TÀI LIỆU THAM KHẢO bài GIẢNG y học cổ TRUYỀN BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ CHUẨN đoán bát CƯƠNG

Mục tiêu.Hiểu và giải thích rõ khái niệm chung về bát cương, nắm vững những điểm trọng yếu trong phương pháp chẩn đoán bát cương. Bát cương là tám phương pháp chẩn đoán của y học cổ truyền, nhằm phân biệt chính xác trạng thái hiện tại của người bệnh:Hư hay thực, vị trí nông hay sâu, tính chất hàn hay nhiệt và từ đó khẳng định xu thế phát triển chung của bệnh tật là âm thắng hay dương thắng, âm hư hay dương hư…

Biện chứng luận trị chẩn đoán bát cương

(Inference and treatment of eight main definitions)

Mục tiêu

- Hiểu và giải thích rõ khái niệm chung về bát cương, nắm vững những điểm trọng yếu trong phương pháp chẩn đoán bát cương

- Bát cương là tám phương pháp chẩn đoán của y học cổ truyền, nhằm phân biệt chính xác trạng thái hiện tại của người bệnh:

- Hư hay thực, vị trí nông hay sâu, tính chất hàn hay nhiệt và

từ đó khẳng định xu thế phát triển chung của bệnh tật là âm thắng hay dương thắng, âm hư hay dương hư…

1 Đại cương

Bát cương là xác định trạng thái hiện tại của cơ thể người bệnh,tìm hiểu bản chất của bệnh; địa danh, thời gian phát bệnh , thông qua tứ chẩn, tập hợp các triệu chứng chỉnh thể, phân tích tổng hợp về bệnh

sử, đề xuất được chẩn đoán chính xác

- Yêu cầu biện chứng bát cương:

- Phải vừa chú ý tính chất chung, vừa chú ý tính chất riêng của bệnh, vừa chú ý đến cục bộ, vừa chú ý đến yếu tố toàn thân, vừa chú ý đến quá trình tiêu trưởng (diễn biến tăng giảm), vừa chú ý đến sức đề kháng mạnh yếu của cơ thể người bệnh

- Y học cổ truyền thường diễn tả hai khái niệm khác nhau:

- Triệu chứng của bệnh và hội chứng

- chứng bệnh là chỉ triệu chứng cụ thể như đau đầu, sốt, nôn…Hội chứng là chỉ tập hợp triệu chứng chỉnh thể nhất

định, thực chất là khái quát tổng hợp những hiện tượng bệnh lý lâm sàng

- Từ hội chứng có thể đề ra nguyên tắc điều trị, ví dụ: hội chứng “đại trường thấp nhiệt”, hội chứng giúp ta hiểu nơi phát bệnh là phủ đại trường và nguyên nhân là do ngoại tà thấp nhiệt và nguyên tắc điều trị là: phải thanh nhiệt táo thấp

- Nói “tỳ vị hư hàn” một hội chứng nó chỉ rõ bệnh diễn ra ở

tỳ vị, nguyên nhân dẫn đến bệnh là chính khí của cơ thể hư nhược và hàn tà xâm phạm, đồng thời cũng đề xuất pháp điều trị là ôn tỳ kiện vị

- Tóm lại gọi hội chứng là chỉ nhiều phương diện: triệu chứng tổng hợp, bệnh nguyên, vị trí tạng phủ và sức đề kháng của cơ thể…

Trải qua thời gian dài kiểm nghiệm trên lâm sàng, y học cổ truyền đã hình thành phương pháp biện chứng: bao gồm chủ yếu là biện chứng bát cương, biện chứng tạng phủ và biện chứng vệ khí doanh huyết…trong đó biện chứng bát cương là tổng cương

