BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Khám các điểm đau trong VRTc Mac-burney điểm sau trên mào chậu P: là điểm giao nhau của bờ ngoài cơ l ng to bên p với bờ sau trên mào chậu, để khám khi vrtc sau manh tràng điểm sau trên

Viêm ruột thừa cấp

Ts đặng việt dũng

Bộ môn - khoa ngoại chung

Bệnh viện 103 - HVQY

Giải phẫu của ruột thừa

dm hồi manh kết trùng tràng

dộng mạch ruột thừa

Vị trí bỡnh th ờng của RT

- ở vùng HCP

- ở đáy của MT về phía sau trong, chỗ chụm lại của 3 giải dọc cơ

- Ngay d ới góc hồi MT

- Dối chiếu gốc RT lên thành bụng t ơng ứng

điểm Mac - Burney

Vị trí bỡnh th ờng của RT

- ở vùng HCP

- ở đáy của MT về phía sau trong, chỗ chụm lại của 3 giải dọc cơ

- Ngay d ới góc hồi MT

- Dối chiếu gốc RT lên thành bụng t ơng ứng

điểm Mac - Burney

Håi trµng Håi trµng Manh trµng

Manh trµng

Gi¶i phÉu bÊt th êng cña ruét thõa

RT gi a c¸c quai ữ

ruét

RT gi a c¸c quai ữ

ruét

RT d i ướ

gan

RT d i ướ

gan

RT ë HCT

RT ë HCT

RT ë chËu h«ng bÐ

RT ë chËu h«ng bÐ

QN Sau

MT

QN Sau

MT

RT ë mÆt

ngoµi

cña MT

RT ë mÆt

ngoµi

cña MT

các thể lâm sàng của VRTC

1 Theo vị trí của RT: Bỡnh th ờng RT ở HCP

+ RT quặt ng ợc sau MT + RT ở hố chậu bé

+ RT ở gi a các quai ruột + RT ở HCT (khi có đao lộn phủ tạng)

1 Theo vị trí của RT: Bỡnh th ờng RT ở HCP

+ RT quặt ng ợc sau MT + RT ở hố chậu bé

+ RT quặt ng ợc sau MT + RT ở d ới gan ư

+ RT ở gi a các quai ruột + RT ở HCT (khi có đao lộn phủ tạng)

2 Theo tiến triển của VRT: + VRTC

+ VRTM

2 Theo tiến triển của VRT: + VRTC

+ VRTM

3 Theo thể địa (cơ địa): + VRTC ở ng ời già và trẻ em ư

+ VRTC ở phụ n có thai ữ

4 Theo tổn th ơng GPBL: + VRT xung huyết

+ VRT mủ

+ VRT hoại tử

4 Theo tổn th ơng GPBL : + VRT xung huyết

+ VRT mủ

+ VRT hoại tử

+ VRT hoại th ư

hinh anh gpbl vrtc

VRT xung

huyÕt

VRT xung

huyÕt VRT mñVRT mñ VRT ho¹i töVRT ho¹i tö

VRT thÓ u

VRT thÓ u

TriÖu chøng cña VRTC thÓ ®iÓn hinh

2 Kh¸m: + Ên ®iÓm Mac - Burney ®au

+ Cã phan øng c¬ thµnh bông ë vïng HCP

+ Lµm dÊu hiÖu S«tkin - Blumberg (+)

2 Kh¸m: + Ên ®iÓm Mac - Burney ®au

+ Cã phan øng c¬ thµnh bông ë vïng HCP

+ Lµm dÊu hiÖu S«tkin - Blumberg (+)

4 Siªu ©m: cã thÓ thÊy hinh anh "bia b¾n" khi c¾t ngang RT

vµ hinh anh "ngãn tay ®eo găng" khi c¾t däc RT

4 Siªu ©m: cã thÓ thÊy hinh anh "bia b¾n" khi c¾t ngang RT

vµ hinh anh "ngãn tay ®eo găng" khi c¾t däc RT

3 Cã héi chøng nhiÔm khuÈn:

+ Sèt: th êng sèt nhÑ 37,5 - 380c + XN BC tăng cao, tăng BC N + Toµn th©n: cã m«i kh«, l ìi bÈn, h¬i thë h«i

3 Cã héi chøng nhiÔm khuÈn:

+ Sèt: th êng sèt nhÑ 37,5 - 380c + XN BC tăng cao, tăng BC N + Toµn th©n: cã m«i kh«, l ìi bÈn, h¬i thë h«i

1 ®au khu tró HCP:

- Th êng xuÊt ph¸t ®au ë vïng th îng vÞ hay quanh rèn sau míi khu tró HC

- TÝnh chÊt ®au th êng ©m Ø, liªn tôc vµ tang dÇn

1 ®au khu tró HCP:

- Th êng xuÊt ph¸t ®au ë vïng th îng vÞ hay quanh rèn sau míi khu tró HC

- TÝnh chÊt ®au th êng ©m Ø, liªn tôc vµ tang dÇn

Hinh anh siªu ©m vrtc ®iÓn hinh

C¾t ngang HCP- Hình "Bia"

C¾t ngang HCP- Hình "Bia" Hình "ngãn tay ®eo gang" Hình "ngãn tay ®eo gang"

Khám các điểm đau trong VRTc

Mac-burney

điểm sau trên mào chậu P: là điểm giao nhau của bờ ngoài cơ l ng to bên p với bờ sau trên mào chậu, để khám khi vrtc sau

manh tràng

điểm sau trên mào chậu P: là điểm giao nhau của bờ ngoài cơ l ng to bên p với bờ sau trên mào chậu, để khám khi vrtc sau

manh tràng

kh¸m c¸c dÊu hiÖu trong vrtc

Dsc01208.jpg

dÊu hiÖu: S«tkin - Blumberg

dÊu hiÖu: S«tkin - Blumberg

dÊu hiÖu: Obasov

dÊu hiÖu: Obasov

dÊu hiÖu: Rowsing

dÊu hiÖu: Rowsing

dÊu hiÖu: Sitkovski

dÊu hiÖu: Sitkovski

Tr/c của các thể lâm sàng đặc biệt

đặc điểm vrtc sau mt:

Triệu chứng: -Th ờng không điển hinh

+ đau không đh, ấn sâu mới đau nhẹ, ấn điểm sau trên mào chậu P đau.

+ Phan ứng cơ không đh.

+ Hội chứng nhiễm trùng không đh.

ra b/c áp xe RT sau MT.

Xử trí: - PT đi đ ờng trắng bên P

- Cắt RT ng ợc dòng, hay cắt kiểu "bóc vỏ chuối"

đặc điểm vrtc sau mt:

định nghĩa: RT nằm ở phía sau MT và nằm trong thanh mạc cơ của MT hay nằm ở sau phúc mạc thành sau.

Triệu chứng: -Th ờng không điển hinh

+ đau không đh, ấn sâu mới đau nhẹ, ấn điểm sau trên mào chậu P đau.

+ Phan ứng cơ không đh.

+ Hội chứng nhiễm trùng không đh.

Tiến triển: th ờng châm, Cđ khó nên hay để muộn, bc vỡ RT gây

ra b/c áp xe RT sau MT.

Xử trí: - PT đi đ ờng trắng bên P

- Cắt RT ng ợc dòng, hay cắt kiểu "bóc vỏ chuối"

vrtc ở gi a các quai ruột

đặc điểm:- Là thể VRTC rất khó chẩn đoán, th ờng bệnh cảnh nổi lên là

biểu hiện của tắc ruột do các quai ruột đến dính bao bọc RT.

- Có triệu chứng của tắc ruột.

- Khám thấy một đám chắc ở gần rốn, ấn đau chói, siêu âm thấy trong lòng có vùng giảm âm.

Xử trí: gây mê NKQ,đi đ ờng trắng giữa trên - d ới rốn.

vrtc ở gi a các quai ruột

đặc điểm:- Là thể VRTC rất khó chẩn đoán, th ờng bệnh cảnh nổi lên là

biểu hiện của tắc ruột do các quai ruột đến dính bao bọc RT.

- Có triệu chứng của tắc ruột.

- Khám thấy một đám chắc ở gần rốn, ấn đau chói, siêu âm thấy trong lòng có vùng giảm âm.

Xử trí: gây mê NKQ,đi đ ờng trắng giữa trên - d ới rốn.

vrtc ở chậu hông bé

đặc điểm: - RT nằm ở hố chậu bé, kích thích vào trực tràng, bàng quang.

- Rối loạn đại tiện: mót rặn, đi ngoài gia, đi ngoài nhiều lần

- Rối loạn tiểu tiện: tiểu rắt nhiều lần.

X trí: đ ờng mổ nên đi đ ờng trắng giữa d ới rốn.

vrtc ở chậu hông bé

đặc điểm: - RT nằm ở hố chậu bé, kích thích vào trực tràng, bàng quang.

- Rối loạn đại tiện: mót rặn, đi ngoài gia, đi ngoài nhiều lần

- Rối loạn tiểu tiện: tiểu rắt nhiều lần.

- Th m cùng đồ Douglas: phồng và ấn thành bên P đau chói ă

X trí: đ ờng mổ nên đi đ ờng trắng giữa d ới rốn.

vrtc ở ng ời già và trẻ em

đặc điểm: - Triệu chứng không điển hinh do sức đề kháng giảm và cơ

thành bụng mỏng, nhão.

