Doppler mạch máu gan

"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson DOPPLER MẠCH MÁU GAN BS NGUYỄN QUANG TRỌNG (Update 03/04/2009) KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 4/6/2009 BỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM1 NỘI DUNG • Sinh lý bệnh • Kỹ thuật • Tăng áp tĩnh mạch cửa – Tắc nghẽn gan (xơ gan) • Điều trị chứng tăng áp lực TM cửa – Tắc nghẽn trước gan (tắc tĩnh mạch cửa) – Tắc nghẽn sau gan (hội chứng Budd-Chiari) • Thông nối ĐM gan-TM cửa (arterio-portal shunt) • Tài liệu tham khảo 4/6/2009 SINH LÝ BỆNH • Gan nhận máu từ nguồn TM cửa động mạch gan, 75% lưu lượng máu đến từ TM cửa • Do ưu trội dòng chảy hợp dòng TMMTTT TM lách ÆGan (P) nhận phần lớn máu đến từ TMMTTT 4/6/2009 Frank Netter Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1998 TUẦN HOÀN BÌNH THƯỜNG CỦA HỆ TMC • Bình thường dòng chảy TMC tăng sau ăn bệnh nhân hít vào, giảm thở tư đứng • Dòng chảy TMC bình thường hướng gan (hepatopedal flow), với vận tốc trung bình 10-25cm/s thay đổi theo hô hấp (phổ gợn sóng), đạt đến 35cm/s sau ăn Ronald H Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, 4/6/2009 Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics 2002;22:123-140.) • Áp lực TMC bình thường từ 5-10mmHg • Ta gọi tăng áp lực TMC độ chênh áp lực TMC TMCD > 5mmHg áp lực TM lách > 15mmHg • Bình thường số kháng (RI) ĐM gan tăng ≥ 20% sau ăn đáp ứng cho việc dòng chảy tăng lên TMC Khi có tăng áp TMC, RI ĐM gan tăng 20% • Các dấu hiệu thứ phát bao gồm: Lách to, TDMB tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ 4/6/2009 Tắc nghẽn trước gan (prehepatic obstruction): tắc TMC TM lách, u quan kế cận (tụy, dày, tá tràng, túi mật…) Tắc nghẽn gan (intrahepatic obstruction): - B1 (trước xoang – presinusoidal): gan nhiễm mỡ - B2 (sau xoang – postsinusoidal): xơ gan (chiếm 90% trường hợp) Tắc nghẽn sau gan (posthepatic obstruction): hội chứng Budd-Chiari, viêm màng tim co thắt 4/6/2009 KỸ THUẬT Các vị trí cần khảo sát Doppler xung • BN nhịn đói • Với mạch máu gan ta thường dùng đầu dò convex, 3,5 3,75MHz • Các mặt cắt sử dụng mặt cắt ngang bụng, mặt cắt bờ sườn mặt cắt kẽ sườn Ở mặt cắt kẽ sườn ta thường cho BN nằm nghiêng (T) Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic7 4/6/2009 Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675 Các vị trí cần khảo sát Doppler xung • Khẩu kính TM gan đo vị trí cách hợp dòng với TMCD cm Bình thường trị số < 1cm • Để giảm tối đa ảnh hưởng TMCD, cửa sổ cần đặt vị trí cách hợp dòng tối thiểu cm Jonathan B Kruskal, MD, PhD et al Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic8 4/6/2009 Sonography RadioGraphics 2004;24:657-675 XƠ GAN (TẮC NGHẼN TRONG GAN) • Thay đổi TM gan: – TM gan có thành mỏng, mềm mại bị ảnh hưởng có thay đổi cấu trúc nhu mô gan – Khi xơ gan tiến triển, lòng TM gan bị hẹp lại, phổ Doppler thay đổi: Phổ pha bình thường TM gan bị thay phổ hai pha cuối phổ pha 4/6/2009 Lòng TM gan bị hẹp lại, tăng vận tốc 4/6/2009 C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rd Edition 2005 10 BN nữ, 40 tuổi, năm sau khởi phát hội chứng BuddChiari: dải xơ hồi âm dày thay TM gan (P) TM gan (các đầu mũi tên) Thông nối tiên phát TMC (P) TMCD với phổ không liên tục 4/6/2009 141 Lát cắt bờ sườn: không thấy TM gan, TM gan thấy đường hồi âm dày (mũi tên) Nitin Chaubal, MD et al Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 4/6/2009 142 BN nữ, 45 tuổi, bệnh tháng, bụng to Lát cắt bờ: dải hồi âm dày thay TM gan (P) (T) (các đầu mũi tên) Không thấy TM gan Nhu mô gan (các mũi tên) có hồi âm không đồng phù nề, xung huyết Dịch tự bao quanh gan 4/6/2009 Một năm sau: tuần hoàn bàng hệ bao gan Xavier Bargalló et al Sonography of Budd-Chiari Syndrome AJR 2006; 187:W33-W41 143 BN nữ, 35 tuổi, BN đau bụng mơ hồ năm: tuần hoàn bàng hệ gan Tuần hoàn bàng hệ (shunt) cửa-chủ (mũi tên) 4/6/2009 Xavier Bargalló et al Sonography of Budd-Chiari Syndrome AJR 2006; 187:W33-W41 144 