BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI

2012 BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI A Dịch tễ học Viêm gan siêu vi A (VGSV A) xảy toàn giới dạng dịch đơn lẻ đợt dịch bùng phát Tần suất mắc bệnh cao vùng có điều kinh tế xã hội kém, nơi có điều kiện vệ sinh Theo WHO, tần suất mắc nước phát triển (Mỹ, Đức) 1.5/100000 dân năm thấp nhiều so với nước phát triển (Châu Phi, Châu Á, Trung Mỹ Nam Mỹ) 150/100000 dân năm Những đợt dịch bùng phát thường xảy vùng dịch tễ bệnh lưu hành thấp, điều liên quan đến miễn dịch cộng đồng Cũng ghi nhận dịch xảy theo chu kỳ 10 – 15 năm vùng dịch tễ bệnh lưu hành trung bình (như Mỹ) Đường lây truyền VGSV A thường lây truyền chủ yếu qua đường phân miệng Virút gây bệnh VGSV A (HAV) thải qua phân với số lượng lớn (108 virion/ml) đến 10 ngày trước bệnh khởi phát kéo dài đến tuần sau biểu vàng da Đặc biệt đối tượng trẻ em người suy giảm miễn dịch, thời gian HAV thải qua phân kéo dài hơn, có tới đến tháng sau nhiễm Những người không bệnh bị nhiễm HAV tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, tiếp xúc với thực phẩm nguồn nước bị nhiễm HAV, đối tượng quan hệ tình dục qua đường hậu môn Những đối tượng có nguy cao nhiễm HAV bao gồm (1) bệnh tâm thần kinh, (2) trung tâm chăm sóc sức khoẻ thường xuyên, (3) quân đội, (4) đồng tính luyến nam (quan hệ tình dục qua đường hậu môn) VGSV A lây truyền qua đường máu (thuốc tiêm mạch, sản phẩm máu) thời gia HAV lưu hành máu ngắn giai đoạn nhiễm cấp tính VGSV A không ghi nhận lây truyền qua dịch tiết khác nước bọt, tinh dịch, nước tiểu VGSV A không lây truyền từ mẹ sang Cấu trúc HAV HAV xác định vào năm 1973 với kích thước 27 nm, chuỗi đơn RNA (+), vỏ bọc, thuộc chủng Heparnavirus, họ Picornaviridiae HAV có kiểu huyết kiểu gen phân lập (ở người) Bộ gen HAV có kích thước 7.5 Kb, chứa 7474 nucleotide gồm phần : Vùng không dịch mã 5’ , vùng mã hóa (6681 nucleotide) vùng không dịch mã 3’ Vùng mã hoá quy định 11 protein (4 protein cấu trúc protein không cấu trúc) 2012 UTR (untranslated region) : vùng không dịch mã Vùng mã hoá chia thành phần P1, P2 P3 Trong P1 mã hóa cho protein cấu trúc (1A đến 1D), P2 P3 mã hóa cho protein không cấu trúc (2A đến 2C 3A đến 3D) Vùng không dịch mã 5’ có vị trí gắn với ribosom để khởi đầu cho trình tổng hợp protein từ đơn vị mã AUG Chức protein 2A, 2B 3B không rõ Protein 3B có mối liên quan chặt với đầu tận 5’, đoạn mồi cho trình nhân đôi HAV Protein 3C serine proteinase phân cắt polyprotein Protein 3D RNA polymerase Bệnh sinh HAV nhân đôi ưu gan, người ta ghi nhận vị trí khác gan (ruột) Sự xâm nhập HAV vào thể thông qua thụ thể bề mặt tế bào (bản chất glycoprotein) Tiếp đến, gen HAV đưa vào bào tương để bắt đầu tổng hợp protein từ chiều (-) đến (+) chuỗi RNA HAV không gây bệnh cho tế bào, không gây huỷ tế bào cấy virút không ảnh hưởng đến tổng hợp RNA ký chủ Tổn thương gan HAV thông qua đáp ứng miễn dịch tế bào thể tế bào gan nhiễm HAV Giả thiết tế bào T gây độc (CD8+) nhận diện phức hợp kháng nguyên HAV với kháng nguyên phù hợp mô bề mặt tế bào gan gây phá huỷ tế bào gan nhiễm HAV Diễn tiến lâm sàng 2012 Biểu lâm sàng thay đổi từ triệu chứng đến biểu ứ mật chí suy gan cấp Ở trẻ em, hầu hết nhiễm HAV không triệu chứng lâm sàng, người lớn 70% biểu lâm sàng Nhiễm HAV có triệu chứng không biểu vàng da thường gặp có vàng da (30%) Thời kỳ ủ bệnh trung bình 30 ngày (từ 15 đến 49 ngày) Dấu hiệu tiền triệu không đặc hiệu, bao gồm : mệt mỏi, khó chịu, buồn nôn, nôn, chán ăn, sốt, cảm giác nặng hạ sườn phải Sau giai đoạn giai đoạn vàng da kéo dài khoảng tuần với nước tiểu sậm màu, phân bạc màu, vàng da thường kèm theo ngứa Dấu hiệu tiền triệu thường giảm xuất vàng da Tiếp đến giai đoạn hồi phục Sự giảm