Vai trò xquang đường mật trong phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi

VAI TRÒ X QUANG ĐƯỜNG MẬT TRONG PHẪU THUẬT MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI Phan Minh Trí, Nguyễn Hải Nam MỞ ĐẦU - Sỏi đường mật: bệnh ngoại khoa mang tính dịch tễ vùng châu Á, tần suất 10-20% - Có diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, dễ bị bỏ sót phẫu thuật hay tái phát - Tỉ lệ sót sỏi sau điều trị 10-30% - Có nhiều phương pháp kiểm tra đường mật phẫu thuật: X quang đường mật, siêu âm mổ hay nội soi đường mật MỞ ĐẦU Chưa áp dụng XQ đường mật Sót sỏi Tăng thời gian tán sỏi ERCP sau mổ Áp dụng thường quy MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU •Xác định tỉ lệ sót sỏi yếu tố liên quan •Xác định tỉ lệ hẹp đường mật • Xác định thái độ xử trí phẫu thuật viên tỉ lệ phải mở ống mật chủ lại để can thiệp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: nghiên cứu tiền cứu mô tả TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH • Được chẩn đoán sỏi đường mật • Được phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi chụp X quang đường mật TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ • Không thực X quang đường mật mổ • Chụp đường mật mổ không đạt tiêu chuẩn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: tháng 06-2015 đến tháng 01-2016 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện Chợ Rẫy XỬ LÝ SỐ LIỆU: IBM SPSS Statistics version 23 • Phương pháp kiểm định: phép kiểm χ2 , phép kiểm Fisher • BCV trực tiếp thực TH chụp X quang đường mật PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHƯƠNG TIỆN – DỤNG CỤ • Máy chụp X quang giường • Thuốc cản quang Xenetix 300 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: • Đặt ống dẫn lưu Kehr đặt sonde Foley vào ống mật chủ • Kiểm tra đường khâu • Hút hết dịch đường mật kẹp đầu ống Kelly • Cho bệnh nhân nằm đầu thấp • Lấy dụng cụ cản quang khỏi phẫu trường • Đặt phim vào phía lưng bệnh nhân • Thuốc cản quang pha loãng tỉ lệ 1:1, ý đuổi hết khí • Bơm 50ml dung dịch thuốc cản quang vào đường mật ĐÁNH GIÁ • Khảo sát đường mật gan (ống mật chủ đoạn cuối ống mật chủ) đường mật gan (ống gan phải, ống gan trái đường mật HPT) • Không có hình ảnh cản quang khác • Hình X quang đường mật đạt chuẩn • Hình X quang đường mật không đạt chuẩn TÌNH TRẠNG HẸP ĐƯỜNG MẬT Hẹp đường mật Số bệnh nhân Tỉ lệ % Có 19 21.1% Không 49 54.5% Không xác định 22 24.4% 14 TÌNH TRẠNG HẸP ĐƯỜNG MẬT Tác giả Tỉ lệ hẹp đường mật Lee (2001) 56.5% Đặng Tâm (2004) 40.7 % Huỳnh Thanh Hoà (2006) 39.5 % Trịnh Tấn Lập (2008) 20.8 % Phan Thanh Tùng (2009) 55 % Thái Nguyên Hưng (2009) 64.5 % Chúng (2016) 21.1 % - Tỉ lệ hẹp đường mật thấp - 24.4% trường hợp không xác định có hẹp đường mật 15 TỈ LỆ SÓT SỎI Kết X quang đường mật Tỉ lệ % Sạch sỏi 58.9 Hẹp đường mật + sỏi 13.3 Sót sỏi 20 Hẹp đường mật + sót sỏi 7.8 Tổng 100 16 MỐI LIÊN HỆ GIỮA SỐ LƯỢNG SỎI VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI Số lượng sỏi Sót sỏi Sạch sỏi Tổng Ít 8.8% 50% 41.1% Nhiều 18.9% 22.2% 58.9% χ² = 10.338 p=0.001 27.8% 72.2% 100% Tỉ lệ sót sỏi nhóm có số lượng sỏi nhiều gấp đôi so với nhóm có số lượng sỏi (p< 0.05) Nghiên cứu có tương đồng với tác giả Nguyễn Đình Hối tác giả Đặng Tâm 17 MỐI LIÊN HỆ GIỮA SỎI ĐÓNG KHUÔN VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI Sỏi đóng khuôn Sót sỏi Sạch sỏi Tổng Không 11.1% 44.4% 55.6% Đóng khuôn HPT 2.2% 20% 22.2% Đóng khuôn HPT 4.4% 5.6% 