Bài 11: Điều trị lao BÀI 11: ĐIỀU TRỊ LAO ThS BS Phan Vương Khắc Thái Mục tiêu: Nắm nguyên tắc, mục tiêu điều trị lao Nắm định phác đồ điều trị lao Nắm tác dụng phụ thuốc lao hàng 1: SM, RiF, INH, PZA, EMB I Nguyên tắc điều trị lao: Phối hợp thuốc: Phải phối hợp lọai thuốc lao để tránh tượng chọn lọc dòng vi trùng kháng thuốc mục tiêu điều trị lao Đúng liều lượng: Liều lượng thuốc cần đủ để tịêu diệt vi trùng lao Liều cao dẫn đến ngộ độc thuốc thấp tác dụng dẫn đến kháng thuốc Cần có liều lượng hữu hiệu đạt đỉnh cao nồng độ thuốc huyết tương Thời gian: Thời gian tối thiểu tháng tùy theo phác đồ điều trị giai đoạn công thường kéo dài hay tháng Dùng thuốc phải liên tục: Dùng liên tục ngày thời gian công, thời gian cố dùng liên tục hay cách khỏang tùy phác đồ Dùng thuốc không liên tục gây thất bại điều trị II Mục tiêu điều trị lao: Chữa lành bệnh nhân lao Ngăn ngừa tử vong biến chứng phụ lao Ngăn ngừa tái phát lao Giảm lây truyền lao cộng đồng Ngăn ngừa phát triển lao kháng thuốc III CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ LAO: CTM: BC, HC-Hct-Hb, TC Creatinin, Bun, Ure /máu SGOT/SGPT, Bilirubin TP/TT/GT Glycemia Tổng phân tích nước tiểu Acid uric máu Ion đồ máu, … Khám mắt: Thị trường, thị lực Thính lực đồ IV Những việc cần làm trước điều trị lao: Phát chống định thuốc: Như suy thận không dùng SM hay EMB Thuốc dùng cho bệnh khác: Vì có tương tác với thuốc dùng Tính liều lượng thuốc lao theo cân nặng 103 Bài 11: Điều trị lao V Chỉ định phác đồ điều trị : (theo tài liệu quản lý bệnh lao y tế - 2008) Phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng thực kiểm soát trực tiếp giai đoạn trì) - Hướng dẫn: + Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc dùng hàng ngày, E thay cho S + Giai đoạn trì kéo dài tháng gồm loại thuốc H E dùng hàng ngày tháng gồm loại thuốc R H dùng hàng ngày - Chỉ định: Cho trường hợp người bệnh lao (chưa điều trị lao điều trị lao tháng) Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 - Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, tháng với loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, tháng với loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn trì kéo dài tháng với loại thuốc H, R E dùng lần tuần - Chỉ định: Cho trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, số thể lao nặng phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị) Phác đồ III: 2HRZE/4HR 2HRZ/4HR - Hướng dẫn: Giai đoạn công kéo dài tháng, gồm loại thuốc (HRZE) loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất thể lao trẻ em Giai đoạn trì kéo dài tháng gồm loại thuốc H R dùng hàng ngày - Chỉ định: Cho tất thể lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng cân nhắc dùng phối hợp với S VI Điều trị lao cho trường hợp đặc biệt: a Các trường hợp lao nặng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng bụng, màng phổi bên, cột sống, lao ruột lao sinh dục - tiết niệu cần hội chẩn với chuyên khoa lao để định điều trị phác đồ II Thời gian dùng thuốc kéo dài, tùy thuộc vào tiến triển mức độ bệnh b Điều trị lao phụ nữ có thai cho bú: Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RH, không dùng Streptomycin thuốc gây điếc cho trẻ c Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng thuốc tránh thai Vì nên khuyên phụ nữ sử dụng Rifampicin chọn phương pháp tránh thai khác d Người bệnh có rối loạn chức gan: - Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước: + Phải điều trị nội trú bệnh viện theo dõi chức gan trước trình điều trị + Phác đồ điều trị bác sĩ chuyên khoa định tuỳ khả dung nạp người bệnh + Sau người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng có đáp ứng tốt lâm sàng, chuyển điều trị ngoại trú theo dõi sát - Những trường hợp tổn thương gan thuốc chống lao: 104 Bài 11: Điều trị lao + Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức gan men gan bình thường, hết vàng da Cần theo dõi lâm sàng men gan + Nếu không đáp ứng có biểu viêm gan thuốc, chuyển đến sở chuyên khoa để điều trị - Trường hợp người bệnh lao nặng có tổn thương gan tử vong không điều trị thuốc lao dùng 02 loại thuốc độc với gan S, E kết hợp với Ofloxacin Khi hết biểu tổn thương gan trở lại điều trị thuốc dùng đ Người bệnh có suy thận: - Phác đồ 2RHZ/4RH tốt điều trị lao cho người bệnh suy thận Thuốc H, R, Z dùng liều bình thường người bệnh suy thận THUỐC HÀNG 1: Isoniazid Rifampin Pyrazinamide Ethambutol Streptomycin Isoniazid (INH): - Hấp thu: Nhanh hòan tòan đường tiêu hóa Sau uống liều mg/kg sau 12h đạt nồng độ tối đa huyết tương 3-5 µg/ml Thức ăn làm chậm hấp thu sinh khả dụng thuốc - Phân bố: Vào tất quan, mô dịch thể Thuốc dễ dàng qua thai vào thai nhi - Chuyển hóa: Ở gan phản ứng acetyl hóa, chủ yếu tạo thành acetylisoniazid isonicotinic - Thải trừ: Xấp xỉ 75-95% thải trừ qua thận dạng chất chuyển hóa không họat tính Một lượng nhỏ thải qua phân Thuốc lọai khỏi máu thẩm phân phúc mạc hay thận nhân tạo + INH chuyển hóa hệ gien N-acetyltransferase-2 (NAT2) + Hệ gien acetyl hóa nhanh (FF) hay (FS) acetyl hóa chậm (SS) + Người VN acetyl hóa nhanh - Liều lượng: + Người lớn: mg/kg (tối đa 300 mg) ngày 15 mg/kg (tối đa 900 mg) lần, hai lần hay ba lần tuần + Trẻ em: 10-15 mg/kg (tối đa 300 mg) ngày 20-30 mg/kg (900 mg) hai lần tuần - Tác dụng phụ: 1) Tăng aminotransferases không triệu chứng: - Tăng lần giá trị bình thường - Xảy 10-20% bệnh nhân nhận INH - Aminotransferases trở bình thường dù tiếp tục điều trị 105 Bài 11: Điều trị lao 2) Viêm gan: - Tỷ lệ 0,1-0,15-0,6% nhận INH - Tỷ lệ 1,6% dùng INH với thuốc khác RiF - Tỷ lệ 2,7% có RiF - Nguy tăng theo tuổi: 2% (50-64 tuổi) - Nguy tăng với bệnh tiềm ẩn - Viêm gan tử vong 0,023% xuất viêm gan mà tiếp tục dùng INH 3) Độc tính thần kinh ngọai biên: - Liên quan với liều - Không thường gặp (