bình thường hoá ALT AST xảy nhanh so với Bilirubin huyết Dạng pha (hoặc tái phát) VGSV A gặp – 10% trường hợp Giai đoạn đầu kéo dài đến tuần theo sau giai đoạn hồi phục kéo dài đến tuần Giai đoạn tái phát lầm lẫn với giai đoạn đầu VGSV cấp Bệnh kéo dài từ 16 đến 40 tuần sau khởi phát Anti HAV – IgM dương tính suốt giai đoạn HAV gây suy gan cấp (1 – %) thường xảy đối tượng có bệnh gan mạn tính HCV HBV, người lớn tuổi, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch Nhiễm HAV ghi nhận yếu tố kích hoạt viêm gan tự miễn HAV không gây tình trạng nhiễm mạn tính Nhìn chung tỉ lệ tử vong VGSV A thấp, gia tăng theo tuổi (Dưới 15 tuổi 0.1%, 15 đến 39 tuổi 0.4% 40 tuổi 1.1%) Lâm sàng Thường triệu chứng Có thể ghi nhận vàng da (70%), gan to (80%), lách to, hồng ban chóng phai hạch cổ vùng khác Những biểu gan gặp : - Viêm mạch máu da vùng chân mông (Sinh thiết da cho thấy diện anti HAV – IgM thành phần bổ thể thành mạch máu) - Viêm khớp kèm với tăng cryoglobulin - Thần kinh : viêm tủy cắt ngang, viêm thần kinh thị, viêm đa dây thần kinh - Huyết học : giảm tiểu cầu, thiếu máu bất sản, giảm sinh hồng cầu Cận lâm sàng AST ALT thường tăng cao > 1000 UI/L (ALT thường tăng cao AST), liên quan đến tổn thương tế bào gan, ý nghĩa tiên lượng 2012 Bilirubin huyết tăng (thường > 10 mg%) Đỉnh nồng độ bilirubin xuất sau đỉnh AST ALT Alkaline phosphatase tăng liên quan đến tổn thương biểu mô đường mật, tăng – lần giới hạn bình thường Tuy nhiên nhiều trường hợp thường không tăng Bất thường khác : tăng chất phản ứng viêm, VS tăng tăng nồng độ Ig Chẩn đoán xác định : dựa vào anti HAV – IgM Anti HAV – IgM diện 99% bệnh nhân giai đoạn biểu lâm sàng Nồng độ anti HAV – IgM đạt đỉnh vào tháng thứ sau nhiễm giảm dần hẳn sau đến 12 tháng Đôi nồng độ anti HAV – IgM tồn lâu phát người không triệu chứng Điều nghĩa giai đoạn nhiễm HAV cấp mà hậu tình trạng tiếp xúc trước với HAV không biểu triệu chứng Anti HAV – IgG (+) trường hợp tiền sử có nhiễm HAV HAV – RNA phát huyết phân giai đoạn ủ bệnh Xét nghiệm không dùng cho chẩn đoán mà cho mục đích nghiên cứu Điều trị VGSV A thường tự giới hạn không để lại di chứng Do việc điều trị nâng đỡ chủ yếu Trong vòng tháng, 85% trường hợp phục hồi hoàn toàn, sau tháng hầu hết trường hợp hồi phục 2012 Nghỉ ngơi giường, hạn chế vận động thể lực tiết chế không đem lại lợi ích, việc ngưng rượu bia cần thiết Corticosteroid không đem lại hiệu không nên sử dụng Những trường hợp suy gan cấp (tồn thương hệ thống, bệnh não gan) cần chuyển đến trung tâm có khả ghép gan Phòng ngừa VGSV A phòng ngừa theo cách : (1) miễn dịch chủ động, (2) miễn dịch thụ động, (3) phối hợp cách Miễn dịch thụ động Có thể gây miễn dịch thời điểm trước sau tiếp xúc với HAV (trong vòng tuần) Liều Ig 0.02 ml/kg (tiêm bắp) hiệu bảo vệ < tháng Liều Ig 0.06 ml/kg (tiêm bắp) hiệu bảo vệ khoảng tháng Phản ứng phản vệ ghi nhận sau sử dụng lập lại nhiều lần An toàn thai kỳ giai đoạn cho bú Có thể sử dụng chung với vắc-xin bất hoạt, vắc-xin ngừa bại liệt sốt vàng Và nên dùng cách vắc-xin giảm động lực khoảng tuần Miễn dịch chủ động Vắc-xin bất hoạt sản xuất từ nguyên bào sợi người tế bào lưỡng bội Khuyến cáo chích mũi vắc-xin Mũi thứ chích sau mũi thứ từ đến 18 tháng Khuyến cáo tiêm chủng cho đối tượng : (1) Người du lịch làm việc vùng dịch tễ bệnh lưu hành cao, (2) nhân viên y tế tiếp xúc trực tiếp với HAV, (3) người đồng tính luyến nam, (4) người tiếp xúc với bệnh nhân VGSV A, (5) người có bệnh gan mạn tính Khả bảo vệ vắc-xin kéo dài 10 năm Mức độ an toàn chưa đánh giá thai kỳ 2012 BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B Dịch tễ học From Murray et al., Medical Microbiology 5th edition, 2005, Chapter 66, published by Mosby Philadelphia,, Nhiễm