10% Đóng khuôn HPT 10% 2.2% 12.2% 27.8% 72.2% 100% χ² = 21.917 p=0.000 18 MỐI LIÊN HỆ GIỮA VỊ TRÍ SỎI TRONG HAY NGOÀI GAN VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI Vị trí sỏi Sót sỏi Sạch sỏi Tổng Sỏi ống mật chủ đơn 3.3% 35.6% 38.9% Sỏi ống mật chủ kèm sỏi gan 17.8% 27.8% 45.6% Sỏi gan đơn 6.7% 8.9% 15.6% χ² = 10.607 p=0.005 27.8% 72.2% 100% 19 MỐI LIÊN HỆ GIỮA VỊ TRÍ SỎI TRONG GAN VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI Vị trí sỏi Sót sỏi Sạch sỏi Tổng Sỏi gan trái 9.1% 32.7% 41.8% Sỏi gan phải 3.6% 10.9% 14.5% Sỏi gan bên 27.3% 16.4% 43.6 40% 60% 100% χ² = 9.008 p=0.011 20 MỐI LIÊN HỆ GIỮA SỐ PHÂN THÙY CÓ SỎI VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI Số phân thuỳ có sỏi Sót sỏi Sạch sỏi Tổng phân thuỳ 2.2% 37.1% 39.3% phân thuỳ 5.6% 19.1% 24.7% phân thuỳ 6.7% 6.7% 13.5% phân thuỳ 5.6% 6.7% 12.4% phân thuỳ 7.9% 2.2 10.1 χ² = 24.483 p=0.000 27.8% 72.2% 100% 21 XỬ TRÍ CỦA PHẪU THUẬT VIÊN Xử trí Đánh giá sỏi tiếp tục xử trí Đánh giá sỏi để lại sỏi chủ động 12.2% 15.6% Đánh giá sỏi 72.2% Số bệnh nhân (tỉ lệ) 22 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CỦA PHẪU THUẬT VIÊN - Nhóm 1: PTV đánh giá sỏi phim X quang đường mật (72.2%) 57 TH đặt dẫn lưu Kehr, TH làm mật ruột da TH nối mật ruột hẹp ống mật chủ - Nhóm 2: PTV đánh giá sỏi chủ động để lại sỏi sót (15.6%) 12 TH chủ động để lại sỏi TH chảy máu đường mật - Nhóm 3: PTV đánh giá sỏi sót tiếp tục lấy sỏi (12.2%) TH mở lại ống mật chủ lấy sỏi TH xẻ gan lấy sỏi 23 VAI TRÒ X QUANG ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ - X quang đường mật mổ sau lấy sỏi giúp phát để lấy thêm sỏi sót mổ 12.2% TH - phương pháp có giá trị, giúp hạn chế sót sỏi, giúp PTV xử trí cho BN phòng mổ - phát triển sử dụng thường quy sở phẫu thuật bệnh sỏi mật 24 KẾT LUẬN Tỉ lệ sót sỏi phim chụp X quang đường mật phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi 27.7% Các yếu tố có ảnh hưởng đến tỉ lệ sót sỏi: • số lượng sỏi • tình trạng sỏi đóng khuôn • vị trí sỏi phân bố theo đường mật gan • vị trí sỏi gan phân bố theo đường mật gan trái - gan phải • số lượng phân thuỳ có sỏi 25 KẾT LUẬN Tỉ lệ hẹp đường mật nghiên cứu 21.1% Tuy nhiên có 24.4% trường hợp không xác định Thái độ xử trí phẫu thuật viên sau đánh giá phim X quang đường mật phẫu thuật: • 72.2% đánh giá sỏi đặt dẫn lưu Kehr • 15.5% nhận định sỏi chủ động để lại sỏi • 12.2% đánh giá sỏi sót tiếp tục lấy sỏi 26 KIẾN NGHỊ Bổ sung nội soi đường mật C-arm mổ cần thiết, trường hợp sỏi nhiều, sỏi gan, sỏi đóng khuôn Khuyến khích phẫu thuật viên thực X quang đường mật mổ đến đảm bảo yêu cầu đề (sạch sỏi) Nếu X quang đường mật lần đầu thấy thông thoáng đoạn cuối ống mật chủ, lần chụp sau PTV cần chụp X quang đường mật qua sonde 27 28 ... lại sỏi TH chảy máu đường mật - Nhóm 3: PTV đánh giá sỏi sót tiếp tục lấy sỏi (12.2%) TH mở lại ống mật chủ lấy sỏi TH xẻ gan lấy sỏi 23 VAI TRÒ X QUANG ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ - X quang đường mật. .. vào đường mật ĐÁNH GIÁ • Khảo sát đường mật gan (ống mật chủ đoạn cuối ống mật chủ) đường mật gan (ống gan phải, ống gan trái đường mật HPT) • Không có hình ảnh cản quang khác • Hình X quang đường. .. CHỌN BỆNH • Được chẩn đoán sỏi đường mật • Được phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi chụp X quang đường mật TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ • Không thực X quang đường mật mổ • Chụp đường mật mổ không đạt tiêu chuẩn