VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TS BS Nguyễn Hữu Lân Mục tiêu: 1) Chẩn đoán trường hợp viêm phổi mắc phải bệnh viện 2) Nắm vững sinh bệnh học, vi trùng học phân nhóm viêm phổi bệnh viện 3) Nắm vững nguyên tắc điều trị viêm phổi bệnh viện I ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia) viêm phổi xảy 48h kể từ sau nhập viện loại trừ nhiễm trùng ủ bệnh thời điểm nhập viện Viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia): viêm phổi xuất 48-72h sau bệnh nhân đặt nội khí quản Viêm phổi mắc phải liên quan với chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia): viêm phổi bệnh nhân nhập viện ngày vòng 90 ngày trước, bệnh nhân sống trại điều dưỡng, bệnh nhân điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch, hóa trị chăm sóc vết thương (mổ) vòng 30 ngày trước, bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế xếp chung vào phổ (spectrum) bệnh vi khuẩn đa kháng thuốc gây Quản lý tối ưu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện đòi hỏi cộng tác chặt chẽ bác sĩ chuyên khoa hô hấp, săn sóc đặc biệt, bệnh lý nhiễm trùng, vi trùng học II SINH BỆNH HỌC: Nhiễm trùng hô hấp xảy có điều kiện sau: (1) Suy giảm sức đề kháng bệnh nhân, (2) vi trùng nhiễm đường hô hấp phải có số lượng đủ lớn (3) độc lực vi trùng cao Đường xâm nhập vi trùng vào phổi: Hít chất tiết có vi trùng gây bệnh vùng hầu họng, hít dịch thực quản/dạ dày, hít hạt khí dung nhiễm trùng, lan theo đường máu từ ổ nhiễm trùng xa phổi, xâm nhập ngoại sinh từ ổ nhiễm trùng kế cận phổi (ví dụ, khoang màng phổi), nhiễm trực tiếp qua ống nội khí quản bệnh nhân nằm điều trị khoa săn sóc tích cực chuyển dịch từ đường tiêu hóa Yếu tố nguy cơ: - Yếu tố nguy liên quan đến bệnh nhân: Bệnh nhân bị bệnh cấp hay mạn tính nặng, hôn mê, suy dinh dưỡng, nằm viện lâu ngày, giai đoạn tiền phẫu, tụt huyết áp, toan chuyển hóa, hút thuốc có bệnh nặng gây tử vong kèm theo rối loạn chức hệ thần kinh trung ương, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, suy hô hấp tuổi già - Yếu tố nguy liên quan đến kiểm soát nhiễm trùng: Do nhân viên y tế không rửa tay không thay găng tay sau chăm sóc bệnh nhân, sử dụng dụng cụ không vô trùng chăm sóc điều trị cho bệnh nhân Đường tiêu hóa nguồn gốc nhiễm trực trùng gram âm đường ruột khí phế quản - Yếu tố nguy liên quan đến can thiệp điều trị: Các loại thuốc an thần làm ức chế chức hệ thần kinh trung ương làm gia tăng nguy viêm phổi hít Corticosteroids, thuốc độc tế bào làm giảm chức đề kháng thể, phẫu thuật kéo dài có biến chứng, đặc biệt phẫu thuật ngực – bụng kết hợp với số thay đổi chức hệ thống tiêm mao đường hô hấp chức tế bào; tương tự, đặt ống nội khí quản làm suy giảm chức hệ thống tiêm mao đường hô hấp nên làm giảm thải nhầy đường hô hấp dưới, dẫn đến tổn thương biểu mô đường hô hấp dưới, nên làm gia tăng gắn kết vi trùng gây bệnh vào bề mặt đường hô hấp gây viêm phổi Dùng kháng sinh dài ngày không thích hợp làm gia tăng chủng vi trùng đa kháng thuốc, bao gồm trực khuẩn gram âm có độc lực mạnh Kháng acids, ức chế Histamine type (H2) để phòng ngừa viêm loét dày làm gia tăng viêm phổi di trực trùng gram âm đường ruột Nuôi ăn qua ống mũi thực quản gây viêm phổi vi trùng gram âm III VI TRÙNG HỌC VÀ PHÂN NHÓM VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN: Chủng vi trùng viêm phổi bệnh viện liên quan nhiều đến vi trùng vùng hầu họng Siêu vi nghĩ đến có dịch Tác nhân thường gặp trực trùng gram âm đường ruột Staphylococcus aureus, ½ bệnh nhân thở máy nhiễm nhiều loại lúc Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện dựa vào lâm sàng, chẩn đoán vi trùng học phải dựa vào cấy bệnh phẩm lấy từ chải phế quản có bảo vệ, và/hoặc rửa phế quản phế nang, cấy máu, đàm dịch hút ống nội khí