virút gây bệnh VGSV B (HBV) bệnh nhiễm lan rộng toàn giới Tỉ lệ lưu hành HBV thay đổi từ 0.1% đến 20% Vùng dịch tễ bệnh lưu hành thấp (0.1 – 2%) Tây Âu, Mỹ, Canada, Australia New Zealand Vùng dịch tễ bệnh lưu hành trung bình (3 – 5%) vùng Địa Trung Hải, Nhật, Trung Á, Trung Đông Nam Mỹ Vùng dịch tễ bệnh lưu hành cao (10 – 20%) Đông Nam Á, Trung Quốc vùng Saharan Sự khác biệt liên quan đến khác biệt độ tuổi nhiễm HBV Tỉ lệ nhiễm HBV chuyển từ thể cấp tính sang mạn tính giảm dần theo tuổi Tỉ lệ nhiễm HBV mạn tính chiếm 90% nhiễm HBV giai đoạn chu sinh < 5% nhiễm HBV giai đoạn trưởng thành Đường lây truyền HBV lây truyền qua : (1) Quan hệ tình dục, (2) tiêm chích, (3) giai đoạn chu sinh, (4) tiếp xúc vùng da niêm bị tổn thương, (5) truyền máu, (6) ghép quan, (7) tiếp xúc nhân viên y tế bệnh nhân Tùy theo phân bố địa lý mà HBV lây truyền theo đường ưu tiên khác Chẳng hạn vùng dịch tễ bệnh lưu hành thấp, HBV lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục không an toàn qua đường tiêm chích Còn vùng dịch tễ bệnh lưu hành cao, HBV lây truyền chủ yếu từ mẹ sang (giai đoạn chu sinh), đặc biệt phụ nữ mang thai có HBeAg (+) khả lây nhiễm cho 90% Và vùng dịch tễ bệnh lưu hành trung bình, HBV lây truyền chủ yếu qua tiếp xúc da niêm bị tổn thương (đặc biệt trẻ nhỏ) Cấu trúc HBV 2012 Họ Hepadnaviridae có chủng : (1) Orthohepadnaviruses gây bệnh cho động vật có vú (2) Avihepadnaviruses gây bệnh cho chim HBV thuộc chủng orthohepadnavirus HBV có kiểu gen ký hiệu A – H với khác biệt kiểu gen – 17 % cặp base Cấu trúc HBV hoàn chỉnh (tiểu phân Dane) dạng hình cầu, kích thước 42 nm, cấu trúc vỏ kép bao gồm lớp vỏ lipid chứa HBsAg bao quanh nucleocapsid Nucleocapsid bao gồm gen HBV protein lõi, có đường kính khoảng 28 nm Kích thước gen HBV khoảng 3.3 kbp, thay đổi nhiều tùy kiểu gen Cấu trúc DNA dạng vòng không hoàn toàn gồm chuỗi (-) (+) có chiều dài khác nhau, chuỗi (+) có kích thước khoảng 2/3 chuỗi (-) Chuỗi (-) mang toàn gen đặc trưng cho HBV 2012 Bộ gen HBV chứa khung đọc mở, tất mã hoá chuỗi (-) Những khung đọc mở qui định cho gen HBV bao gồm gen S, gen C, gen P gen X Các gen không hoàn toàn tách biệt mà có trùng lắp phần Gen S gồm vùng : preS1, pre-S2 S, mã hóa cho protein bề mặt HBsAg Gen C gồm vùng : precore core Ngoài ra, DNA HBV chứa yếu tố cần cho nhân đôi HBV DR1và DR2; yếu tố 5E, 3E M tạo cấu trúc vòng; yếu tố tăng cường phiên mã Enh I Enh II; gen khởi đầu (promoter); NRE (negative regulatory element) GRE (glucocorticoid-responsive element) HBV polymerase liên kết đồng hóa trị với chuỗi (-) qua cầu nối phosphotyrosine Đây protein có nhiều chức bao gồm vùng : (1) vùng terminal protein (TP) có vai trò đoạn mồi cho chuỗi (-), (2) vùng spacer chưa rõ chức năng, (3) vùng reverse transcriptase (RT) cần cho tổng hợp DNA phụ thuộc RNA/DNA, (4) ribonuclease 2012 (RNaseH) vai trò thoái giáng thể lai DNA/RNA Vùng RT mục tiêu cho điều trị kháng virút Vì khác chiều dài khung đọc mở RT kiểu gen khác nhau, nên việc định danh biến thể HBV kháng thuốc đặt Protein bề mặt (HBsAg) gồm loại tùy theo kích thước : (1) Small-HBs (SHBs) mã hóa vùng S, (2) Middle-HBs (MHBs) mã hóa vùng pre-2 S, (3) LargeHBs (LHBs) mã hóa vùng pre-1, pre-2 S Protein lõi (HBcAg) mã hoá vùng core Protein hòa tan (HBeAg) mã hóa vùng pre-core core Chu trình nhân đôi HBV 2012 HBV đến gắn màng tế bào kí chủ nhờ vào chuỗi protein vùng pre-S Sự vận chuyển virút vào nội bào, vận chuyển phần lõi vào nhân tế bào kí chủ cần có vi ống Song song đó, trình phóng thích nucleocapsid vào bào tuơng chưa hiểu rõ Tiếp đó, phần nucleocapsid bào tương nhanh chóng chuyển vào nhân tế bào kí chủ dạng phức hợp lõi – nhân (nuclear pore complex - NPC) thông qua cổng nhập phụ thuộc α màng nhân