KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Ngày 18/07/20118 đến ngày 21/07/2018 A Thu thập kiện: I Hành chánh: - Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ LỆ Tuổi: 49 Giới: Nữ - Nghề nghiệp: Nông Dân - Địa chỉ: Ấp 6, Xã Trung Hiếu, Huyện Vũng Liêm, Tỉnh Vĩnh Long - Ngày vào viện: 07 05 phút, ngày 18/07/2018 II Lý vào viện: Đau bụng III Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng Bệnh nhân đau bụng quanh rốn, sốt kèm theo buồn nơn, có khám tư uống thuốc (không rõ loại), bệnh nhân bớt đau bụng, hết sốt Cách nhập viện giờ, bệnh nhân đau bụng ngày tăng lan sang bên phải rốn Người nhà lo lắng đưa bệnh nhân đến khám Trung Tâm Y Tế Nguyễn Văn Thủ Huyện Vũng Liêm, sau bệnh nhân chuyển lên khoa cấp cứu bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long nhập viện để theo dõi điều trị bệnh IV Triệu chứng lúc nhập viện: Triệu chứng năng:   Đau bụng Buồn nôn Triệu chứng thực thể:  Tim  Hố chậu ( P ) đau – Điểm Mac-Burney dương tính V Tiền căn: Bản thân: Khỏe Hiện chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc Gia đình: Khỏe VI Chuẩn đoán: Chuẩn đoán ban đầu: Viêm ruột thừa cấp Chuẩn đoán tại: Viêm ruột thừa cấp HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Trang Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa VII Tình trạng lâm sàng tóm tắt: Ngày 19/07/2018 - Bệnh nhân hậu phẫu ngày Tổng trạng: Trung bình Da niêm: Hồng Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn:  Mạch: 78 lần/phút  Nhiệt độ: 370C  Huyết áp: 110/70 mmHg  Nhịp thở: 20 lần/phút  Những vấn đề bất thường:  Bệnh nhân có vết mổ nội soi kín, vị trí rốn bên hố chậu (T), hố chậu (P), dài khoảng 1cm, tính chất khơ, xếp loại vơ trùng  Bệnh nhân có dẫn lưu Douglas, dịch khoảng 50ml/24 giờ, dịch có màu hồng nhạt  Bệnh nhân có sonde tiểu lưu, nước tiểu khoảng 1000ml/24h, màu vàng  Bệnh nhân than đau vết mổ hết thuốc giảm đau  Bệnh nhân chưa có trung tiện  Bệnh nhân có dinh dưỡng chưa có nhu động ruột  Bệnh nhân có vệ sinh khơng tự làm  Bệnh nhân người nhà bệnh nhân thiếu kiến thức y tế HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Trang Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa Ngày 20/07/2018 - Bệnh nhân hậu phẫu ngày Tổng trạng: Trung bình Da niêm: Hồng Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn:  Mạch: 80 lần/phút  Nhiệt độ: 37.50C  Huyết áp: 110/70 mmHg  Nhịp thở: 20 lần/phút  Những vấn đề bất thường:  Bệnh nhân có vết mổ nội soi kín, vị trí rốn bên hố chậu (T), hố chậu (P), dài khoảng 1cm, tính chất khơ, xếp loại vơ trùng  Bệnh nhân có dẫn lưu Douglas, dịch khoảng 20ml/24 giờ, dịch có màu hồng nhạt  Bệnh nhân có trung tiện trở lại  Bệnh nhân than đau vết mổ có nhu động ruột trở lại  Bệnh nhân có dinh dưỡng ăn không ngon miệng  Bệnh nhân có vệ sinh khơng tự làm  Bệnh nhân người nhà bệnh nhân thiếu kiến thức y tế HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Trang Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa Ngày 21/07/2018 - Bệnh nhân hậu phẫu ngày Tổng trạng: Trung bình Da niêm: Hồng Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn:  Mạch: 80 lần/phút  Nhiệt độ: 370C  Huyết áp: 120/70 mmHg  Nhịp thở: 20 lần/phút  Những vấn đề bất thường:  Bệnh nhân có vết mổ nội soi kín, vị trí rốn bên hố chậu (T), hố chậu (P), dài khoảng 1cm, tính chất khơ, xếp loại vơ trùng  Bệnh nhân có trung tiện  Bệnh nhân than đau vết mổ tuổi tác  Bệnh nhân khó ngủ lo lắng tình trạng bệnh  Bệnh nhân có dinh dưỡng ăn khơng ngon miệng  Bệnh nhân có vệ sinh không tự làm  Bệnh nhân người nhà bệnh nhân thiếu kiến thức y tế HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Trang Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa VIII Các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm -Máu:  Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser: + Bạch cầu: 21 100 tb/mm3 + Hồng cầu: 460 000 tb/mm3 + Tiểu cầu: 203 000 tb/mm3 + Hct: 42.2 %  Định nhóm máu hệ ABO: B  Thời gian máu chảy: phút  Thời gian máu đông: phút  Đường máu mao mạch: 84mg/dl X quang: “ Không ” Siêu âm: -TD: Viêm ruột thừa cấp -Gan nhiễm mỡ độ I Khác: -ECG: + Nhịp xoang tần số 72 lần / phút IX Hướng điều trị: Cắt ruột thừa nội soi, dẫn lưu Douglas X Các y lệnh điều trị chăm sóc: Ngày 19/07/2018:  Y lệnh thuốc: - Glucolyte-2 500ml x chai (TTM) XL giọt/phút HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Trang Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa - Paracetamol 1g/100ml chai ( TTM ) LXXX giọt/phút - Cefoxitin 2g 1lọ x (TMC) - Omevin 40mg 1lọ (TMC)  Y lệnh khác: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3giờ/lần - Nước đường thấm giọng Ngày 20/08/2018:  Y lệnh thuốc: - Lefloxin 0.75g/250 ml chai ( TTM ) XXX giọt/phút - Cefoxitin 2g 1lọ x ( TMC ) - Omevin 40mg lọ ( TMC )  Y lệnh khác: - Rút sonde tiểu lưu - Cháo, cơm Ngày 21/07/2018:  Y lệnh thuốc: - Cefoxitin 2g 1lọ x (TMC) - Omevin 40mg lọ ( TMC )  Y lệnh khác: - Rút dẫn lưu Douglas - Cháo, cơm XI Phân cấp điều dưỡng: Ngày 19/074/2018: Chăm sóc cấp II Ngày 20/07/2018: Chăm sóc cấp II Ngày 21/07/2018: Chăm sóc cấp II HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Trang Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa B BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Ngày Vấn đề bệnh nhân Yêu cầu chăm sóc HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Thực kế hoạch Đánh giá Trang Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa số cường độtrái mạch nghiêng sang bệnh nhân + Tập ngồi dậy, lại quanh Nhịp thở: vàhiện quanh Ngày Vấn đề Yêu cầu - giường Thực kế phòng hoạch - Hạn chế muối cho bệnh + Đếm nhịp thở cho bệnh Báo Bác sĩ sau 72nhân giờ bệnh chăm quátrọn khắc khe.chú nhân phải bệnhkhơng nhânđếm chưa có phút, trung tiện nhân sóc - Báo Bác sĩ tổng trạng ý- tần Ghisốhồthở sơ.và kiểu thở bệnh nhân bệnh nhân - -Huyết 8h Bệnh Theo bệnh nhânthích nằm cho phòng 7.1.Bệnh