VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Viêm phổi bệnh viện (VPBV) (hospital acquired pneumonia – HAP) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viên mà trước đó phổi bình thường. Viêm phổi kết hợp thở máy (VPTM) (ventilation asscociated pneumonia – VAP) là viêm phổi xảy ra sau 48-72 sau đặt nội khí quản. Những bệnh nhân cần đặt nội khí quản sau khi bị VPBV nặng thì cũng cần điều trị như VPTM Viêm phổi trong các đơn vị y tế (VPĐVYT) (health care asscociated pneumonia –HCAP) bao gồm những bệnh nhân nằm viện trong 2 ngày hay hơn trong vòng 90 ngày, sống trong nhà điều dưỡng hay đơn vị chăm sóc dài ngày, mới dùng kháng sinh đường tỉnh mạch, hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua hay chạy thận trong bệnh viện hay dưỡng đường (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Viêm phổi BV là nguyên nhân hàng thứ 2 của nhiễm trùng bệnh viện, chíếm 19% nhiễm trùng BV tại Mỹ (150.000 – 200.000 mỗi năm) gây tử vong 7087 bệnh nhân và góp phần vào tử vong 22.983 bệnh nhân mỗi năm ở Mỹ. Tỉ lệ VPBV thay đổi tùy bệnh viện. Tại Mỹ, tỉ lệ khảong 5-10 ca /1000 BN nhập viện.VPBV gia tăng tỉ lệ thuận với ngày nằm viện, trung bình 7-9 ngày mỡi bệnh nhân và tăng chi phí 40.000 USD mỗi BN. Nếu BN thở máy tỉ lệ viêm phổi tăng 6-20 lần (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Tai ICU, 90% viêm phổi xảy ra trong khi thở máy. Tỉ lệ gia tăng cùng với thời gian thở máy và 50% VPTM xảy ra trong 4 ngày đầu thở máy (Error! Reference source not found.) . Tỉ lệ tử vong của VPBV từ 30-70%, một phần do bệnh căn bản nặng chứ không chỉ riêng do VPBV. Tỉ lệ tử vong do VPBV khỏang 33-50%, liên quan đến nhiễm trùng huyết, đặc biệt do Pseudomonas aeruginosa hay Acinetobacter species. Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu cắt dọc tại BV Chợ Rẫy năm 2000, VPBV có tỉ lệ 27,3% và tử vong tại ICU là 39- 51,9% (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện, ngay cả trong cùng một bệnh viện tác nhân gây bệnh cũng thay đổi tùy khoa phòng. Do đó cần có những khảo sát thường xuyên những đặc điểm vi sinh tại các khoa phòng cũng như xu hướng đề kháng kháng sinh mà có những biện pháp điều trị hợp lý VPBV. Tại Mỹ, tác nhân gây VPBV, VPTM và VPĐVYT thường do nhiều tác nhân, phần lớn là vi khuẩn. Tác nhân thường gặp là trực trùng gram âm hiếu khí như P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và Acinetobacter species. Staphylococcus aureus, đặc biệt MRSA ngày càng gia tăng tại Mỹ. Trong một nghiên cứu tiến hành 104 bệnh nhân ≥ 75 tuổi có viêm phổi nặng, El-Solh phát hiện 29% S. aureus, trực trùng gram âm đường ruột 15%, S. pneumoniae 9% và Pseudomonas species 4% là những tác nhân thường nhất trong viêm phổi mắc phải trong viện điều dưỡng (Error! Reference source not found.) . Tại Việt nam, theo tổng kết của Bộ Y Tế về tình hình nhiễm trùng bệnh viện cũng rất đáng lo ngại do vi khuẩn ngày càng kháng nhiều thuốc đặc biệt tại những bệnh viện lớn (Error! Reference source not found.) . Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn tại các bệnh viện Việt nam Tại BV Chợ Rẫy, nhiều nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành. Những vi khuẩn thường gặp trong bệnh viện là P. aeruginosa 26-40%, Acinetobacter baumannii 37-46%, K. pneumoniae 11-26%, E. coli 5,9-26%, S. aureus 5,9-17,6% (2,3,4,5) . Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV Hiện nay nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam, vi khuẩn đa kháng kháng sinh ngày càng gia tăng nhanh chóng đặc biệt tại ICU, gây khó khăn trong điều trị và gia tăng tỉ lệ tử vong.Có các yếu tố nguy cơ gây VPBV với vi khuẩn kháng đa kháng sinh bao gồm : Điều trị KS trong 90 ngày trước - Nhập viện ≥ 5 ngày - Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong bệnh viện - Có yếu tố nguy cơ VPBV : - Nhập viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước - Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc - Điều trị truyền dịch tại nhà (bao gồm kháng sinh) - Lọc máu trong vòng 30 ngày - Chăm sóc vết thương tại nhà - Thành viên gia đình có VK đa kháng kháng sinh - Bệnh/hay điều trị suy giảm miễn dịch (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Trong nghiên cứu 2 giai đoạn từ 1994-1998 đến 1999 Anomynous cho thấy chiều hướng gia tăng đề kháng kháng sinh diễn ra rất nhanh chóng như Enterococci kháng vancomycin gia tăng 40%, S. aureus kháng methicillin 40%, E. coli kháng cephalosporines thế hệ 3 50%, P. aeruginosa kháng imipenem 20%, kháng quinolones 49%(10) Theo tổng kết của Bộ Y Tế Việt Nam 2004, tác nhân gây VPBV thường nhất là P. aeruginosa có sự đề kháng rất cao đối với nhóm cephalosporine thế hệ 3 như ceftriaxone 62%, ceftazidime 46%, amikacine 33%, gentamycine 64% và ciprofloxacine 45% (1) Hiện nay Acinetobacter được xem là vi khuẩn hàng đầu gây VPBV tại những bệnh viện lớn trong nước và kháng với hầu hết kháng sinh kể cả những kháng sinh phổ rộng mạnh nhất hiện nay. Cũng trong tổng kết của Bộ Y tế năm 2004, phần lớn những kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như ceftriaxone 70%, ceftazidime 64%, ciprofloxacine 55% và trở thành tác nhân hàng đầu kháng tòan bộ kháng sinh cùng với P. aeruginosa gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị (1) . VI KHUẨN GÂY VI M PHỔI BỆNH VI N ĐẠI CƯƠNG VỀ VI M PHỔI BỆNH VI N Vi m phổi bệnh vi n (VPBV) (hospital acquired pneumonia – HAP) là vi m phổi xảy ra sau 48 giờ nhập vi n mà trước đó phổi. not found.) . TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh vi n, ngay cả trong cùng một bệnh vi n tác nhân gây bệnh cũng thay đổi tùy khoa. những bệnh vi n lớn (Error! Reference source not found.) . Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn tại các bệnh vi n Vi t nam Tại BV Chợ Rẫy, nhiều nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành. Những vi khuẩn