Thông qua bát cương có thể khái quát diễn biến của bệnh từ vị trí, tính chất của bệnh đến quá trình đấu tranh giữa cơ thể với bệnh tà Nếu như cần phân tích sâu thêm về đặc tính của bệnh tà còn phải kết hợp giữa bát cương với biện chứng tạng phủ và biện chứng vệ khí doanh huyết mới có thể xác định được thuộc tính của bệnh tà và bệnh

tà đang ở tạng phủ nào? Bệnh tà gây tổn hại có thể dẫn đến đâu? Vì vậy cần phải kết hợp cả ba loại biện chứng để có thể bổ xung cho nhau thì chẩn đoán bệnh mới có thể hoàn thiện được

- Tiến hành biện chứng không những phải nắm chắc biểu hiện lâm sàng của một hội chứng mà còn phải biết phân biệt giữa các hội chứng với nhau, có như vậy mới có thể chẩn đoán chuẩn xác định

- Bát cương bao gồm: biểu và lý, hàn và nhiệt, hư và thực,

âm và dương Tám cương khái quát về bốn mâu thuẫn, biểu

và lý phân biệt vị trí, hàn nhiệt, hư thực phân biệt tính chất, còn âm và dương là khái quát về tổng cương

- Trên cơ sở phân tích, tổng hợp qui nạp làm cho ta có nhận thức toàn diện về đặc điểm và tính chất khác nhau của bệnh tật

2 Nội dung cụ thể của bát cương

2.1 Biểu và lý:

Biểu và lý là chỉ vị trí bệnh nông hay sâu và bệnh tình nặng hay nhẹ, nói chung bệnh ở cơ biểu đều thuộc biểu, bệnh nhẹ biểu hiện ở phần ngoài, còn bệnh ở tạng phủ phần nhiều thuộc lý chứng, bệnh diễn biến nặng hơn và vị trí ở sâu

Biểu chứng đa phần là thời kỳ đầu của bệnh ngoại cảm, biểu hiện lâm sàng chủ yếu;

Phát sốt, sợ lạnh, sợ gió, đau đầu, tứ chi nhức mỏi, tắc ngạt mũi, ho khan, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù, trong đó phát sốt, sợ lạnh, mạch phù là đặc trưng của biểu chứng

Biểu chứng còn được phân ra biểu hàn, biểu nhiệt, biểu hư, biểu thực Trong biểu hàn có sợ lạnh nhiều, phát sốt ít, mạch phù khẩn, điều trị dùng tân ôn giải biểu Trái lại sợ lạnh ít, phát sốt nhiều, mạch phù sác là chứng biểu nhiệt, điều trị phải dùng tân lương giải biểu Biểu chứng không có mồ hôi là biểu thực, phải dùng thuốc phát

biểu mạnh, trái lại biểu chứng đa hãn là biểu hư, không được dùng quá nhiều thuốc phát biểu

Đối với người già, cơ thể suy nhược vừa giải biểu khử tà vừa phải chú ý phù chính (nâng cao chính khí)

Lý chứng:

Thường gặp trong thời kỳ toàn phát của các bệnh ngoại cảm hoặc là biểu tà được giải, hoặc là tác nhân gây bệnh được chuyển vào lý, bệnh có biểu hiện ở tạng phủ

Mặt khác, các bệnh do nội thương đều thuộc lý chứng Biểu hiện lâm sàng của lý chứng rất đa dạng, không phải chỉ có chia ra hàn nhiệt, hư thực mà còn có biểu hiện các triệu chứng của các tạng phủ khác nhau Biểu hiện cụ thể giống như sự kết hợp chứng tạng của bệnh ôn nhiệt

và biện chứng tạng phủ

Triệu chứng chung nhất của lý chứng: không sợ gió, không sợ lạnh, mạch tượng trầm, chất lưỡi thường có biến đổi, rêu lưỡi thường vàng hoặc đen

Ví dụ: thời kỳ đầu của phế viêm có sợ lạnh, phát sốt, đau đầu, đau mình, mạch phù sác thuộc về chứng biểu,