BN nữ, 50 tuổi, tràn dịch màng bụng dai dẳng tháng: lát cắt dọc khoang liên sườn cho thấy huyết khối TM gan (P) (các đầu mũi tên) Tuần hoàn bàng hệ bắt đầu hình thành (các mũi tên nhỏ) 4/6/2009 Lát cắt dọc khoang liên sườn: tuần hoàn bàng hệ bao gan dẫn lưu máu TMCD (các đầu mũi tên) Xavier Bargalló et al Sonography of Budd-Chiari Syndrome AJR 2006; 187:W33-W41 145 BN nữ, 59 tuổi, ghép gan viêm gan C mạn tính: lát cắt dọc khoang liên sườn (P) cho thấy TM gan (mhv) thuận dòng, TM gan (P) (rhv) đảo dòng 4/6/2009 Nghiêng nhẹ đầu dò ta thấy nhánh thông nối TM Æ tắc hẹp TM gan (P) Xavier Bargalló et al Sonography of Budd-Chiari Syndrome AJR 2006; 187:W33-W41 146 BN nam, 55 tuổi, phù toàn thân đau bụng tuần: tắc TM gan (P) (T) (không có hình), hình ảnh mạng nhện (spiderweb appearance) TM bàng hệ li ti tạo nên (các đầu mũi tên) Mũi tên TM cửa Doppler năm sau: TM bàng hệ ngoằn ngoèo (các đầu mũi tên) dẫn lưu máu TMCD 4/6/2009 147 BN nam, 43 tuổi với hội chứng Budd-Chiari: lát cắt khoang liên sườn thấy đoạn mạch máu ngoằn ngoèo (đặc trưng tuần hoàn bàng hệ gan) Các TM bàng hệ dẫn lưu máu TMCD (các đầu mũi tên) 4/6/2009 148 BN ung thư vú di gan lan tỏa, thuyên tắc TM gan (các mũi tên): BUDD-CHIARI SYNDROME Doppler TM cửa: dòng chảy xa gan (hepatofugal flow) 4/6/2009 149 THÔNG NỐI ĐM GAN-TM CỬA (ARTERIOPORTAL SHUNT) • Thông nối ĐM gan-TM cửa thấy cạnh u lành tính lẫn u ác tính • Ngoài ra, thông nối hay gặp sau thủ thuật xâm lấn gan (sinh thiết) sau chấn thương gan • Thông nối tạo thành đường dò đưa máu từ ĐM gan (áp lực cao) trực tiếp qua TM cửa (áp lực thấp hơn) 4/6/2009 150 • Trên CT có chích thuốc tương phản ta dễ nhận biết qua hình ảnh vùng hình chêm tăng đậm độ vào ĐM • Còn với Doppler ta nhận biết phổ đảo dòng khu trú cạnh khối u thương tổn, dòng có hướng từ ĐM gan qua TM cửa 4/6/2009 151 Thông nối nhỏ (small arterioportal shunt) Thông nối nhỏ cạnh khối u (m: hemangioma) Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: 4/6/2009 152 Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140 Thông nối lớn (large arterioportal shunt) Thông nối lớn cạnh khối u (HCC: không mô tả đây) Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: 4/6/2009 153 Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140 Sau sinh thiết gan 4/6/2009 154 TÀI LIỆU THAM KHẢO • • • • • • • • • • Ronald H Wachsberg, MD et al Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls Radiographics 2002;22:123-140 Elmar M Merkle et al Remnants of Fetal Circulation: Appearance on MDCT in Adults AJR 2005; 185:541-549 Nitin Chaubal, MD et al Sonography in Budd-Chiari Syndrome J Ultrasound Med 2006 25:373-379 Xavier Bargalló et al Sonography of Budd-Chiari Syndrome AJR 2006; 187:W33-W41 Xavier Bargalló et al Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari Syndrome AJR 2003; 181:1641-1645 M Barakat, MD Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with liver cirrhosis: concordant and discordant relationships British Journal of Radiology (2004) 77, 547-550 C Görg, MD et al Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous system British Journal of Radiology 75 (2002),919-929 L Arrive Guide d'imagerie Abdominopelvienne 2004 p44 Joseph K.T.Lee Lee computed body tomography with MRI correlation 1998 Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics 2002;22:1053-1061.) 4/6/2009 155 ... Tăng áp tĩnh mạch cửa – Tắc nghẽn gan (xơ gan) • Điều trị chứng tăng áp lực TM cửa – Tắc nghẽn trước gan (tắc tĩnh mạch cửa) – Tắc nghẽn sau gan (hội chứng Budd-Chiari) • Thông nối ĐM gan- TM cửa... 4/6/2009 SINH LÝ BỆNH • Gan nhận máu từ nguồn TM cửa động mạch gan, 75% lưu lượng máu đến từ TM cửa • Do ưu trội dòng chảy hợp dòng TMMTTT TM lách Gan (P) nhận phần lớn máu đến từ TMMTTT 4/6/2009... TM gan bị thay phổ hai pha cuối phổ pha Phổ pha bình thường TM gan Phổ pha TM gan, phổ dội ngược (reflux) sinh lý 4/6/2009 Phổ pha TM gan 11 Phổ pha bình thường TM gan Xơ gan: Phổ pha TM gan