Thựcdõi - Cho Báo vàáp:giải bệnh nhân cóy chămkịp +nhân Đo huyết ápmát cho nhân 21/7/2018 nhân sẽbệnh thống Bệnh Giúp - Cho nằm phòng có y lệnh biếtnhân việc bệnh làm vết vếtđầy -sạch phải đo kỹ ủi thuật, Vết mổ vô trùng khơng cần nhânmổ bệnh thống mát lệnh vềcó sóc thời, - Động viên an bệnhcùng nhân nội soi mổ tay, cùng máy, nge huyết ngày vệ sinh nhân - Đảm bảođiều vệ sinh ngày thuốc đủ cho vàvệ thay anbăng tâm trị kín, áp tốithay đanhân huyết tối cụ, Cần băng khi: vị dotrí bệnh sinh bệnh xác -cho - Chuẩn bị đầy đủáp dụng thiểu khôngrốn tự nhân + Bác sĩ thăm khám - Vệ sinh răngchống miệngshock cho bệnh thuốc, hộp làm2 bên thoải -Khi Bác sĩcăn khivà dấubửa + bong băng keo nhân ngày lần sau -Báo Hỏi tiền2tróc dịcó ứng thuốc hố chậu mái hiệu bất thường + Khi bị ướt như: sốt, ăn băng bệnh nhân (T), hố huyết áphiện cao,… - Khi thay băng phải:2 Gội đầu cho bệnh nhân - Thực cần chậu (P), -Báo kếtgiải quảthích vàothao phiếu theo + cho tác bệnh lần/tuần -Ghi Thực phải dài dõi chức sống nhân biết làm - Lau chosắp bệnh đảm bảoviệc nguyên tắcnhân vô trùng khoảng + kỹ kỹ thuật sẽĐúng nước ấm ngày thuật 1cm, Bệnh Thực + -Quan thích bệnh sát,giải đánh giácho tình trạng - Chảy tóc gọn gàng, cắt ngắn -Báo Truyền dịch theo y lệnh: tính chất nhân có y lệnh kịp vết nhân biết việc làm số móng lượng, màu sắc, tính móng tay, chân cho +mổ, Kiểm tra dấu hiệu sinhbệnh tồn ykhô, lệnhxếp thời, đầy chất Động viên an ủi bệnh nhân vết mổ nhân bệnh nhân trước sau loại vô thuốc đủ an điều + Rửa vết mổáotrị phải đảm bảocho - Thay quần ngày khitâm truyền trùng xác nguyên - +Chuẩn đầy đủ dụngcủa cụ,chai tắcbị vô trùng bệnh nhân dơ Kiểm tra hạn dùng thuốc, hộpdung chống shock + Sử dụng dịch rửahằng thích dịch truyền - Thay drap trải giường Ghi ngày giọtdơ - +Hỏi tiền cănvà dịgiờ, ứng hợp: cồn iode ngày cho bệnh nhân vàsốthuốc truyền, tên, tuổi bệnh bệnh nhân - Thao thực phải nhẹ Giữ vệtácsinh saunhân chai dịch truyền - lên Thực nhàng, thăm hỏi sức khỏe bệnh lần vệ sinh Chọn mạch to, rõ, thẳng, - +Thực cáctổn thao tác phải nhân, tránh làm thương vàít - Giữ buồng bệnh gọn gàng, diđau động, tránh đảm bảo nguyên tắckhớp vô trùng gây đớn cho bệnh nhân + Tống hết air đường kỹ thuật Che vết mổbệnh bằngnhân gạc vơ Xữ lýchở chất thải truyền khơng để khí vào - Truyền dịchnhư: theo phân, y lệnh:nước khuẩn quy định tĩnh mạch Kiểm tra - +Khi che vếtdấu mổhiệu phảisinh rộngtồn tiểu,… + Kiểm tra vùng da nơi ghim củacm bệnh nhân trước sau 3-5 2.Bệnh Theo dõi - Cho bệnh nhân nằm phòng kim để sớm phát tình truyền Theo dõi da xung Bệnh Giúp Hướng dẫnvùng nội quy khoaquanh nhân có chăm thống mát tắc kim, phù tiêm, +trạng Kiểm tra hạnnhân dùngnơi chai vết mổ nhân bệnh phòng cho bệnh người dị ứng, vết mổ sóc vết - Vết mổ vơ trùng khơng cần truyền - dịch Khi có dấu hiệu bất thay người nhân nhà bệnh nhân Điều chỉnh số giọt y nội soi mổ cho băng ngày ++hằng Ghi ngày giờ, số theo giọtmổ, như: chảy máu vết nhà