Nếu như bệnh phát triển, bệnh nhân sốt cao, mặt đỏ, không sợ lạnh, miệng khát, đau ngực, khái thấu (ho), nôn, đờm máu rỉ sắt tanh, phiền táo, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch hồng sác là triệu chứng của phế nhiệt (thuộc lý chứng)

Lý chứng không chỉ biểu hiện có lý hàn, lý nhiệt, lý hư, lý thực

mà còn có nhiều diễn biến phức tạp

Ví dụ: có hư đi với hàn là hư hàn, hoặc hàn đi với thực là thực hàn

và tất nhiên sẽ có hư nhiệt hoặc thực nhiệt, vì vậy lâm sàng cần phải phân biệt đủ các chi tiết để chẩn đoán đúng

Ngoài ra, có khi bệnh không ở biểu, cũng không ở lý mà là bán biểu bán lý hoặc ở giữa biểu và lý, triệu chứng chủ yếu là hàn nhiệt vãng lai, điều trị phải dùng phép hoà giải

Biểu lý đồng bệnh:

Có khi cả biểu và lý đều mắc bệnh Ví dụ: thời kỳ đầu của lỵ cấp tính

có đau bụng, đại tiện máu mũi, miệng khát, rêu lưỡi vàng hoặc trắng

là triệu chứng của lý,

Còn sợ lạnh phát sốt, tứ chi mỏi đau, mạch phù sác là triệu chứng của biểu Biểu lý đồng bệnh thường gặp trong các tình huống sau; Một là trong bệnh ngoại cảm, biểu chứng chưa giải hết, tà đã chuyển vào lý,

Hai là bệnh nhân sẵn có bệnh nội thương lại vừa bội nhiễm thêm bệnh ngoại tà (tân cảm) Biểu lý đồng bệnh phải biểu lý song giải, sau là ưu tiên điều trị tân cảm.

Điểm chủ yếu phân biệt biểu chứng và lý chứng: trong chứng bệnh có sốt, có sợ lạnh, có khi không, chất lưỡi lúc đỏ lúc nhợt, rêu lưỡi lúc trắng lúc vàng, mạch tượng khi phù khi trầm nhưng chủ yếu

là có phát sốt, sợ lạnh, lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch phù là thuộc biểu chứng,

Trái lại phát sốt, không sợ lạnh, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch trầm hoặc sác là thuộc lý chứng

2.2 Hàn và nhiệt:

Hàn và nhiệt là chỉ tính chất của bệnh tật

“dương thắng tắc nhiệt, âm thắng tất hàn”,

Thực chất của hàn nhiệt là biểu hiện cụ thể của âm dương thiên thịnh hay thiên suy Việc phân biệt hàn nhiệt có ý nghĩa quan trọng trong dùng thuốc ôn ấm hay dùng thuốc hàn lương

Chứng hàn có biểu hàn và lý hàn, ở đây chủ yếu đi sâu vào chứng lý hàn Biểu hiện chủ yếu là:

Sợ lạnh, tay chân mát lạnh, miệng nhạt, không khát,thích uống

ấm tiểu tiện trong nhiều đái đêm,đại tiện nát ,lỏng,sắc mặt xanh,rêu lưỡi trắng trơn,chất lưỡi nhợt,mạch trì

Chứng lý nhiệt biểu hiện chủ yếu là:

Người nóng chân tay ấm, thích uống lạnh, tiểu tiện ngắn đỏ, đại tiện bí kết, sắc mặt đỏ, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng khô hoặc đen, mạch sác hay gặp trong các loại bệnh có sốt cao,

Thời kỳ toàn phát của các bệnh truyền nhiễm và nhiễm trùng, điều trị phải dùng pháp thanh nhiệt

Hàn nhiệt giao thế:

Là chỉ chứng hàn và chứng nhiệt cùng xuất hiện

Ví dụ: sợ lạnh, phát sốt, vô hãn (không có mồ hôi), đau đầu, đau mình, khí suyễn, phiền táo, miệng khát, lưỡi đỏ, rêu trắng vàng, mạch phù khẩn gọi là biểu hàn lý nhiệt (trong nóng ngoài lạnh)

Ngoài ra còn có biểu nhiệt, lý hàn; thượng nhiệt, hạ hàn; hạ nhiệt thượng hàn

Ví dụ: sốt, đau đầu, ho đờm vàng, họng khô nhưng bụng chướng, đại tiện lỏng nát là biểu nhiệt lý hàn (có thể gặp ở người sẵn có tỳ vị hư hàn lại bị ngoại cảm phong nhiệt)

Trường hợp đau đầu, mắt đỏ, đau răng, mồm lở loét mà bụng dưới lạnh đau là trên nhiệt dưới hàn (có thể gặp ở hạ tiêu hư hàn nhưng tâm vị có nhiệt),

vị quản thống, ái khí thốn toan (ợ nước chua, miệng nhạt, ăn không ngon miệng, tiểu tiện dắt, khó đi, sáp thống (đi tiểu đau, không thông)

là trên hàn dưới nhiệt, thường gặp trong chứng bệnh vị hàn nhưng hạ tiêu thấp nhiệt

Hàn nhiệt chân giả, trên lâm sàng thường gặp các trường hợp bản chất bệnh là chứng nhiệt, nhưng biểu hiện ra ngoài là tượng nhiệt, hiện tượng bệnh lý này gọi là chân hàn giả nhiệt hoặc chân nhiệt giả hàn

Nếu như không chú ý đến bản chất bệnh sẽ phạm sai lầm trong “ngộ chẩn, ngộ trị” chẩn đoán và điều trị

Ví dụ:

Bệnh sởi trẻ con, nốt ban chẩn ở ngoài da mọc thuận hay không thuận biểu hiện sốt nóng dữ dội, nói nhảm, la hét, dãy dụa không yên, nhưng tay chân giá lạnh, sắc mặt xanh nhợt, mạch trầm tế mà sác là biểu hiện chứng hàn Một số bệnh trẻ em; miệng mũi khí nhiệt (thở nóng), ngực bụng đều nóng, miệng khát, uống nhiều, thích mát, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng mà khô, mạch trầm tế sác, hữu lực, xét về bản chất bệnh vẫn là chứng nhiệt

Y học cổ truyền cho rằng: “tà nhiệt nội uất việt thân, chi thể mạt đoạn việt lương” tức là nhiệt càng cao, lạnh càng nhiều “nhiệt thâm quyết cũng thâm” những trường hợp nêu trên là chân nhiệt giả hàn

Trong chứng bệnh sốt (nhiệt thắng), khi tuần hoàn ngoại vi không

tốt thường có biểu hiện chân nhiệt giả hàn, khi điều trị chủ yếu vẫn phải dùng thuốc hàn lương để thanh nhiệt giải độc.

Một số bệnh mãn tính kéo dài, người gầy, cảm giác mình nóng, hai

gò má đỏ về chiều hay phiền táo, rêu lưỡi đen, mạch phù đại, bên ngoài thấy gần như có nhiệt; nhưng bệnh nhân thích uống nước ấm,

ăn nóng, nằm co quắp, đa số thích mặc áo, đắp kín, chất lưỡi trắng nhợt, rêu lưỡi đen mà nhuận, mạch phù đại nhưng vô lực vì vậy bản chất vẫn là chứng hàn gọi là chân hàn giả nhiệt, phải dùng thuốc ôn nhiệt để ôn dương trừ hàn

Tiêu chuẩn chủ yếu phân biệt chứng hàn và chứng nhiệt

Chứng hàn Chứng nhiệt

- Miệng không khát - Miệng khát

- Thích uống ấm nóng - Thích uống mát

- Tiểu tiện trong dài - Tiểu tiện ngắn đỏ

- Đại tiện lỏng nát - Đại tiện khô kết (táo)

- Sắc mặt trắng xanh - Sắc mặt đỏ

- Chất lưỡi nhợt, rêu trắng nhuận - Lưỡi đỏ, rêu vàng khô

Chú ý: không phải đem chứng nhiệt so với bản tạng thiên nhiệt (thân nhiệt tăng) Chứng nhiệt là chỉ một nhóm chứng trạng có trạng thái nhiệt, còn thân nhiệt tăng cao là chỉ một triệu chứng trong chứng nhiệt Không phải cứ thân nhiệt thiên thắng là có chứng nhiệt, trái lại tất cả các chứng nhiệt đều có thân nhiệt tăng cao

Ví dụ: chứng biểu hàn tuy thân nhiệt của người bệnh cao hơn bình thường nhưng lại có sợ lạnh nhiều, miệng không khát, rêu lưỡi trắng nhuận đều thuộc chứng hàn, vì vậy vẫn có thể chẩn đoán là chứng lý

Tóm lại: khi biện chứng về hàn nhiệt hoặc hàn nhiệt chân giả, khó khăn đa phần là bệnh tình phức tạp, về chẩn đoán phải chú ý đến mạch và lưỡi, phải tham khảo quá trình bệnh sử, yếu tố bản tạng thiên hàn hay thiên nhiệt, phân biệt hàn nhiệt chân giả để có hướng điều trị chính xác

2.3 Hư và thực:

Trạng thái hư và thực là chỉ sự thịnh suy của chính khí và tà khí, nói chung hư là chỉ chính khí của cơ thể bất túc, sức đề kháng cơ thể giảm sút, thực chứng là chỉ bệnh tà, khí thịnh tà chính đấu tranh quyết liệt

Chứng hư thường gặp trong bệnh nặng, sau khi bị bệnh lâu ngày sức đề kháng cơ thể giảm sút, chính khí bất túc, cơ thể hư

nhược Biểu hiện chủ yếu: sắc mặt trắng bủng, tinh thần mệt mỏi, gầy

gò vô lực, tâm quí, khí đoản, tự hãn, tư hãn, lưỡi mềm bệu không rêu, mạch tế nhược, vô lực, điều trị chủ yếu dùng bổ pháp Hư chứng có:

âm hư (hư nhiệt), dương hư (hư hàn), khí hư, huyết hư và ngũ tạng hư

Thực chứng đa phần thuộc bệnh mới mắc, tà khí còn thịnh Ví dụ: ngoại cảm tà thịnh; đàm ẩm thủy thấp nội đình, khí trệ huyết ứ, thực tích, trùng tích…Mặt khác do sức đề kháng cơ thể mạnh, kết quả

là tà chính đều mạnh nên đấu tranh quyết liệt hơn Đặc điểm lâm sàng của thực chứng là

- Quá trình diễn biến bệnh ngắn

- Tà khí, chính khí đều mạnh, đấu tranh quyết liệt, triệu chứng lâm sàng rầm rộ

- Tinh thần hưng phấn, âm thanh cao, khí thô hoặc sốt cao, mặt

đỏ hoặc không sốt, mặt xanh, hoặc đàm nghịch tích thịnh hoặc đau dữ dội, cự án, rêu lưỡi thường đầy, mạch hồng có lực

Trong thực chứng cũng có thực hàn, thực nhiệt Ví dụ: áp xe phổi thì phát sốt, miệng khát, suyễn khái, hung thống do đàm mủ tích

tụ, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dầy, mạch hoạt sác, có lực là chứng thực nhiệt, phải dùng thuốc tả phế thanh nhiệt để điều trị Nếu như đau bụng dữ dội, từng cơn, âm thanh cao, khí thô, mặt xanh, chi lạnh, rêu lưỡi trắng đầy, mạch trầm khẩn, có lực đó là chứng lý thực hàn, khi điều trị phải dùng thuốc ôn trung tán hàn

