Vai trò của các chỉ định lên đáp ứng bù dịch trong sốc nhiễm khuẩn

VAI TRÒ CỦA CÁC CHỈ ĐỊNH LÊN ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH TRONG SỐC NGHIỄM KHUẨN Lê Hữu Thiện Biên, Huỳnh Quang Đại, Mai Anh Tuấn, Phan Vũ Anh Minh, Phạm Thị Ngọc Thảo ĐẶT VẤN ĐỀ • Bù dịch có vai trò quan trọng ổn định huyết động BN SNK ✓ Surviving Sepsis Campaign 2016: 30ml/kg Hình Tình trạng thể tích tuần hoàn BN giai đoạn hồi sức khác [Hoste BJA 2014] ĐẶT VẤN ĐỀ Bù dịch giai đoạn muộn BN SNK: • Hiệu không rõ ràng • Biến chứng [Kelm Shock 2015]: chọc DMP, dùng lợi tiểu, tăng tỉ lệ tử vong • Bù dịch định nghi ngờ có giảm thể tích tuần hoàn: DHLS, dùng vận mạch, nhịp tim >100 l/p, thiểu niệu, tụt HA, CI có đáp ứng bù dịch: thể tích nhát bóp sau bù dịch tăng ≥ 15% BỆNH NHÂN • • BN chẩn đoán NKH nặng/SNK theo tiêu chuẩn Hội Hồi Sức Hoa kỳ, có định: - nhịp tim > 100 lần/phút - thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ - áp suất tĩnh mạch trung tâm < mmHg - lactate máu > mmol/L Tiêu chuẩn loại trừ: • Có biểu tải tuần hoàn • Có áp suất tĩnh mạch trung tâm > 12 mmHg (tự thở) > 15 mmHg (thở máy) • Có thay đổi liều thuốc vận mạch thông số máy thở thời gian thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh PHÂN TÍCH THỐNG KÊ • Số liệu xử lý phần mềm Stata 14.0 • Các biến định tính trình bày dạng số ca (tỷ lệ phần trăm), thực phép kiểm chi bình phương phép kiểm Fisher's • Các biến định lượng trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, phân tích với phép kiểm t phép kiểm MannWhitney • Các tỷ lệ đáp ứng bù dịch nhóm định so sánh phép kiểm t mẫu độc lập • Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU n=84 Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) 63,5 ± 14,7 Giới tính (nam/nữ) 53/31 Đường vào NKH (case/tỷ lệ) Hô hấp Tiêu hoá Tiết niệu Da mô mềm Khác 25 (29,8%) 38 (45,2%) 10 (11,9%) (9,5%) (3,6%) NKH nặng SNK 27 (32,1%) 57 (67,9%) Độ nặng NKH (case/tỷ lệ) Số ngày nhiễm khuẩn huyết trước bù dịch (trung bình ± độ lệch chuẩn) 1,6 ± 0,9 Mức độ nặng bệnh (trung bình ± độ lệch chuẩn) Điểm APACHE II Điểm SOFA 19,5 ± 7,3 7,8 ± 3,9 Thời gian điều trị (trung bình ± độ lệch chuẩn) Số ngày nằm HSTC Số ngày nằm viện 10,1 ± 10,5 14,9 ± 12,3 Tử vong (case/tỷ lệ) 39 (46,4%) TỶ LỆ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH GIỮA CÁC LẦN BÙ DỊCH 90 p=0,005 (34,5%) 72 54 Đáp ứng Không đáp ứng 36 (4,5%) 18 NP bù dịch nhanh lần NP bù dịch nhanh lần Đáp ứng (n=30) Không đáp ứng (n=54) p 60,8 ± 16,4 65,0 ± 13,6 0,214 21/9 32/22 0,328 Điểm APACHE II Điểm SOFA 20,6 ± 7,7 7,7 ± 3,7 18,9 ± 7,1 7,9 ± 4,0 0,301 0,924 Liều thuốc vận mạch (trung bình ± độ lệch chuẩn, mcg/kg/ph) Noradrenaline (n=56) Adrenaline (n=7) 0,26 ± 0,24 0,10 ± 0,08 0,33 ± 0,33 0,42 ± 0,34 0,275* 0,157* 1,8 ± 1,2 1,5 ± 0,8 0,557* MAP (mmHg) PEEP (mmHg) 24 (80,0%) 11,50 ± 4,30 5,58 ± 1,02 33 (61,1%) 12,21 ± 4,15 6,45 ± 2,53 0,076 0,532 0,117 Thời gian điều trị (trung bình ± độ lệch chuẩn) Số ngày nằm HSTC Số ngày nằm viện 12,4 ± 14,6 17,4 ± 16,1 8,9 ± 7,1 13,6 ± 9,5 0,457* 0,537* Tử vong (case/tỷ lệ) 14 (46,7%) 25 (46,3%) 0,974 Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) Giới tính (nam/nữ) Mức độ nặng bệnh (trung bình ± độ lệch chuẩn) Số ngày nhiễm khuẩn huyết trước bù dịch (trung bình ± độ lệch chuẩn) Thở máy (case/tỷ lệ) * : Mann-Whitney test 10 SO SÁNH TỶ LỆ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH THEO TỪNG CẶP CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH p=0,847 70 p=0,329 p=0,361 60 Tỷ lệ đáp ứng bù dịch p=0,264 50 p=0,986 p=0,893 40 30 48.6 % 20 38.5 % 37.0 % 36.8 % 10 11 TỶ LỆ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH DỰA TRÊN SỰ KẾT HỢP CÁC CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH Có định p = 0,698 Có định 18 13 Có định 27 Có định Đáp ứng 12 Không đáp ứng 18 24 30 12 TỶ LỆ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH • Tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp: Tỷ lệ đáp ứng • Monnet (2011) Pierrakos (2012) Bihari (2013) Chúng (2015) 62% 49% 37% 35,7% Nguyên nhân: - tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng bù dịch cao (tăng SV ≥ 15% sau nghiệm pháp truyền dịch nhanh) - lượng dịch dùng để làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh (500ml/30phút) - bù dịch trước (trong giai đoạn xử trí khẩn cấp ban đầu khoa Cấp cứu) - bù dịch giai đoạn muộn sốc NK (sau > ngày) 13 ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH TRÊN BN BÙ DỊCH MUỘN • Axler [CCM 1997]: CLT gia tăng lượng sau bù dịch cho BN bị tụt HA > 12 • Ospina-Tascon [ICM 2013] ‣ bù dịch trước 24 giờ: đáp ứng 48% ‣ bù dịch sau 48 giờ: đáp ứng 28% 14 ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH THEO CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH (1) Tần số tim > 100 lần/phút • thường gặp 65/84; đáp ứng 38,5% • McGee [JAMA 1999] : Spe = 91-100% /BN máu mđ nặng • nhiều nguyên nhân: tăng chuyển hoá, giảm oxy máu, cytokine, thuốc vận mạch, ALTMTT < mmHg • 35/84, đáp ứng 48,6% • Osman [CCM 2007] : BN sốc nhiễm khuẩn: - ALTMTT < 8mmHg (optimal cut-off): AUC=0,58; sen=62%; spe=54% 15 ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH THEO CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH (2) Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ • 27/84; đáp ứng 37,0% • Lammi [Chest 2015]: thiểu niệu trước bù dịch không tương quan với ΔCI (r2=0,002; p=0,26) • Tưới máu thận thể tích nước tiểu NKH có lẽ bị chi phối chế thận cung lượng tim [Legrand AIC 2011] Lactate máu > mmol/l • 57/84; đáp ứng 36,8% • Ospina-Tascon [ICM 2013]: nồng độ lactate máu trước bù dịch không tương quan với thay đổi số tim sau bù dịch • Nguyên nhân: [Garcia-Alvarez Critical Care 2014] tăng chuyển hoá yếm khí thiếu oxy mô, tăng ly giải glycogen hiếu khí thứ phát sau trình hoạt hoá đáp ứng với stress thông qua kích thích hệ adrenergic 16 ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH THEO CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH (3) • Tỷ lệ đáp ứng bù dịch định bù dịch khác ý nghĩa thống kê • Kết hợp định: • Stephan [BJA 2001]: BN hậu phẫu nghi ngờ giảm VTH, khác biệt DHLS; việc kết hợp cân nước ALTMTT giúp tiên đoán tình trạng giảm VTH • Duan [AJEM 2014]: kết hợp DHLS đánh giá xác thông số huyết động # 50% • Chúng tôi: tỷ lệ đáp ứng bù dịch không khác BN có 1, 2, hay định bù dịch 17 KẾT LUẬN • Trong giai đoạn tối ưu hoá điều trị (optimization phase) NKH nặng/SNK, tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp dù BN định bù dịch • Không nên định bù dịch BN thất bại sau NP bù dịch nhanh • Không có định bù dịch nào, kết hợp định tăng tỷ lệ đáp ứng bù dịch 18 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN ! ... (46,4%) TỶ LỆ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH GIỮA CÁC LẦN BÙ DỊCH 90 p=0,005 (34,5%) 72 54 Đáp ứng Không đáp ứng 36 (4,5%) 18 NP bù dịch nhanh lần NP bù dịch nhanh lần Đáp ứng (n=30) Không đáp ứng (n=54) p 60,8... trình hoạt hoá đáp ứng với stress thông qua kích thích hệ adrenergic 16 ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH THEO CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH (3) • Tỷ lệ đáp ứng bù dịch định bù dịch khác ý nghĩa thống kê • Kết hợp định: • Stephan... 2013] ‣ bù dịch trước 24 giờ: đáp ứng 48% ‣ bù dịch sau 48 giờ: đáp ứng 28% 14 ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH THEO CHỈ ĐỊNH BÙ DỊCH (1) Tần số tim > 100 lần/phút • thường gặp 65/84; đáp ứng 38,5% • McGee [JAMA 1999]