Điều trị VIÊM tụy cấp

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP BS PHẠM THỊ HẢO – BỘ MƠN NỘI MỤC TIÊU 1.Chẩn đóan bệnh viêm tụy cấp: CĐ xác đònh, mức độ nặng, ng nhân, biến chứng, phân biệt 2.Trình bày điều trò nội khoa VTC Nêu đònh ngoại khoa VTC ĐẠI CƯƠNG  Là bệnh thường gặp khoa cấp cứu BV  Nhập viện với bệnh cảnh đau bụng cấp 10%-15% VTC diễn tiến nặng tử vong  Tỉ lệ tử vong : VTC nhẹ: 11 mmol/L / > 1000 mg/dL) SINH LYÙ BEÄNH ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG TẾ BÀO TỤY Tế bào tiểu thùy tụy tăng biểu tín hiệu nội bào làm tăng sản xuất cytokines, chemokines yếu tố thúc đẩy phản ứng viêm SINH LÝ BỆNH SINH LÝ BỆNH : hệ viêm tụy nặng Cytokines sản xuất gây suy chức gan, phổi, mạch máu Cytokines tác động trực tiếp lên quan đích gây tổn thương tế bào suy chức quan Cytokines tác động gián tiếp cách hoạt hóa BCĐNTT tuần hoàn, đến quan đích làm trung gian cho đáp ứng có hại quan xa ĐIỀU TRỊ CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA ACG guidelines IAP/APA guidelines không khuyến cáo ĐIỀU TRỊ Quan điểm ACG guidelines 2013  Không khuyến cáo dùng KS thøng qui cas VTC nặng  Không khuyến cáo dùng KS cas họai tử vô trùng để phòng ngừa họai tử nhiễm trùng ( tình trạng thường xảy muộn 27-50% xảy vòng 7-14 ngày đầu làm tăng nguy tử vong ) ĐIỀU TRỊ CHỈ ĐỊNH KS PHÒNG NGỪA  KS không khuyên dùng VTC nhẹ  KS phòng ngừa dùng gđ sớm : Chưa có CT, có suy quan dấu hiệu tiên đoán hoại tử tụy CRP > 150 mg/L thứ 48 SIRS tồn sau 24- 48 HCt > 44% lúc NV không giảm sau 24h Có CT : họai tử tụy ≥ 30 % ĐIỀU TRỊ CHIẾN LƯC CHỌN LỰA LỌAI KHÁNG SINH Trường hợp nghi nhiễm trùng tụy/ quanh tụy Chọc hút kim nhỏ hướng dẫn CT Nếu không được: KS theo kinh nghiệm : - Ưu tiên Carbapenem, quinolone metronidazole thấm tốt vào mô tụy họai tử - Các trường hợp cần theo dõi sát: tình trạng LS BN xấu cần phải dẫn lưu (phẫu thuật/ nội soi/ Xquang ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ Chọn KS: ( chứng VT ) - Chọn lựa đầu tay: Imipenem 500mg, 8h - Chọn lựa thứ 2: Fluoroquinolone/Cephalosporine hệ + Metronidazole Thời gian dùng KS phòng ngừa 10-14 ngày ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ Gram âm Imipenem: 0,5 g/ 1g/ 8giờ Ciprofloxacin: 0,4g /12 Ceftazidim: 1-2 g / Ceftriaxone: 2g / 24 Cefotaxim: 1-2 g / Cefoperazone/ sulbactam: 2g /12giờ Metronidazole: Liều nạp: 15mg/kg Duy trì: 7,5mg/kg/ Tối đa: 1g/ liều, g / ngày Gram dương Vancomycin : 0,5 g / 1g/ 12 ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG  Chỉ đònh chọc hút qua da hướng dẫn CT : BN sốt, tăng BC, dấu hiệu nhiễm độc sau ngày bệnh  Dấu hiệu nhiễm trùng: có hình ảnh khí sau phúc mạc CT  Chọc hút qua da giúp phát vi trùng ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN  VTC sỏi 1.ERCP lấy sỏi vòng 72h thấy sỏi OMC 2.ERCP sớm ( 24h) kèm viêm đường mật 3.BN làm ERCP có nguy cao bò VTC sau đó: nên : – đặt stent tụy , không – NSAIDs đặt hậu môn : Diclofenac 100mg/Indomethacin 100mg 4.Cắt túi mật vòng ngày sau hồi phục VTC sỏi sỏi bùn túi mật, giúp giảm nguy VTC tái phát ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN  VTC tăng TG Lọc huyết tương Ưu tiên chọn lựa CCĐ, đặc biệt khi: • VTC tăng TG kèm dấu hiệu hạ calcium máu • Nhiễm toan acid lactic • Dấu hiệu viêm nặng lên • Có suy quan Mục tiêu: TG 500mg/dL Mục tiêu: đưa TG< 500mg/dL 3-4 ngày Phương pháp: Pha regular insulin Glucose 5%, truyền 0,1-0,3 đơn vò/kg/h Duy trì đường huyết 150-200mg/dL Theo dõi đường huyết mao mạch/4h, TG/ 12-24h Ngưng Insulin TG < 500mg/dL ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN  VTC tăng TG Fibrate: Khi BN uống lại Fenofibrate 160mg/ngày Gemfibrozil 600mg x2 lần/ngày  VTC rïu Cai rượu, tâm lý liệu pháp ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Hội chẩn ngọai , đònh : VTC sỏi mật Nang giả tụy ( nghi ngờ có nang giả tụy nhiễm trùng/ vỡ/ xuất huyết/ có biểu chèn ép quan lân cận Họai tử tụy, họai tử tụy nhiễm trùng p-xe tụy KẾT LUẬN  VTC: vấn đề cấp cứu thường gặp, với tiêu chuẩn rõ ràng để chẩn đoán xác đònh chẩn đoán mức độ  Ngay từ lúc NV lúc nằm viện: phải dựa LS CLS để dự đóan khả diễn tiến nặng bệnh Nên đánh giá dựa SIRS, đặc biệt SIRS kéo dài  Tiếp cận chẩn đoán điều trò VTC nên theo cách tiếp cận theo giai đoạn bệnh  Hồi sức dòch truyền sớm –tích cực có vai trò quan trọng cải thiện kết cục KẾT LUẬN  Cần theo dõi đánh giá liên tục diễn tiến bệnh trở nặng, đặc biệt 48 đầu, dựa : - yếu tố đòa nguy trở nặng - dấu hiệu dự đoán nặng ban đầu - đáp ứng với hồi sức dòch truyền  Kháng sinh dùng trường hợp xác lập có nhiễm trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol advance online publication, 30 July 2013 Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus Gut 2013;62: 102-111 IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis July 2013 IAP : International Association of Pancreatology APA : American Pancreatic Association ... Cơn đau viêm lóet dày-tá tràng + Viêm phổi + Nhiễm toan-ceton đái tháo đường + Bệnh lý mô liên kết kèm viêm mạch máu ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP Rất cần thiết  Để tối ưu hóa việc điều trò... ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP Các yếu tố nguy VTC nặng:  Tuổi > 60  Béo phì BMI ≥ 30  Có kèm bệnh khác ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP Chỉ điểm VTC nặng vòng 24 giờ:  HC đáp ứng viêm toàn thân... ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP CT scan bụng độ nặng VTC A .Tụy bình thường phù hợp với viêm t nhẹ B T to khu trú hay lan toả, hình dạng không không đồng nhất, không viêm quanh t C Như B có viêm quanh