tế bào Phần lõi bị giữ lại giải phóng gen HBV vào nhân tương Các enzyme sữa chữa DNA nhân tế bào phân cắt liên kết đồng hoá trị polymerase chuỗi (-), đoạn RNA, sau đóng vòng chuỗi đơn co lại hình thành cccDNA (covalently closed circular DNA) cccDNA khuôn mẫu cho phiên mã hình thành mRNA Có nhóm mRNA quan trọng hình thành có đầu tận 3’ xác định, bao gồm (1) core polymerase (pregenomic - pg) mRNA, (2) LHBs mRNA, (3) MHBs SHBs mRNA (4) X mRNA Tất mRNA ổn định vận chuyển bào tương nhờ yếu tố điều hòa sau phiên mã (PRE – posttranscriptional regulatory element) Các protein lõi, polymerase protein X hình thành nhờ trình dịch mã xảy bào tương, HBeAg HBsAg hình thành lưới nội sinh chất Protein lõi pregenomic RNA (pg RNA) polymerase hình thành capsid chưa hoàn chỉnh 10 2012 Theo dõi điều trị Trước điều trị Định lượng HBV – DNA HBeAg, anti HBe Kiểu gen HBV ALT Creatinine Thời điểm (Nếu dự định điều trị với IFN) Trong trình điều trị Định lượng HBV – DNA Thời điểm Sau – tuần, sau 12 tuần – tháng – tháng HBV – DNA (-) – tháng [ở nhóm HBeAg (+) : sau có chuyển đổi huyết HBe nhóm HBeAg (-) : HBV – DNA (-)] Nếu HBV – DNA tăng > 1log10 trình điều trị cần kiểm tra tuân thủ điều trị Mỗi tháng, sau – tháng – tháng (mỗi tuần sử dụng tenofovir) – tháng HBeAg, anti HBe HbsAg, anti HBs Test kháng thuốc ALT Creatinine Xét nghiệm sinh hoá khác Tuần thứ 12 : Định lượng HBV – DNA đánh giá đáp ứng ban đầu tiên đoán đáp ứng điều trị Tuần thứ 24 : ALT bình thường, HBeAg (-) HBV – DNA < 200 copies/ml có giá trị tiên đoán hiệu điều trị sau 23 2012 Các trường hợp đặc biệt (1) Xơ gan Chọn lựa với Lamivudine, Adefovir Entecarvir kiểm soát nhân đôi HBV cải thiện chức gan (2) Đồng nhiễm HBV HIV Chọn lựa với Lamivudine, Emtricitabine Tenofovir (3) Phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang với Lamivudine suốt tháng cuối thai kỳ phối hợp với vắcxin cho trẻ sơ sinh Điều trị viêm nút quanh động mạch Thường biểu bệnh giảm đáp ứng với điều trị kháng virút Tuy nhiên trường hợp nặng lọc huyết tương sử dụng corticosteroide ngắn hạn Phòng ngừa Mục tiêu : (1) giảm tần suất lây nhiễm HBV bênh gan mạn HBV, (2) phòng ngừa ung thư biểu mô tế bào gan dao HBV Miễn dịch thụ động Hepatitis B immunoglobulin (HBIG) ly trích từ huyết tương với nồng độ anti HBs cap HBIG sử dụng kết hợp với vắcxin phòng ngừa sau tiếp xúc để phòng ngừa lây truyền HBV từ mẹ mang HBsAg (+) sang sử dụng đơn độc để phòng ngừa tái nhiễm HBV sau ghép Hiệu bảo vệ – tháng Miễn dịch chủ động Nguồn gốc vắcxin : (1) ly trích HBsAg từ huyết tương người nhiễm HBV, (2) vắcxin tái tổ hợp chứa HBsAg (có thành phần pre-S1 pre-S2) Dạng vắcxin (1) Dạng đơn độc : ENGERIX-B®, RECOMBIVAX HB® (2) Dạng kết hợp : COMVAX® PEDIARIX® TWINRIX® Kết hợp vắcxin viêm gan B Haemophilus influenzae type b (Hib) Kết hợp vắcxin viêm gan B, bạch hầu, ho gà, uống ván bại liệt Kết hợp vắcxin viêm gan B viêm gan A Không sử dụng cho trẻ < tuần tuổi > 71 tháng tuổi Không sử dụng cho trẻ < tuần tuổi > tuổi Khuyến cáo ≥18 tuổi có nguy nhiễm HAV HBV 24 2012 Đối tượng cần tiêm chủng : (1) người làm việc trung tâm chăm sóc sức khoẻ, (2) tiêm chích ma tuý, (3) bệnh thận mạn, chạy thận nhân tạo, (4) người thường xuyên truyền máu, (5) thành viên gia đình có người mang HBV, (6) quan hệ tình dục (1 nhiều bạn tình), (7) du lịch vào vùng dịch bệnh lưu hành cao, (8) trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg (+) Đáp ứng sau tiêm chủng : Đáp ứng đầy đủ Đáp ứng Không đáp ứng Anti HBs > 100 mUI/ml Anti HBs 10 - 100 mUI/ml Anti HBs < 10 mUI/ml Đáp ứng trường hợp : (1) > 40 tuổi, (2) béo phì, (3) hút thuốc lá, (4) nghiện rượu, (5) bậnh gan tiến triển, (6) suy giảm miễn dịch, (7) chạy thận nhân tạo Vắcxin phòng ngừa nhiễm HBV đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia có hiệu cao làm giảm tần suất nhiễm HBV vùng dịch lưu hành Tuổi ≤ 10 11 – 19 ≥ 20 Chương trình tiêm chủng 0–1–6 0–1–6 0–1–4 0–2–4 – 12 – 24 – (6) – – – – 12 0–1–6 0–1–4 0–2–4 – – – – 12 Phòng ngừa cho trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg (+) với HBIG vòng 12 sau sinh vắcxin theo chương trình – – Tác dụng phụ thường gặp sốt đau nơi tiêm Ngoài gặp hội chứng Guillain – Barré, huỷ myelin, xơ cứng rải rác 25 2012 BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI C Dịch tễ học Theo thống kê WHO (2004) dân số giới bị nhiễm HCV chiếm 3% Tỉ lệ nhiễm tùy thuộc vùng địa lý, chẳng hạn Ai Cập có tỉ lệ nhiễm HCV cao chiếm 20% tỉ lệ nhiễm HCV Châu Phi vùng Đông Thái Bình Dương cao Bắc Mỹ Châu Âu Nguyên nhân thường gặp gây bệnh gan mạn tính Châu Âu Mỹ nhiễm HCV Cũng vậy, phần lớn trường hợp ghép gan thường tiến hành vùng nhiễm HCV mạn Đường lây truyền HCV lây truyền yếu qua đường máu Cụ thể lây truyền qua đường : (1) sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, (2) truyền máu, (3) ghép quan, (4) quan hệ tình dục với nhiều bạn tình, (5) giai đoạn chu sinh (< 5%), (6) chạy thận nhân tạo Đặc biệt ghi nhận tỉ lệ nhiễm HCV cao bệnh nhân truyền máu trước năm 1992 chưa có tầm soát máu người cho nhiễm HCV Cấu trúc HCV HCV thuộc họ Flaviviridae, có kiểu gen (kí hiệu từ đến 6) kiểu gen 1, 2, tìm thấy vùng Sahara, kiểu gen tìm thấy Đông Nam Á HCV có dạng hình cầu với đường kính khoảng 55 nm Phần nucleocapsid bên có đường kính khoảng 30 nm chứa gen RNA 26 2012 Bộ gen HCV chuỗi đơn RNA (+) có chiều dài 9.6 kb Chuỗi RNA có vai trò mRNA cần thiết cho trình dịch mã tổng hợp protein virút Chuỗi RNA HCV có khung đọc mở mã hoá cho precursor polyprotein Trong trình nhân đôi virút, polyprotein phân cắt enzyme virút thành protein cấu trúc (protein lõi C, E1, E2), protein không cấu trúc (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B) protein F (frameshift) hay ARF (alternate reading frame) Ở đầu tận 5’ 3’ chuỗi RNA có vùng không dịch mã (NTR – nontranslated regions) vùng không mã hoá (NCR – noncoding regions) chứa chuỗi nuleotide cần thiết cho đìều hòa trình nhân đôi virút Vùng có ổn định cao, mà vùng mục tiêu cho : (1) cải thiện chẩn đoán mặt phân tử, (2) mục tiêu điều trị kháng virút, (3) mục tiêu cho điều chế vắcxin chống HCV Vùng 5’NTR có khoảng 341 nucleotide bao gồm vùng (I – IV), vùng I II thiếu cho nhân đôi HCV vùng II – IV vị trí gắn ribosom khởi đầu cho tình dịch mã (IRES – internal ribosom entry side) Vùng 3’NTR bao gồm vùng chức khác : (1) vùng thay đổi (variable region) không thiết cần cho trình nhân đôi thiếu vùng trình nhân đôi hiệu (2) Vùng poly U/UC cần cho hoạt hoá trình nhân đôi HCV (3) Vùng bền vững X tail có stem-loop (SL1 – SL3) khiếm khuyết thay nucleotide vùng đưa đến ngừng nhân đôi HCV Vùng SL2 có tương tác với vùng mã hoá NS5B, gọi tương tác “kissing loop” có tác dụng hình thành cấu trúc bậc cao RNA HCV 27 2012 Các enzyme tham gia trình phân cắt polyprotein bao gồm (1) signal peptidase (SP) phân cắt protein lõi (C), E1, E2 p7 sau signal peptide peptidase (SPP) phân cắt chuỗi E1 signal đầu tận C protein lõi để tạo thành protein lõi hoàn chỉnh (2) NS2 – NS3 cysteine protease phân cắt liên kết NS2 NS3 (3) NS3 serine protease phân cắt protein NS4 NS5 Vai trò protein chức HCV Protein lõi (C) có chức cấu trúc hình thành nucleocapsid chứa gen HCV Bên cạnh C có chức điều hoà bao gồm gắn kết thành phần tiểu phân HCV, gắn kết RNA HCV điều hòa trình dịch mã E1 (gp35) E2 (gp70) glycoprotein vỏ HCV Cà hai thuộc nhóm protein xuyên màng týp với phần tự màng ưa nước phần xuyên màng (TMD – transmembrane domain) TMD có vai trò gắn chặt protein vỏ với màng