bệnh người -thường Hướng dẫn thủ tục cần lệnh kín, vị trí bệnh - Cần thay băng bệnh nhân đaukhi: nhiều vết nhân nhà nâng thiết vào khoa rốn nhân + Bác sĩ thăm khám thiếu cao kiến mổ,…báo Bác sĩ để bên + Khi bong tróc băng keo hố chậu + Khi băng bị ướt HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN (T), hố - Khi thay băng cần phải: chậu (P), + Báo giải thích cho bệnh nhân dài biết việc làm Đánh giá Vết mổ Truyền Bệnh thuốc, chăm nhân tiêm sóc tốt, thuốc, khơng vệ sinh uống có dấu sẽ, thuốc hiệu thoải theo nhiễm mái, y khuẩn tránh lệnh kỹ nhiễm thuật, khuẩn Truyền nên khác thuốc, không tiêm xãy thuốc, uống biến thuốc chứng theo y lệnh kỹ thuật, nên không xãy Vết mổ Bệnh biến nhân chăm chứng sóc tốt, người khơng nhà có dấu hiểu hiệu nhiễm Trang khuẩn8 khoảng + Đúng kỹ thuật 1cm, + Quan sát, đánh giá tình trạng vết tính chất mổ, số lượng, màu sắc, tính chất Kế hoạch chăm khơ, xếp vếtsóc mổbệnh: Viêm ruột thừa loại vơ + Rửa vết mổ phải đảm bảo trùng nguyên tắc vô trùng + Sử dụng dung dịch rửa thích hợp: cồn iode - Thao tác thực phải nhẹ nhàng, thăm hỏi sức khỏe bệnh nhân, tránh làm tổn thương gây đau đớn cho bệnh nhân - Che chở vết mổ gạc vô khuẩn - Khi che vết mổ phải rộng 3-5 cm - Theo dõi vùng da xung quanh vết mổ - Khi có dấu hiệu bất thường như: chảy máu vết mổ, bệnh nhân đau nhiều vết mổ,…báo Bác sĩ để kịp thời xử trí - Dặn bệnh nhân khơng làm ướt chạm tay vào vết mổ - Ghi hồ sơ Bệnh nhân có y lệnh rút dẫn lưu Douglas Rút dẫn lưu Douglas kỹ thuật an toàn cho bệnh nhân HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN - Báo giải thích cho bệnh nhân Dẫn người nhà bệnh nhân biết việc lưu làm Dougla - Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ: bơng s gòn, gạc, gòn bao, kiềm Kelly, rút dung dịch sát khuẩn, kéo, băng keo kỹ - Rút dẫn lưu Douglas cho bệnh thuật nhân: an + Thực kỹ thuật toàn + Khuyên bệnh nhân cong nhẹ cho chân bên phía có ống dẫn lưu để bệnh bệnh nhân khơng gồng cứng bụng nhân + Kiểm tra vết mổ xem dẫn lưu thấm dịch khơng, gỡ bỏ gòn bao quanh chân ống dẫn lưu + Dùng gòn viên thấm dung dịch sát khuẩn rửa chân ống dẫn lưu Trang vùng da xung quanh rộng khoảng 3-5cm ... sóc cấp II HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Trang Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa B BẢNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Ngày Vấn đề bệnh nhân Yêu cầu chăm sóc HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Thực kế hoạch Đánh giá Trang... có vệ sinh không tự làm  Bệnh nhân người nhà bệnh nhân thiếu kiến thức y tế HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Trang Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa Ngày 21/07/2018 - Bệnh nhân hậu phẫu ngày Tổng... có vệ sinh khơng tự làm  Bệnh nhân người nhà bệnh nhân thiếu kiến thức y tế HSTH: LÊ THỊ THÙY TRÂN Trang Kế hoạch chăm sóc bệnh: Viêm ruột thừa VIII Các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm -Máu: