KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

- Cần thay băng khi: + Bác sĩ thăm khám + Khi bong tróc băng keo + Khi băng bị ướt - Khi thay băng cần phải: + Báo và giải thích cho bệnh nhân biết việc sắp làm + Đúng kỹ thuật + Quan sá

Trang 1

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Ngày 18/07/20118 đến ngày 21/07/2018

A Thu thập dữ kiện:

I Hành chánh:

- Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ LỆ Tuổi: 49 Giới: Nữ

- Nghề nghiệp: Nông Dân

- Địa chỉ: Ấp 6, Xã Trung Hiếu, Huyện Vũng Liêm, Tỉnh Vĩnh Long

- Ngày vào viện: 07 giờ 05 phút, ngày 18/07/2018

II Lý do vào viện: Đau bụng

III Bệnh sử:

Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 7 giờ Bệnh nhân đau bụng quanh rốn, sốt kèm theo buồn nôn, có đi khám tư và uống thuốc (không rõ loại), bệnh nhân bớt đau bụng, hết sốt Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân đau bụng càng ngày càng tăng và lan sang bên phải của rốn Người nhà lo lắng đưa ngay bệnh nhân đến khám tại Trung Tâm Y Tế Nguyễn Văn Thủ Huyện Vũng Liêm, sau đó bệnh nhân được chuyển lên khoa cấp cứu tại bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long nhập viện để theo dõi và điều trị bệnh

IV Triệu chứng lúc nhập viện:

1 Triệu chứng cơ năng:

 Đau bụng

 Buồn nôn

2 Triệu chứng thực thể:

 Tim đều

 Hố chậu ( P ) đau – Điểm Mac-Burney dương tính

V Tiền căn:

1 Bản thân: Khỏe

Hiện tại chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc

2 Gia đình:

Trang 2

1 Ngày 19/07/2018

- Bệnh nhân hậu phẫu ngày 1

- Tổng trạng: Trung bình

- Da niêm: Hồng

- Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt

- Dấu hiệu sinh tồn:

 Mạch: 78 lần/phút

 Nhiệt độ: 370C

 Huyết áp: 110/70 mmHg

 Nhịp thở: 20 lần/phút

 Bệnh nhân có vết mổ nội soi kín, vị trí dưới rốn và 2 bên

hố chậu (T), hố chậu (P), dài khoảng 1cm, tính chất khô, xếp loại

vô trùng

 Bệnh nhân có dẫn lưu Douglas, dịch ra khoảng 50ml/24 giờ, dịch trong có màu hồng nhạt

 Bệnh nhân có sonde tiểu lưu, nước tiểu ra khoảng

1000ml/24h, màu vàng trong

 Bệnh nhân than đau vết mổ do hết thuốc giảm đau

 Bệnh nhân chưa có trung tiện

 Bệnh nhân có dinh dưỡng kém do chưa có nhu động ruột

 Bệnh nhân có vệ sinh kém do không tự làm được

 Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân thiếu kiến thức về y tế

Trang 3

2 Ngày 20/07/2018

- Da niêm: Hồng

 Nhiệt độ: 37.50C

 Bệnh nhân có vết mổ nội soi kín, vị trí dưới rốn và 2 bên hố chậu (T), hố chậu (P), dài khoảng 1cm, tính chất khô, xếp loại vô trùng

 Bệnh nhân có dẫn lưu Douglas, dịch ra khoảng 20ml/24 giờ, dịch trong có màu hồng nhạt

 Bệnh nhân đã có trung tiện trở lại

 Bệnh nhân than đau vết mổ do có nhu động ruột trở lại

 Bệnh nhân có dinh dưỡng kém do ăn không ngon miệng

Trang 4

3 Ngày 21/07/2018

- Da niêm: Hồng

 Nhiệt độ: 370C

 Bệnh nhân có vết mổ nội soi kín, vị trí dưới rốn và 2 bên hố chậu (T), hố chậu (P), dài khoảng 1cm, tính chất khô, xếp loại vô trùng

 Bệnh nhân than đau vết mổ do tuổi tác

 Bệnh nhân khó ngủ do lo lắng về tình trạng bệnh

 Bệnh nhân có dinh dưỡng kém do ăn không ngon miệng

Trang 5

VIII Các xét nghiệm và cận lâm sàng:

1 Xét nghiệm

-Máu:

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser: + Bạch cầu: 21 100 tb/mm3

+ Hồng cầu: 4 460 000 tb/mm3

+ Tiểu cầu: 203 000 tb/mm3

+ Hct: 42.2 %

 Định nhóm máu hệ ABO: B

 Thời gian máu chảy: 3 phút

 Thời gian máu đông: 7 phút

 Đường máu mao mạch: 84mg/dl

2 X quang: “ Không ”

3 Siêu âm:

-TD: Viêm ruột thừa cấp

-Gan nhiễm mỡ độ I

4 Khác:

Trang 6

- Omevin 40mg 1lọ (TMC)

 Y lệnh khác:

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3giờ/lần

- Nước đường thấm giọng

2 Ngày 20/08/2018:

 Y lệnh thuốc :

- Lefloxin 0.75g/250 ml 1 chai ( TTM ) XXX giọt/phút

- Cefoxitin 2g 1lọ x 2 ( TMC )

- Omevin 40mg 1 lọ ( TMC )

 Y lệnh khác :

- Rút sonde tiểu lưu

- Cháo, cơm

3 Ngày 21/07/2018:

 Y lệnh thuốc :

- Cefoxitin 2g 1lọ x 2 (TMC)

- Omevin 40mg 1 lọ ( TMC )

 Y lệnh khác:

- Rút dẫn lưu Douglas

- Cháo, cơm

XI Phân cấp điều dưỡng:

1 Ngày 19/074/2018: Chăm sóc cấp II

Trang 7

B BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Ngày

giờ

Vấn đề bệnh nhân

Yêu cầu chăm sóc

Thực hiện kế hoạch Đánh

giá

Trang 8

- Hạn chế muối cho bệnh nhân nhưng không quá khắc khe

- Báo Bác sĩ khi tổng trạng bệnh nhân kém

8 Bệnh nhân có

vệ sinh kém do không tự làm được

Giúp bệnh nhân vệ sinh sạch

sẽ và thoải mái

- Cho bệnh nhân nằm phòng sạch sẽ thoáng mát

- Đảm bảo vệ sinh hằng ngày cho bệnh nhân

- Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân ngày 2 lần và sau mỗi bửa ăn

- Gội đầu cho bệnh nhân 2 lần/tuần

- Lau mình cho bệnh nhân sạch

sẽ bằng nước ấm hằng ngày

- Chảy tóc gọn gàng, cắt ngắn móng tay, móng chân cho bệnh nhân

- Thay quần áo hằng ngày cho bệnh nhân và khi dơ

- Thay drap trải giường hằng ngày cho bệnh nhân và khi dơ

- Giữ vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần đi vệ sinh

- Giữ buồng bệnh gọn gàng, sạch sẽ

- Xữ lý chất thải bệnh nhân đúng quy định như: phân, nước tiểu,…

Bệnh nhân được

vệ sinh sạch

sẽ, thoải mái, tránh được các nhiễm khuẩn khác

9 Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân thiếu

Giúp bệnh nhân và người nhà nâng cao kiến

- Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

- Hướng dẫn các thủ tục cần thiết vào khoa

Bệnh nhân

và người nhà hiểu

Ngày

giờ

Vấn đề bệnh nhân

Yêu cầu chăm sóc

Thực hiện kế hoạch Đánh giá

8h

21/7/2018

1 Bệnh nhân có vết mổ nội soi kín, vị trí dưới rốn

và 2 bên

hố chậu (T), hố chậu (P), dài khoảng 1cm, tính chất khô, xếp loại vô trùng

Theo dõi

và chăm sóc vết

mổ cho bệnh nhân

- Cho bệnh nhân nằm phòng sạch sẽ thoáng mát

- Vết mổ vô trùng không cần thay băng hằng ngày

- Cần thay băng khi:

+ Bác sĩ thăm khám + Khi bong tróc băng keo + Khi băng bị ướt

- Khi thay băng cần phải:

+ Báo và giải thích cho bệnh nhân biết việc sắp làm

+ Đúng kỹ thuật + Quan sát, đánh giá tình trạng vết mổ, số lượng, màu sắc, tính chất vết mổ

+ Rửa vết mổ phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng

+ Sử dụng dung dịch rửa thích hợp: cồn iode

- Thao tác thực hiện phải nhẹ nhàng, thăm hỏi sức khỏe bệnh nhân, tránh làm tổn thương và gây đau đớn cho bệnh nhân

- Che chở vết mổ bằng gạc vô khuẩn

- Khi che vết mổ phải rộng ra 3-5 cm

- Theo dõi vùng da xung quanh vết mổ

- Khi có các dấu hiệu bất thường như: chảy máu vết mổ, bệnh nhân đau nhiều tại vết mổ,…báo Bác sĩ ngay để

Vết mổ được chăm sóc tốt, không

có dấu hiệu nhiễm khuẩn

bệnh nhân

- Nhịp thở:

+ Đếm nhịp thở cho bệnh nhân phải đếm trọn phút, chú

ý tần số thở và kiểu thở của bệnh nhân

- Huyết áp:

+ Đo huyết áp cho bệnh nhân phải đo đúng kỹ thuật, cùng tay, cùng máy, nge cả huyết