- Tiến triển nhanh nên dễ gây ra các biến chứng.

Xử trí: Khi các tr/c t ơng đối điển hinh nên chỉ định PT sớm.

vrtc ở ng ời già và trẻ em

đặc điểm: - Triệu chứng không điển hinh do sức đề kháng giảm và cơ

thành bụng mỏng, nhão.

- Tiến triển nhanh nên dễ gây ra các biến chứng.

Xử trí: Khi các tr/c t ơng đối điển hinh nên chỉ định PT sớm.

vrtc ở phụ n có thai

đặc điểm: - Do khối thai đấy manh tràng và RT lên cao và ra ngoài nên

vị trí đau cũng lên trên và ra ngoài vùng mạng s ờn P.

- ép nhẹ khối thai từ bên trái sang P, BN thấy đau ở HCP, MSP

- SA giúp cho xác định vị trí RT viêm.

Xử trí: đ ờng mổ nên đi hơi ra ngoài và lên trên hơn đ ờng Mac-Burney

vrtc ở phụ n có thai

đặc điểm: - Do khối thai đấy manh tràng và RT lên cao và ra ngoài nên

vị trí đau cũng lên trên và ra ngoài vùng mạng s ờn P.

- ép nhẹ khối thai từ bên trái sang P, BN thấy đau ở HCP, MSP

- SA giúp cho xác định vị trí RT viêm.

Xử trí: đ ờng mổ nên đi hơi ra ngoài và lên trên hơn đ ờng Mac-Burney

chẩn đoán phân biệt trong vrtc

 Trên phụ n : Các bệnh ở xa vùng HCP

1 Viêm phần phụ cấp 10 Viêm túi mật cấp

2 Chửa ngoài tử cung vỡ 11 Thủng ổ loét DD-TT

3 Vỡ nang Graff 12 Viêm tuỵ cấp

4 Xoắn u nang buồng trứng 13 Viêm phổi trẻ em

 Các bệnh ở vùng HCP: 14 NT- Nđ do an uống.

5 Cơn đau quặn thận P.

6 Viêm đại tràng co thắt

7 Lao hồi manh tràng

8 Viêm đoạn cuối hồi tràng (Bệnh Crohn).

9 Viêm cơ thắt l ng chậu P.

Tr/c để chẩn đoán phân biệt 1 số bệnh

1 Cơn đau quặn thận P

- Có tiền sử đã có nh ng cơn đau quặn thận P hay đái ra máu.

- đau thành cơn, lan xuyên xuống vùng cơ quan sinh dục.

- Khám phan ứng cơ thành bụng (-)

- X quang: có thể có sỏi can quang hệ tiết niệu

- Siêu âm: có thể thấy hinh ảnh sỏi hoặc dãn đài bể thận P.

1 Cơn đau quặn thận P

- Có tiền sử đã có nh ng cơn đau quặn thận P hay đái ra máu.

- đau thành cơn, lan xuyên xuống vùng cơ quan sinh dục.

- Khám phan ứng cơ thành bụng (-)

- X quang: có thể có sỏi can quang hệ tiết niệu

- Siêu âm: có thể thấy hinh ảnh sỏi hoặc dãn đài bể thận P.

2 Chửa ngoài tử cung vỡ

- Trên 1 PN trong độ tuổi sinh đẻ: chậm kinh hay mới HDHKN

- Thử HCG (+)

k đông)

- Thãm âm đạo đau chói và có thể có máu theo tay.

2 Chửa ngoài tử cung vỡ

- Trên 1 PN trong độ tuổi sinh đẻ: chậm kinh hay mới HDHKN

- Thử HCG (+)

- Có biểu hiện hội chứng chay máu trong (M ↑, HA tụt, da n/m nhợt, HC, HST ↓; SA có dịch ổ bụng; chọc dò có máu

k đông)

- Th ã m âm đạo đau chói và có thể có máu theo tay.

3 Xoắn u nang buồng trứng.

- Th ờng tr ớc đó BN đã xác định có u nang BT

- Xuất hiện cơn đau d dội vùng hạ vị hay bên HCP

- Sờ thấy khối u ở HCP, hạ vị: mặt nhẵn, mật độ cang, ấn đau chói, di động và to nhanh Phan ứng cơ thành bụng (-).

- SA thấy khối u, trong lòng giảm âm.

3 Xoắn u nang buồng trứng

- Th ờng tr ớc đó BN đã xác định có u nang BT

- Xuất hiện cơn đau d dội vùng hạ vị hay bên HCP

- Sờ thấy khối u ở HCP, hạ vị: mặt nhẵn, mật độ cang, ấn đau chói, di động và to nhanh Phan ứng cơ thành bụng (-).

- SA thấy khối u, trong lòng giảm âm.

4 viêm cơ thắt l ng chậu p

- Có tiền sử đã có nh ng cơn đau quặn thận P hay đái ra máu.

- đau thành cơn, lan xuyên xuống vùng cơ quan sinh dục.

- Khám phan ứng cơ thành bụng (-)

- X quang: có thể có sỏi can quang hệ tiết niệu

- Siêu âm: có thể thấy hinh ảnh sỏi hoặc dãn đài bể thận P.

4 viêm cơ thắt l ng chậu p

- Có tiền sử đã có nh ng cơn đau quặn thận P hay đái ra máu.

- đau thành cơn, lan xuyên xuống vùng cơ quan sinh dục.

- Khám phan ứng cơ thành bụng (-)

- X quang: có thể có sỏi can quang hệ tiết niệu

- Siêu âm: có thể thấy hinh ảnh sỏi hoặc dãn đài bể thận P.

Tiến triển của vrtc

RT vỡ mủ vào ổ bụng gây

VPMTT (1 thi)

RT vỡ mủ vào ổ bụng gây

VPMTT (1 thi)

VRT

C

VRT

có BC

CD muộn, nhầm có thể

có BC

CD đúng chỉ định PT cắt RTV

CD đúng chỉ định PT cắt RTV

RTV đ ợc các tạng bao bọc

RTV đ ợc các tạng bao bọc

RT vỡ trong bọc -> áp

xe RT

RT vỡ trong bọc -> áp

xe RT

RT ↓ viêm trong bọc -> DQRT

RT ↓ viêm trong bọc -> DQRT

RT ↓

viêm

gia

tạo

sau

đó vỡ

mủ

gây

VPMT

T

(2 thi)

RT ↓

viêm

gia

tạo

sau

đó vỡ

mủ

gây

VPMT

T

(2 thi)

Chọc hút mủ

Chọc hút mủ

6-9 th tan

mổ cắt RT

6-9 th tan

mổ cắt RT

áp xe hoá

áp xe hoá

Vỡ áp xe ->

VPMTT (3 thi)

Vỡ áp xe ->

VPMTT (3 thi)

chẩn đoán phân biệt DQRT- áp xe RT

áp xe RT

- Thời gian sau vrtc 3-5

ng

- Các TC ↑: đau ↑, sốt ↑,

BC ↑

- Khám: vùng HCP có 1

khối:

+ Mật độ mềm, c ngă

+ Ranh giới bờ trên

trong rõ, bờ d ới ngoài

liên tiếp với cung đùi

+ ấn vào đau chói

- SA: là một ổ ↓ âm

- DT: chọc hút mủ DHDSA

áp xe RT

- Thời gian sau vrtc 3-5

ng

- Khám: vùng HCP có 1

khối:

+ Ranh giới bờ trên

trong rõ, bờ d ới ngoài

liên tiếp với cung đùi

+ ấn vào đau chói

- DT: chọc hút mủ DHDSA

dq RT

- Thời gian sau vrtc 5-7 ng

- Các TC ↓: đau ↓ , sốt ↓,

BC↓

-Khám: vùng HCP có 1 mang:

(mang cứng nh mo cau)

+ Mật độ chắc

+ Ranh giới không rõ ràng

+ ấn vào đau tức; kh

đau

- SA: là một vùng ↑ âm

- DT: KS và td sau 6 - 9 tháng DQRT tan thi mổ cắt RT

dq RT

- Thời gian sau vrtc 5-7 ng

- Các TC ↓: đau ↓ , sốt ↓,

BC↓

-Khám: vùng HCP có 1 mang:

(mang cứng nh mo cau)

+ Ranh giới không rõ ràng

+ ấn vào đau tức; kh

đau

- SA: là một vùng ↑ âm

- DT: KS và td sau 6 - 9 tháng DQRT tan thi mổ cắt RT

điều trị

1 VRTC ch a có bc: PT cắt rtv

- Mổ đ ờng Mac-burney

2 VRTc qnsmt: cắt rt ng ợc dòng

- Mổ đ ờng trắng bên p

3 áp xe rt:

- Rạch dl ổ áp xe ngoài PM theo d ờng Roux

- Chọc hút mủ áp xe d ới Hdsa

4 dqrt: không mổ, dt bt bằng KS, sau 6-9th dqrt

tan sẽ mổ cắt rt.

5 VPMrt: mổ cắt rt + lau rửa ổ bụng + DL triệt để.

- Mổ đ ờng trắng giữa dr, trên d ới rốn

biÕn chøng sau mæ