Tài liệu bài giảng hen phế quản

Bài giảng hen phế quản Đại cương: 1.1 Định nghĩa phân loại: 1.1.1 Định nghĩa: Hen phế quản tình trạng viêm mạn tính đường thở, có tham gia nhiều loại tế bào viêm thành phần tế bào, chủ yếu tế bào Mast, bạch cầu toan ( E ), lymphoT, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính ( N ) tế bào biểu mô phế quản địa nhạy cảm Quá trình viêm gây khó thở rít, ho, tức ngực đợt tái diễn, thường bị đêm sáng sớm Những đợt thường bị tắc nghẽn đường thở tự hồi phục điều trị Quá trình viêm hay kèm theo tăng tính phản ứng phế quản với nhiều tác nhân kích thích gây co thắt trơn phế quản 1.1.2 Phân loại: - Hen ngoại sinh ( hen dị ứng ) khởi phát từ trẻ ( hen sớm ), thường kèm với eczema viêm mũi dị ứng, có tiền sử gia đình bị hen tạng Atopic, test da dương tính với dị nguyên - Hen nội sinh ( hen nhiễm trùng ) trường hợp hen không dị ứng thường hen muộn 30 tuổi, tiền sử gia đình bị hen, triệu chứng dai dẳng, test da âm tính, không rõ yếu tố làm bùng nổ hen ( trừ nhiễm trùng Aspyrin ), IgE máu bình thường Cơ chế bệnh sinh: 2.1 Tăng tính phản ứng phế quản: Ở bệnh nhân hen có tăng phản ứng phế quản gây co hẹp phế quản đáp ứng với tác nhân kích thích, mà viêm đường thở nguyên nhân chủ yếu tăng tính phản ứng phế quản Các tác nhân kích thích phế quản tác động trực tiếp nên trơn phế quản, gián tiếp giải phóng trung gian hoá học Các chất trung gian hoá học như: Histamin, Bradykinin, Leucotriene C, D, E yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, tác động gây co thắt, phù nề, tăng tiết phế quản, số protein bạch cầu toan có khả gây phá huỷ biểu mô phế quản 1.2.2 Tế bào viêm trung gian hoá học: Đây giả thuyết phổ biến tế bào viêm ( Mast., E, B, LT…) giải phóng men, yếu tố hoá ứng động, trung gian hoá học, Cytokin, tác động trực tiếp lên trơn phế quản, gây phản ứng viêm, phù nề, co thắt thành hen 1.2.3 Cơ chế thần kinh: cân hệ thần kinh thực vật ( thần kinh tự động ) - Hệ thần kinh tự động đường thở, có thành phần là: + Hệ phó giao cảm chất trung gian Axetylcholin, gây co thắt phế quản + Hệ giao cảm, chất trung gian là: Adrenalin gây giãn phế quản + Hệ không giao cảm không phó giao cảm ( NANC ) 1.2.4 Các yếu tố kích thích: - Nhiễm khuẩn, virut ( đặc biệt nhiễm virut đường hô hấp ) - Hít phải dị nguyên : bụi nhà ( 44% ), bụi lông gia súc, gia cầm, bụi xác côn trùng, nấm mốc, phấn hoa… - Bụi ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết ( giảm nhiệt độ, độ ẩm sương mù, đặc biệt trời lạnh khô ) hút thuốc thụ động - Một số thuốc: Aspirin, thuốc giảm đau Nonsteroide làm bùng nổ hen - Gắng sức - Một số loại thức ăn: tôm, cua , cá… - Nghề nghiệp: tiếp xúc số muối kim loại, bụi gỗ… - Tâm lý: vui buồn độ kích thích gây hen - Nội tiết: số trường hợp hen liên quan với có thai kinh nguyệt - Phản xạ dầy thực quản: trào ngược dịch dầy Triệu chứng lâm sàng: 2.1.Triệu chứng lâm sàng hen điển hình: - Khó thở chậm, rít thường đêm Có thể có triệu chứng báo hiệu hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức ngực Chủ yếu khó thở thở ra, nặng phải ngồi chống tay , há miệng thở, kịch phát liên tục Gần hết ho tăng dần, khạc đờm trắng, dính quánh, bột sắn chín Nếu bội nhiễm đờm nhầy mủ màu vàng xanh, khạc đờm đỡ dần hết Ngoài làm việc bình thường - Khám phổi cơn: gõ vang, rung bình thường, rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy ( tuỳ mức độ ) khắp phổi 2 Các loại hen: - Cơn kịch phát: điển hình khó thở chậm, rít xuất đột ngột vài phút đến hàng ( 1-3 ) - Cơn liên tục: khó thở chậm rít, kéo dài – đến vài ngày - Cơn ác tính: liên tục nặng 24 tắc nghẽn phế quản tận, điều trị thuốc hen thông thường không kết quả, biến chứng suy hô hấp , suy tim phải, tử vong Cận lâm sàng: - Công thức máu: E tăng 10% Nếu bội nhiễm bạch cầu tăng, N tăng - X quang: hình ảnh giãn phổi cấp ( hen : phổi tăng sáng, gian sườn giãn, vòm hoành hạ thấp dẹt, tăng kích thước khoảng sáng sau tim ) - Xét nghiệm đờm có: E , tế bào phế quản , tinh thể Charcot-Leyden - Chức hô hấp: rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục rối loạn hỗn hợp Nếu hen điển hình chẩn đoán hen dựa vào triệu chứng lâmsàng Nhưng tiêu chuẩn khách quan để chẩn đoán hen phế quản bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở hay thay đổi: + Test hồi phục phế quản: cách đơn giản để khẳng định chẩn đoán Đo FEV1 , sau xịt nhát Salbbutamol liều 200mg – 300mg Sau 30 phút đo lại Nếu FEV1 tăng 15% test hôì phục phế quản dương tính + Thay đổi theo thời gian ngày: theo dõi đo PEF PEF thay đổi ³20% ngày ( sáng, tối ) có giá trị chẩn đoán hen phế quản + Test gắng sức: chức phổi bình thường làm test 6phút ( ý tiền sử thiếu máu tim làm test ) thấy 50% bệnh nhân hen giảm PEF 15% sau ) + Test kích thích: hít Histamin Methacolin gây thành hen nồng độ thấp nhiều so với người bình thường(100mg so với »10.000mg người bình thường ) Test nguy hiểm làm nơi có kinh nghiệm bệnh nhân hen không rõ ràng Chú ý: số bệnh nhân bị hen, có triệu chứng ho, đặc biệt ho đêm, nghi ngờ hen làm test hồi phục điều trị thử - Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh Thể lâm sàng: 4.1 Hen trẻ em: khó thở rít hay gặp trẻ em đặc biệt có nhiễm vi rút đường hô hấp cấp, 1/3 số bệnh nhân sau bị hen thường chẩn đoán viêm phế quản co thắt Chẩn đoán dẫn đến điều trị không thích hợp ( dùng kháng sinh + giảm ho ) bệnh nhân dễ chuyển thành thể hen nặng, gây dị dạng lồng ngực, giảm phát triển thể Có loại điạ kèm theo thở rít trẻ em: + Không có địa dị ứng bị thở rít có nhiễm vi rút đường hô hấp, trẻ lớn hơn, đường thở trẻ phát triển, tự khỏi + Cơ địa dị ứng: bị khó thở nặng có nhiễm vi rút đường hô hấp bị hen suốt thời kỳ trẻ ( nhóm thường bị kèm theo bệnh dị ứng : eczema, viêm mũi dị ứng, dị ứng với thức ăn dấu hiệu khác dị ứng ) Cả hai nhóm điều trị tích cực hen có kết tốt 4.2 Hen gắng sức: Có chế giống bệnh nhân phải thở khí lạnh khô làm tăng áp lực thẩm thấu đường hô hấp; khí lạnh khô kích thích gây co thắt đường thở tăng yếu tố hoá ứng động N Histamin Có thể tránh hen gắng sức thở khí ấm ẩm gắng sức, dùng thuốc kích thích b2 trước gắng sức 4.3 Hen nghề nghiệp: Một số trường hợp bị hen tiếp xúc với bụi ô nhiễm nghề nghiệp như: công nhân xưởng cao su, tiếp xúc với Epoxy , công nhân xưởng gỗ , bánh mì, sản xuất số thuốc sản phẩm sinh học, bông, vải, sợi… Chẩn đoán hen nghề nghiệp công nhân tạng Atopy chưa bị hen, dễ bị hen nghề nghiệp, công tác số nghề nói trên, thường bị hen cuối ngày làm việc buổi tối sau làm việc về, đỡ khó thở sau nghỉ cuối tuần Biến chứng: - Cấp tính: hen ác tính, tâm phế cấp , tràn khí màng phổi - Mạn tính: khí phế thũng, biến dạng lồng ngực, suy hô hấp mạn, tâm phế mạn 6.Chẩn đoán: 6.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng cận lâm sàng ( lâm sàng chủ yếu ) Chẩn đoán phân biệt: 6.2.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: khởi phát muộn ( sau 40 tuổi ), có tiền sử hút thuốc nhiều năm, tiếp xúc với bụi khói, tiền sử gia đình bị hen, bệnh nhân tiền sử dị ứng Bệnh sử ho khạc mạn tính, khó thở gắng sức có khó thở thành Chức hô hấp: có rối loạn thông khí tắc nghẽn hỗn hợp không hồi phục Test hồi phục phế quản âm tính 6.2.2 Hen tim: Ở người có hẹp van hai lá, hở động mạch chủ, suy tim trái Do ứ máu phổi ban đêm, xung huyết, phù nề, kích thích gây co thắt phế quản Triệu chứng: có khó thở đêm, nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, đờm bọt hồng, Xquang phổi: hình ảnh phổi tim, điều trị lợi tiểu, chống suy tim đỡ khó thở 6.2.3 Các bệnh gặp khác: Histeria thể hen: bệnh lý tâm thần Viêm phổi kẽ người nuôi chim Chít hẹp phế quản u, tắc nghẽn đường thở viêm u quản Điều trị: 7.1 Chống co thắt phế quản: dùng loại thuốc sau: - Thuốc thuộc nhóm Methyl xanthin: Theophylin, viên 0,1g uống lần từ 1-3 viên lên cơn; Synthophylin ống 0,24g pha Glucose 20% ´ 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm , 2-4 tiêm nhắc lại lần Nếu phải dùng từ ống trở lên, truyền tĩnh mạch - Thuốc kích thích b2 Adrenergic: Salbutamol, Ventolin, Terbutalin, ( Bricanyl ) …dùng dạng uống, khí dung, tiêm VD: Ventolin xịt 1-3 nhát / lần lên Hoặc: Salbutamol 0,02g ´ 1-3 viên / lần uống nên - Thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium bromide ( Atrovent ) xịt, dùng dạng phối hợp với Fenotenol ( Berodual ) -Dự phòng hen đêm: Theostast,Salmeterol(tác dụng kéo dài 8-12giờ ) 7.2 Chống viêm: Prednisolon 5mg uống khởi đầu viên / ngày ,sau ngày giảm dần viên Methyl Prednisolon dạng tiêm truyền ( Hydrococtison Hemisucinat 100 mg ) Cortiocid chỗ: Becotid, Pulmicort, Sertide dùng dạng xịt hút khí dung Nhóm chống dị ứng: - Zaditen: mg ´ 2v / ngày Hoặc thuốc kháng Histamin tổng hợp - Sodium Cromoglycat ( Intal ): dạng khí dung xịt lần / ngày Thường có tác dụng tốt trẻ em Tác dụng dự phòng hen 7.4 Kháng sinh: Khi bội nhiễm, tránh dùng thuốc dễ gây dị ứng ( Penixilin ) 7.5.Khi cấp cứu: Ngoài thuốc , cần cho thở oxy, long đờm, giảm ho, truyền dịch , trợ tim mạch Đặc biệt dùng Corticoid liều cao Nếu cần cho thở máy 7.6 Các biện pháp điều trị khác: - Đông y: ớt rừng, viên hen TH12 , mật lợn… - Các biện pháp can thiệp: cấy Catgut vào huyệt, cắt hạch giao cảm cổ, mổ bóc vỏ cuống phổi ( làm )… ... hợp Nếu hen điển hình chẩn đoán hen dựa vào triệu chứng lâmsàng Nhưng tiêu chuẩn khách quan để chẩn đoán hen phế quản bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở hay thay đổi: + Test hồi phục phế quản: cách... bệnh gặp khác: Histeria thể hen: bệnh lý tâm thần Viêm phổi kẽ người nuôi chim Chít hẹp phế quản u, tắc nghẽn đường thở viêm u quản Điều trị: 7.1 Chống co thắt phế quản: dùng loại thuốc sau:... hen không rõ ràng Chú ý: số bệnh nhân bị hen, có triệu chứng ho, đặc biệt ho đêm, nghi ngờ hen làm test hồi phục điều trị thử - Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh Thể lâm sàng: 4.1 Hen