiệu hạn chế trường hợp tắc ĐM lớn: – Động mạch cảnh trong, Động mạch thân nền: 10-15%; – Động mạch não M1: < 30% NEngl JMed 2013;368(10): 893-903 CAN THIỆP NỘI MẠCH Tiêu sợi huyết qua đường động mạch (IA-rt-PA); Lấy huyết khối dụng cụ học TIÊU SỢI HUYẾT QUA ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP (1) mg rtPA (2) mg (3) mg Total Dose 22 mg SWIFT PRIME 60,1% 35,5% 20 SWIFT PRIME 21 2015 AHA/ASA Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if they meet all the following criteria (Class I; Level of Evidence A) a Prestroke mRS score to 1, b Acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of onset according to guidelines from professional medical societies, c Causative occlusion of the ICA or proximal MCA (M1), d Age ≥18 years, e NIHSS score of ≥6, f ASPECTS of ≥6, and g Treatment can be initiated (groin puncture) within hours of symptom onset TRƯỜNG HỢP 01       Bệnh nhân nữ, 48 tuổi Tiền căn: bệnh van tim, rung nhĩ Đột ngột yếu ½ người (P) Nhập viện 70 phút sau khởi phát triệu chứng NIHSS=16, mRS=4 Các xét nghiệm giới hạn bình thường CT scanner não: Xuất huyết (-), nhồi máu rộng (-) 23 TRƯỜNG HỢP 01  IV-rTPA 50mg  Phút 130 lâm sàng không cải thiện, chụp CTA ghi nhận tắc M1 trái, can thiệp DSA Phút 220  Thời gian làm DSA 30 phút Solitaire stent:  tái thông TICI 2B 24 TRƯỜNG HỢP 01 Sau 24h: NIHSS=7 Xuất viện: NIHSS=1; mRS=1 Sau tháng: mRS=1 Related Trial Comparisons* TRƯỜNG HỢP 02 Revascularization  Bệnh nam 37 tuổi, bệnh khởi phát trước nhập viện hai giờ, đột ngột lơ mơ, liệt ½ người trái NIHSS 22  Tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều 35mg rt PA không cải thiện  Chụp CT scanner: tắc đoạn cuối động mạch cảnh phải 26 Related Trial Comparisons* TRƯỜNG HỢP 02 Revascularization  Bệnh nam 37 tuổi, bệnh khởi phát trước nhập viện hai giờ, đột ngột lơ mơ, liệt ½ người trái NIHSS 22 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều 35mg rt PA không cải thiện  Chụp CT scanner: tắc đoạn cuối động mạch cảnh trái  Hội chẩn DSA tiến hành lấy huyết khối Solitair stent, thủ thuật hoàn thành 160’kết TICI 03  mRS (3ms) 02 Related Trial Comparisons* TRƯỜNG HỢP 03 Revascularization    Bệnh nhân nam 44 tuổi bị nhồi máu não cấp thứ 1, NIHSS 24 DSA tắc đầu thân nền, can thiệp DSA sau khởi phát Thời gian làm DSA Kết TICI III mRS viện 02 TRƯỜNG HỢP 04  Bệnh nhân nam, 56 tuổi Đột ngột yếu ½ người(T), nhập viện sau 39 phút sau khởi phát, NIHSS=16, mRS=4, tiền căn: THA, Rối loạn Lipid máu CT scanner não: XH (-); Xét nghiệm bình thường;   IV-rTPA 20mg;  131 phút  DSA: Hẹp nặng ICA phải, làm DSA phút 150: Nong động mạch cảnh bóng, lấy huyết khối Solitaire + 10 mg rtPA;  Tái thông TICI 2B; 29 TRƯỜNG HỢP 04 M1= Solitaire + 10mg rTPA 30 TRƯỜNG HỢP 04 Sau 24h: NIHSS=10 Xuất viện: NIHSS=8, mRS=3 Sau tháng: mRS=2 31 TRƯỜNG HỢP 04 ICA nong Stent sau 1,5 tháng KẾT LUẬN Dùng TSH đường động mạch sớm cải thiện dự hậu Stent lấy huyết khối Solitaire FR Trevo ưa thích MERCI (coil retrievers), hiệu hệ thống hút huyết khối Penumbra so với stent lấy huyết khối chưa xác định thời điểm Bệnh nhân đột quỵ động mạch lớn không đáp ứng TSH đường Tĩnh mạch, TSH đường động mạch dụng cụ lấy huyết khối tiếp cận hợp lý 33 Thank you - Questions 34 ... mạch 1996;  Điều trị chuẩn vàng cho bệnh nhân đột quỵ não cấp; TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (0,9 mg / kg, liều tối đa 90 mg) định cho số bệnh nhân điều trị vòng sau... động mạch (IA-rt-PA); Lấy huyết khối dụng cụ học TIÊU SỢI HUYẾT QUA ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP (1) mg rtPA (2) mg (3) mg Total Dose 22 mg MERCI FDA approved in August 2004 VỊ... thiếu máu não (Nhóm I; Mức chứng A) AHA/ASA Guideline 2013 TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (0,9 mg/kg, liều tối đa 90 mg) khuyến cáo cho bệnh nhân đủ điều kiện điều trị