lưới nội sinh chất Phức hợp E1 – E2 góp phần tham gia xâm nhập virút vào tế bào kí chủ Trong vùng mã hoá E2 có vùng siêu biến (hypervariable region - HVR) HVR1 HVR2 khác biệt > 80% amino acid chuỗi Vùng HVR vị trí trình diện với kháng thể đặc hiệu HCV Chính đặc tính siêu biến đặt thử thách lớn cho việc điều chế vắcxin p7 protein màng lưới nội sinh chất, không cần thiết cho nhân đôi HCV có vai trò quan trọng hình thành tiểu phân HCV NS2 (p21) có vai trò giai đoạn sớm tạo hình dạng tiểu phân HCV NS3 (p70) cần thiết cho gây nhiễm HCV mục tiêu hứa hẹn cho thuốc kháng virút Ở đầu tận C NS3 có hoạt tính ATPase/helicase NS4A (p4) gia tăng ổn định NS3 28 2012 NS4B (p27) protein quan trọng cho nhân đôi HCV Protein tạo mạng lưới màng (membranous web) giữ vai trò cho nhân đôi RNA – HCV Chính mục tiêu cho phát triển kháng virút vắcxin NS5A (p56) có nhiều chức nhân đôi virút Quan trọng hơn, NS5A có chứa vị trí nhạy cảm IFN-α ( IFN-α sensitivity determining region – ISDR) NS5B (p66) đặc trưng RNA polymerase phụ thuộc RNA NS5B có vùng : (1) vùng kỵ nước (hydrophobic domain) đầu tận C NS5B gắn với màng lưới nội sinh chất, vị trí hoạt hoá polymerase (2) vùng tương bào (cytosolic domain) hình thành cấu trúc thuận polymerase NS5B kích thích tổng hợp chuỗi RNA (-) sau làm khuôn mẫu cho tổng hợp chuỗi RNA (+) nhờ hoạt tính polymerase Ngoài ra, NS5B enzyme gắn sai nucleotide (tần suất 10 -3 /nucleotide/thế hệ) (error-prone enzyme) khả đọc sửa sai sót Và mục tiêu hứa hẹn cho thuốc kháng virút Protein F (ARF hay core+1 protein) có chiều dài thay đổi từ 126 đến 161 amino acid tùy thuộc vào kiểu gen Sự phát anti-F-protein huyết người nhiễm HCV chứng tỏ protein diện suốt trình nhiễm HCV Chu trình nhân đôi HCV 29 2012 Quá trình diễn chủ yếu tế bào gan, nhân đôi HCV ghi nhận tế bào lympho Quá trình xâm nhập HCV bắt đầu với gắn virút màng tế bào Sự tương tác protein E2 với bề mặt tế bào kí chủ Các thụ thể bề mặt tế bào kí chủ bao gồm tetraspanin CD81, scavenger receptor BI (SR-BI), low density lipoprotein receptor (LDL-R), claudin-1 (CLDN1), dendritic cell specific ICAM-3 grabbing non-integrin (DC-SIGN) L-SIGN Sự hoà nhập lớp vỏ HCV với màng nội bào tương đưa đến phóng thích HCV – RNA vào bào tương Vùng IRES 5’ NTR gắn với tiểu đơn vị 40S ribosom phức hợp eukaryotic initiation factors (eIF2 eIF3), GTP tRNA tạo thành phức hợp 48S Tiếp đó, tiểu đơn vị 60S ribosom gắn kết với phức hợp khởi đầu cho trình dịch mã tổng hợp polyprotein HCV lưới nội sinh chất Sau polyprotein phân cắt enzyme virút thành protein cấu trúc protein không cấu trúc với nhiều chức khác Sự nhân đôi HCV – RNA cần có tham gia NS5B (RNA polymerase phụ thuộc RNA) NS4B tạo thành mạng lưới màng chứa protein không cấu trúc làm cho trình nhân đôi HCV Chuỗi RNA (+) HCV tháo xoắn nhờ hoạt tính NS3 helicase, sau NS5B hình thành chuỗi RNA (-) trung gian dựa khuôn mẫu chuỗi RNA (+) HCV Và từ cấu trúc trung gian này, nhiều chuỗi RNA (+) tổng hợp góp phần cho hình thành nhiều hệ HCV Sự tập hợp protein chuỗi RNA hình thành tiểu phân HCV có tham gia lipid droplets (LD) Quá trình diễn lưới nội sinh chất sau HCV phóng thích Diễn tiến lâm sàng Nhiễm HCV cấp với phát nồng độ virút cao máu trước xuất kháng thể anti HCV Hậu sau nhiễm HCV cấp bao gồm (1) phục hồi hoàn toàn sau nhiễm HCV chiếm 20 – 50%, (2) nhiễm HCV mạn hoạt động (ALT tăng cao dao động) (3) người mang HCV không triệu chứng (ALT bình thường) Nhiễm HCV mạn tính tình trạng tồn HCV – RNA huyết kéo dài tháng Nhiễm HCV mạn tính trì ổn định tiến triển dần theo thời gian Nguy bệnh tiến triển tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố kết hợp (tuổi, truyền máu, kiểu gen, đồng nhiễm HBV HIV, rượu, suy giảm miễn dịch, ghép quan, béo phì, đề