quản Nhận diện độ nặng viêm phổi bệnh viện phải dựa vào mức độ nặng thân viêm phổi, bệnh lý đặc biệt kèm, điều trị trước (bao gồm kháng sinh), thời gian nằm viện Để phân loại thích hợp bệnh nhân viêm phổi bệnh viện cần trả lời vấn đề sau: (1) Viêm phổi nhẹ, vừa hay nặng (Bảng 4)? (2) Có diện vi trùng chuyên biệt yếu tố nguy liên quan đến bệnh nhân trị liệu? (3) Viêm phổi bị sớm (xảy 10ml phim Xquang lồng ngực chụp tư bệnh nhân nằm nghiêng bên, hay bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm độc nhiễm trùng Xét nghiệm dịch màng phổi bao gồm định lượng protein, LDH, glucose, nhuộm gram, tìm BK, nấm Huyết chẩn đoán không nên làm thường qui có giá trị dịch tễ, chẩn đoán hồi cứu, cho lợi ích nhỏ chẩn đoán ban đầu Nhuộm Gram cấy đàm không đủ đặc hiệu nhậy để xác định nguyên, hữu ích trường hợp nhiễm lao hay nấm Trên bệnh nhân đặt nội khí quản lấy bệnh phẩm hút dịch nội khí quản, chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang kết cần thảo luận Trong chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy, hai phương pháp xâm nhập (hút dịch khí quản) lẫn xâm nhập (chải phế quản có bảo vệ rửa phế quản phế nang hướng dẫn nội soi) sử dụng được, với điều kiện mẫu lấy phải cấy định lượng Cấy định lượng giúp hướng dẫn kháng sinh trị liệu Không có chứng cho thấy phương pháp xâm nhập xét mặt rút ngắn thời gian nằm hồi sức cấ cứu giảm tử vong Kết chẩn đoán vi trùng học có giá trị tìm vi khuẩn với nồng độ > 103 CFU/ml mẫu bệnh phẩm dịch chải phế quản có bảo vệ, > 104 CFU/ml mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế quản – phế nang hay 106 CFU/ml mẫu bệnh phẩm dịch hút khí quản V ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc bản: - Chỉ 33%-50% tử vong viêm phổi bệnh viện, phân nửa lại nguyên nhân khác, kháng sinh liệu pháp giúp cải thiện tỷ lệ tử vong - Nếu trị liệu định, chọn lựa KHÁNG SINH phải dựa theo liệu pháp kháng sinh cũ có, loại vi trùng thường trú bệnh viện, đơn vị hồi sức tích cực, bệnh kèm theo, kết cấy mẫu bệnh phẩm tìm vi trùng - Vì không xác định vi trùng gây bệnh, đa số bệnh nhân điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm tùy thuộc loại viêm phổi bệnh viện xếp vào nhóm bảng 1, Chúng ta nên chọn phối hợp kháng sinh có tác dụng tốt P.aeruginosa, trực trùng gram âm đường ruột thường gặp S.aureus Nếu Staphylococcus aureus kháng với Methicillin thường thấy mặt dịch tễ học, nên dùng Vancomycin phải ngưng Vancomycin cấy không thấy Staphylococcus aureus kháng với Methicillin Cephalosporins hệ có tác dụng diệt Pseudomonas (Cepoperazone, Ceftazidime) hữu hiệu dùng đơn độc cần cẩn thận Hơn nữa, kháng sinh phối hợp làm tăng tỷ lệ sống bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết kèm viêm phổi Pseodomonas hiệu hơn viêm phổi bệnh viện trực trùng gram âm đường ruột khác Cần đặc biệt ý bệnh nhân nặng dùng kháng sinh trước đó, Pseudomonas Acinetobacter thường gặp Một chiến lược khác chọn kháng sinh từ thuốc có sẵn Penicillins có tác dụng diệt Pseudomonas (Piperacillin, Azlocillin, Mezlocillin), Ceftazidime, Cefoperazone, Imipenem-cilastin, Aztreonam, Ticarcillin-clavulanate acid, Ciprofloxacin, Aminoglucosides (Gentamycin, Tobramycin) Trường hợp viêm phổi hít, đặc biệt bệnh nhân bị bệnh lý miệng, cần phối hợp thuốc diệt vi trùng kỵ khí Điều trị Quinolones đơn độc không khuyến cáo tác dụng yếu với cầu trùng Gram dương vi trùng kỵ khí Aminoglucosides đạt 30-40% nồng độ huyết tương phổi, nhiên chúng có tác dụng cộng hưởng với Beta-lactam để diệt P.aeruginosa Ở đơn vị hồi sức tích cực tìm thấy Enterobacter species kháng thuốc cần cẩn thận tránh dùng Cephalosporins hệ 3, tốt nên dùng Penicillin phổ rộng hay Imipenem-cilastin Các yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc: - Đã dùng kháng sinh vòng 90 ngày trước - Nhập viện từ ngày - Tần suất kháng thuốc cao cộng đồng khoa - Các yếu tố nguy viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: Đã nhập viện 2 ngày vòng 90 ngày trước Sống trại điều dưỡng Dùng thuốc truyền tĩnh mạch nhà (gồm kháng sinh) Được chăm sóc vết thương (mổ) nhà Chạy thận nhân tạo vòng 30 ngày trước Trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc - Bệnh suy giảm miễn dịch điều trị liệu pháp ức chế miễn dịch Điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát sớm yếu tố nguy nào: Amoxicillin – Clavulanic Acid Aminopenicillin + Ức chế -lactamase 2.2g x lần/ngày Ampicillin – Sulbactam 3g x lần/ngày Hoặc, Cephalosporin hệ thứ Cefuroxime 1.5g x lần/ngày Cefotaxime 2g x3 lần/ngày Hoặc, Cephalosporin hệ thứ Ceftriaxone 2g x lần/ngày Hoặc, Quinolone hô hấp (không dùng Levofloxacin 750mg x lần/ngày Cirpofloxaxin) Moxifloxacin 400mg x lần/ngày Điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát muộn: Piperacilline/Tazobactam Hoặc, Ceftazidime Hoặc, Imipenem/Cilistatin Hoặc, Meropenem Kết hợp: Ciprofloxacin hay Levofloxacin Thêm kháng sinh điều trị Staphylococcus aureus (MRSA) nghi ngờ MRSA: Vancomycin Hay Linezolid 4.5g x lần/ngày 2g x lần/ngày 1g x lần/ngày 1g x lần/ngày 400mg x lần/ngày 750mg x lần/ngày 1g x lần/ngày 600mg x lần/ngày Điều trị kháng sinh cho viêm phổi có yếu tố nguy với khởi phát bất kỳ: Vancomycin 1g x lần/ngày MRSA Hay Linezolid 600mg x2 lần/ngày Điều trị kháng sinh chống P.aeruginosa P.aeruginosa (xem điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát muộn) Imipenem/Cilistatin 1g x lần/ngày Hay Acinectobacter spp Ampicillin/Sulbactam 3g x lần/ngày (Tigecycline 100mg x lần/ngày sau 50mg x lần/ngày) Quinolone hô hấp (xem điều trị kháng sinh Legionella cho viêm phổi khởi phát sớm) Fluconazole 800mg x lần/ngày Hay Caspofungin 70mg x lần/ngày, sau Nấm 50mg x lần/ngày Hay Voriconazole 4mg/kg x lần/ngày nghi ngờ nhiễm Aspergillus spp Thời gian điều trị: Chưa có nghiên cứu có kiểm soát thời gian điều trị nên người ta khuyên nên điều trị tối thiểu từ 14-21 ngày làm giảm tỷ lệ tái phát Với Staphylococcus aureus nhạy với Methicillin H influenza cần điều trị 7-10 ngày Có thể chuyển sang kháng sinh đường uống vi trùng nhậy với kháng sinh điều trị, đáp ứng lâm sàng tốt, hấp thu đường miệng tốt Khuyến cáo: Trị liệu theo kinh nghiệm ban đầu cần nhắm vào loại vi trùng thường gặp, có yếu tố nguy khác cần xét lại điều trị Đối với nhiều trường hợp đơn trị liệu thích hợp, đa trị liệu cần số trường hợp vi trùng kháng thuốc, nhiễm P.aeruginosa, Acinetobacter, trực trùng gram âm đường ruột đa kháng, hay Staphylococcus aureus kháng với Methicillin Sau bắt đầu điều trị kháng sinh cần đánh giá cẩn thận lâm sàng, sinh lý học, vi trùng học để khẳng định bệnh nhân đáp ứng tốt Nặng lên nhanh hay không cải thiện sau 72h cần đánh giá lại thủ thuật xâm lấn Bởi CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN THƯỜNG KÉM CHÍNH XÁC, không đáp ứng với KHÁNG SINH trị liệu ban đầu bệnh nhân bị nhiễm trùng hệ yếu tố liên quan đến bệnh nhân vi trùng ... rộng hay Imipenem-cilastin Các yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc: - Đã dùng kháng sinh vòng 90 ngày trước - Nhập viện từ ngày - Tần suất kháng thuốc cao cộng đồng khoa - Các yếu tố nguy... quản V ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc bản: - Chỉ 33 %-5 0% tử vong viêm phổi bệnh viện, phân nửa lại nguyên nhân khác, kháng sinh liệu pháp giúp cải thiện tỷ lệ tử vong - Nếu trị liệu định, chọn lựa KHÁNG... Pseudomonas (Piperacillin, Azlocillin, Mezlocillin), Ceftazidime, Cefoperazone, Imipenem-cilastin, Aztreonam, Ticarcillin-clavulanate acid, Ciprofloxacin, Aminoglucosides (Gentamycin, Tobramycin) Trường