áp tối đa và huyết áp tối thiểu

- Báo Bác sĩ khi có các dấu hiệu bất thường như: sốt, huyết áp cao,…

- Ghi kết quả vào phiếu theo dõi chức năng sống

7 Bệnh nhân có

y lệnh về thuốc

Thực hiện

y lệnh kịp thời, đầy

đủ và chính xác

- Báo và giải thích cho bệnh nhân biết việc sắp làm

- Động viên an ủi bệnh nhân

an tâm điều trị

- Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, thuốc, hộp chống shock

- Hỏi tiền căn dị ứng thuốc của bệnh nhân

- Thực hiện 5 đúng

- Thực hiện các thao tác phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng

và đúng kỹ thuật

- Truyền dịch theo y lệnh:

+ Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân trước và sau khi truyền

+ Kiểm tra hạn dùng của chai dịch truyền

+ Ghi ngày và giờ, số giọt

Truyền thuốc, tiêm thuốc, uống thuốc theo đúng y lệnh và đúng

kỹ thuật, nên không xãy ra các biến chứng

nghiêng sang trái

+ Tập ngồi dậy, đi lại quanh giường và quanh phòng

- Báo Bác sĩ nếu sau 72 giờ bệnh nhân chưa có trung tiện

- Ghi hồ sơ

7 Bệnh nhân có y lệnh về thuốc

Thực hiện

y lệnh kịp thời, đầy

đủ và chính xác

- Báo và giải thích cho bệnh nhân biết việc sắp làm

- Động viên an ủi bệnh nhân

an tâm điều trị

- Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, thuốc, hộp chống shock

- Hỏi tiền căn dị ứng thuốc của bệnh nhân

- Thực hiện 5 đúng

- Thực hiện các thao tác phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng

và đúng kỹ thuật

- Truyền dịch theo y lệnh:

+ Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân trước và sau khi truyền

+ Kiểm tra hạn dùng của chai dịch truyền

+ Ghi ngày và giờ, số giọt truyền, tên, tuổi bệnh nhân lên chai dịch truyền

+ Chọn mạch to, rõ, thẳng, ít

di động, tránh các khớp + Tống hết air trong đường truyền không để khí vào trong tĩnh mạch

+ Kiểm tra vùng da nơi ghim kim để sớm phát hiện tình trạng tắc kim, phù nơi tiêm,

dị ứng,

+ Điều chỉnh số giọt theo y lệnh

Truyền thuốc, tiêm thuốc, uống thuốc theo đúng y lệnh và đúng

kỹ thuật, nên không xãy ra các biến chứng

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

+ Đúng kỹ thuật + Quan sát, đánh giá tình trạng vết

mổ, số lượng, màu sắc, tính chất vết mổ

- Khi có các dấu hiệu bất thường như: chảy máu vết mổ, bệnh nhân đau nhiều tại vết mổ,…báo Bác sĩ ngay để kịp thời xử trí

- Dặn bệnh nhân không được làm ướt hoặc chạm tay vào vết mổ

- Ghi hồ sơ

chăm sóc tốt, không

Rút

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

3 Bệnh

nhân có

dẫn lưu Douglas

- Báo và giải thích cho bệnh nhân

và người nhà bệnh nhân biết việc

Dẫn lưu

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

y lệnh

rút dẫn

đúng kỹ thuật an

s được

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

lưu toàn cho - Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ: bông

gòn, gạc, gòn bao, kiềm Kelly,

rút đúng

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

Douglas bệnh

nhân

dung dịch sát khuẩn, kéo, băng keo

kỹ thuật

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

- Rút dẫn lưu Douglas cho bệnh nhân:

và an toàn

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

+ Thực hiện đúng kỹ thuật cho

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

+ Khuyên bệnh nhân cong nhẹ chân bên phía có ống dẫn lưu để

bệnh nhân

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

bệnh nhân không gồng cứng bụng

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

+ Kiểm tra vết mổ xem dẫn lưu còn thấm dịch không, gỡ bỏ gòn

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

bao quanh chân ống dẫn lưu

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

+ Dùng gòn viên thấm dung dịch sát khuẩn rửa chân ống dẫn lưu và

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

vùng da xung quanh rộng ra khoảng 3-5cm

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

+ Dùng kiềm Kelly kẹp ống dẫn lưu cách vết thương 3-5cm

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

+ Cắt mối chỉ cố định ống dẫn lưu

vết mổ

nội soi

kín, vị trí

dưới rốn

và 2 bên

hố chậu

(T), hố

chậu (P),

dài

khoảng

1cm,

tính chất

khô, xếp

loại vô

trùng

sóc vết

- Ghi hồ sơ

+ Tay không thuận cầm gạc ép nhẹ vào một bên ống dẫn lưu để tạo đối lực

Định dạng
Số trang	9
Dung lượng	281 KB