kháng insulin, gan thoái hoá mỡ, tải sắt) Tình trạng gan thoái hoá mỡ bất thường chuyển hoá thường gặp nhiễm HCV mạn chiếm 50% (> 75% nhiễm HCV – 3) tác động tương tác protein lõi với chức ty thể tiết apolipoprotein B100 VLDL đưa đến tích lũy triglyceride tế bào gan, tiếp oxy hoá mỡ phóng thích cytokine gây tình trạng viêm gan thoái hóa mỡ 30 2012 Khoảng 10 – 15% nhiễm HCV mạn với ALT bình thuờng tiến triển đến xơ gan Biểu gan nhiễm HCV mạn bao gồm cryoglobulinaemia, viêm mạch máu, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm giáp tự miễn 15 - 50% Phục hồi ALT bình thường HCV – RNA (-) Nhiễm HCV cấp 70 – 90% không triệu chứng 10 – 30% có triệu chứng 50 – 85% Nhiễm HCV mạn 25% không tiến triển - 50% Tiến triển chậm vừa nhanh 25% 25% 25% Nhẹ – 30 năm Vừa Biểu gan Cryoglobulinaemia Vasculitis Autoimmunity IC disease Nặng – 20 năm Xơ gan bù Xơ gan bù Tăng áp cửa Ung thư gan Chết Chẩn đoán VGSV C cấp Lâm sàng : Thời gian ủ bệnh trung bình – tuần (2 – 26 tuần) Dấu hiệu tiền triệu sốt gặp Hơn 2/3 trường hợp không triệu chứng naếu có triệu chứng không đặc hiệu Giai đoạn nhiễm cấp HCV thường nhẹ trầm trọng so với HAV HBV Biến chứng viêm gan bùng phát xảy trừ trường hợp bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có bệnh gan trước đồng nhiễm HBV, HAV lây nhiễm HCV qua sử dụng thuốc đường tĩnh mạch Cận lâm sàng : (1) ALT tăng cao dao động, (2) HCV – RNA (+) suốt giai đoạn nhiễm cấp phát sớm tuần sau nhiễm chưa có đáp ứng miễn dịch VGSV C mạn hoạt động biểu với mức ALT tăng dao động mức giới hạn bình thường, HCV – RNA (+) Người mang HCV mạn biểu với ALT bình thường, HCV – RNA (+) 31 – 20 năm 2012 Anti HCV (+) ALT HCV – RNA Bình thường (sau nhiều lần kiểm tra) (-) (sau nhiều lần kiểm tra) Cao (+) Nhiễm HCV mạn hoạt động Bình thường (sau nhiều lần kiểm tra) (+) Mang HCV với men gan bình thường Cao (-) (sau nhiều lần kiểm tra) Nhiễm HCV phục Tìm nguyên nhân khác HCV Điều trị VGSV C cấp Mục tiêu phòng ngừa tồn kéo dài HCV Tuy nhiên vấn đề chẩn đoán giai đoạn cấp dễ dàng việc điều trị đặc hiệu cần cân nhắc nhiều yếu tố Bệnh nhân nên điều trị? Khi bắt đầu điều trị? Thuốc nào? Thời gian điều trị? Không triệu chứng > có triệu chứng HCV – > HCV 2/3 Ngay không biểu triệu chứng Bệnh nhân có triệu chứng : điều trị hay theo dõi IFN-α MU ngày tuần đầu Peg-IFN-α 1.5µg tuần 24 tuần Ngắn 32 2012 VGSV C mạn Chỉ định điều trị kháng virút cho tất bệnh nhân VGSV C mạn Tuy nhiên việc điều trị kết hợp với nhiều tác dụng phụ tỉ lệ đáp ứng với phác đồ thay đổi tuỳ thuộc vào yếu tố bao gồm HCV bệnh nhân Do định điều trị nên dựa vào : (1) nguy bệnh gan tiến triển (xơ gan, ung thư gan), (2) ảnh hưởng thuốc kháng virút sức khoẻ bệnh nhân (3) yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị Mục tiêu điều trị : (1) hình thành đáp ứng kéo dài mặt virút học [HCV - RNA (-) tháng sau ngừng điều trị] (2) giảm bệnh suất tử suất liên quan HCV Các dạng đáp ứng điều trị : (1) Đáp ứng nhanh mặt virút học : RNA – HCV (-) tuần điều trị thứ có giá trị tiên đoán dương cho đáp ứng kéo dài (2) Đáp ứng sớm mặt virút học : RNA – HCV (-) giảm 2log10 tuần điều trị thứ 12 có giá trị tiên đoán âm cho đáp ứng kéo dài (3) Đáp ứng cuối đợt điều trị : RNA – HCV (-) cuối đợt điều trị Yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị : (1) giới nữ, (2) trẻ tuổi, (3) sắc tộc, (4) nồng độ virút < 600.000 UI/ml, (5) mức độ đáp ứng giảm dần với kiểu gen 2/3 > kiểu gen 4/5/6 > kiểu gen 1, (6) không thừa cân, (7) ferritin bình thường (8) tình trạng đề kháng insulin Thuốc điều trị (1) Interferon chuẩn (IFN) peg-IFN Liều tính theo cân nặng Thuốc đào thải qua thận (2) Ribavirin (RBV) Chất tổng hợp tương tự guanosine, có tác dụng ức chế hoạt tính RNA polymerase phụ thuộc RNA Khi kết hợp IFN, RBV giúp cải thiện tỉ lệ đáp ứng kéo dài giảm tái phát Nồng độ thuốc hồng cầu cao gấp vài lần so với máu Thuốc thải qua thận Tác dụng phụ RBV tán huyết Nếu Hb < 10 g/dl ngưng sử dụng RBV Kế hoạch điều trị Peg-IFN-α-2a + RBV Peg-IFN-α-2b + RBV Liều lượng HCV – (48 tuần) HCV – 2/3 (24 tuần) IFN 180 µg/tuần IFN 180 µg/tuần RBV 1000 mg/ngày (< 75 RBV 800 mg/ngày kg) 1200 mg/ngày (>75 kg) IFN 1.5 µg/kg/tuần IFN 1.5 µg/kg/tuần RBV > 10.6 mg/kg/ngày RBV 800 mg/ngày 33 2012 Chống định sử dụng IFN RBV Huyết học Gan Tim mạch Nội tiết Tự miễn Tâm thần kinh Sản khoa Hb < 12g/dl (nữ) < 13 g/dl (nam) Bạch cầu < 1500/mm3 Tiểu cầu < 100000/mm3 Aminotransferase bình thường Xơ gan bù Bệnh mạch vành (nặng) Đau thắt ngực không ổn định Đái tháo đường không kiểm soát Viêm tuyến giáp tự miễn Co giật Trầm cảm nặng Phụ nữ có thai Khuyến cáo điều trị HCV – HCV – RNA < 12 – 15 UI/ml Nếu HCV – RNA < – x 105 UI/ml điều trị 24 tuần Nếu HCV – RNA > – x 105 UI/ml điều trị 48 tuần Tuần thứ Tuần thứ 12 HCV – RNA giảm < 1log10 Đánh giá lại tuần thứ 12 HCV – RNA giảm > 1log10 HCV – RNA tuần thứ 12 HCV – RNA (-) ( < 12 – 15 UI/ml) Điều trị 48 tuần HCV – RNA giảm < 2log10 > 30.000 UI/ml Ngưng điều trị HCV – RNA giảm > 2log10 HCV – RNA > 12 – 15 UI/ml HCV – RNA tuần thứ 24 Tuần thứ 24 HCV – RNA (+) Ngưng điều trị HCV – RNA (-) Điều trị 72 tuần Ngưỡng phát HCV – RNA 12 – 15 UI/ml 50 UI/ml 34 2012 Khuyến cáo điều trị HCV – 2/3 HCV – RNA < 12 – 15 UI/ml Nếu HCV – RNA < x 105 UI/ml điều trị 12 – 16 tuần Nếu HCV – RNA > x 105 UI/ml điều trị 24 tuần Tuần thứ HCV – RNA (+) Đánh giá lại tuần thứ 12 HCV – RNA giảm > 2log10 Điều trị (24-) 48 tuần HCV – RNA giảm < 2log10 Ngưng điều trị Tuần thứ 12 Theo dõi điều trị Công thức máu ALT Chức gan TSH HCV – RNA Mỗi tháng Mỗi tháng Tuần thứ 12, tuần thứ 24, cuối đợt điều trị (48 tuần) Trường hợp đặc biệt (1) HCV ghép gan Điều trị kháng virút HCV khởi đầu trước ghép gan nhằm mục đích phòng ngừa tái nhiễm mô ghép Thời gian điều trị 24 tuần 48 tuần Cần ý theo dõi tác dụng độc tủy xương, trầm cảm thải ghép (2) Bệnh nhân chuẩn bị ghép thận HCV cần điều trị loại bỏ trước ghép thận (nếu có thể) IFN chống định sau ghép thận có nguy gây thải ghép Trong trình chạy thận nhân tạo, sử dụng RBV liều thấp 200 – 400 mg/ngày phải thận trọng RBV không lấy lọc máu (3) Đồng nhiễm HCV – HBV Trong trường hợp này, người ta thấy có kiềm hãm lẫn HCV HBV Do cần định lượng HBV – DNA HCV – RNA để xác định mức độ hoạt động HBV HCV Nếu virút hoạt động khuyến cáo điều trị IFN phối hợp RBV (4) Đái tháo đường Nếu đái tháo đường kiểm soát tốt không chống định điều trị VGSV C mạn 35 2012 Thất bại điều trị (1) Không đáp ứng điều trị : không giảm ≥ log10 sau 12 tuần (2) Hoàn toàn không đáp ứng : giảm < log10 thời điểm (3) Đáp ứng phần : giảm ≥ log10 trình điều trị HCV – RNA (+) sau 24 tuần (4) Tái phát : HCV – RNA (-) cuối đợt điều trị chuyển (+) ngưng điều trị (5) Breakthough : HCV – RNA (-) trình điều trị chuyển (+) điều trị Những trường hợp tái phát, khuyến cáo nên điều trị trở lại với thời gian 48 tuần không tuỳ thuộc kiểu gen HCV 36 2012 37 ... PEDIARIX® TWINRIX® Kết hợp vắcxin vi m gan B Haemophilus influenzae type b (Hib) Kết hợp vắcxin vi m gan B, bạch hầu, ho gà, uống ván bại liệt Kết hợp vắcxin vi m gan B vi m gan A Không sử dụng cho trẻ... IgM (+) (1) giúp chẩn đoán phân biệt vi m gan cấp HBV với vi m gan cấp nguyên nhân khác người nhiễm HBV, (2) xác định VGSV B cấp đặc biệt trường hợp vi m gan virút B bùng phát đồng nhiễm HDV (trong... chứng vi m gan bùng phát bệnh tự giới hạn nhiễm HBV mạn tính HBV xâm nhập vào thể nhân đôi Chưa có miễn dịch Virút nhân đôi yếu Virút nhân đôi nhanh Đáp ứng miễn dịch mạnh Virút biến Vi m gan cấp