Hư thực thác tạp: trên lâm sàng thường có hư chung hiệp thực, trong thực có hư, trong diễn biến bệnh đều tồn tại cả hư và thực Ví dụ: người bệnh xơ gan cổ chướng; toàn thân gầy gò, thiếu máu, xanh vàng, mệt mỏi, vô lực, chán ăn, ăn kém, vì vậy bản chất của bệnh là thuộc chứng hư nhưng đương nhiên tồn tại lượng nước trong ổ bụng

(cổ chướng), có gan to hoặc lách to, sườn bụng đau, đây là thuộc chứng thực, về điều trị phải công bổ kiêm dùng (kiêm trị) hoặc trước

bổ sau công hoặc trước công sau bổ

Hư thực chân giả: bản chất của bệnh là chứng hư nhưng biểu hiện lâm sàng lại thuộc thực Triệu chứng của giả thực biểu hiện; bụng chướng nhưng không giống như chướng bụng trong thực chứng (chướng kéo dài không giảm) mà ở đây lúc chướng lúc giảm, tuy có đau bụng nhưng đau thiện án, không đau cự án, tuy có vẻ sốt nhưng lưỡi mềm, mạch hư Biểu hiện thứ hai bản chất bệnh thuộc thực chứng nhưng biểu hiện lâm sàng là hư chứng nên gọi là giả hư Triệu chứng của giả hư tuy không thất ngôn nhưng âm thanh cao, khí thô, tuy không muốn ăn nhưng khi ăn có thể ăn được, tuy tiết tả nhưng sau

tả cảm giác đau lại mau hơn, tuy ngực bụng chướng đầy nhưng có đau khi ấn hoặc đau cố định không nhiều

Điểm chủ yếu để phân biệt chứng hư và chứng thực là: bệnh lịch dày hay ngắn (thời gian mắc bệnh lâu hay mới), âm thanh, khí thở mạnh hay yếu, chỗ đau khi ấn thiện án hay cự án (đau tăng hay không đau tăng), chất lưỡi thô ứng hay mền bệu, mạch có lực hay vô lực

Chứng thực: - Quá trình bệnh ngắn, mới mắc

- Nói to, thở thô

- ấn chỗ đau cự án (đau tăng)

- Lưỡi cứng khô, mạch có lực

Chứng hư: - Quá trình bệnh kéo dài

- Nói nhỏ nhẹ, khí đoản

- Chỗ đau thiện án (ấn vào dễ chịu)

- Chất lưỡi mềm bệu, mạch vô lực

5.2.2.4 Âm và dương

Âm và dương có thể gọi là tổng cương của bát cương bới vì khái quát: biểu thực nhiệt là thuộc dương còn lý hư hàn là thuộc âm Tất cả các chứng bệnh đều có thể quy nạp thành hai loại âm chứng và dương chứng

- Âm chứng: có những biểu hiện như tinh thần uỷ mị, sắc mặt xám tối, chân tay lạnh, toàn thân mát thích nằm co, đoản khí, nói nhỏ nhẹ, thích yên tĩnh, không khát hoặc thích uống ấm nóng, bụng đau thích xoa bóp, đại tiện lỏng nát, tiểu tiện trong dài, chất lưỡi nhợt bệu, rêu lưỡi nhuận trơn, mạch tượng đa phần trầm trì tế nhược

- Dương chứng: biểu hiện tinh thần thường hưng phấn, sắc mặt hồng đỏ, mình nóng, tay chân ấm nóng, thích nằm ngửa duỗi, khí thô, nói nhiều, thích động, miệng khát hoặc thích uống nước mát, bụng đau không thích xoa ấn (cự án), đại tiện khô táo, tiểu tiện ngắn đỏ, chất lưỡi hồng ráng, lưỡi cứng rêu lưỡi vàng khô, mạch tượng đa phần hồng sác vô lực

- Âm hư: chỉ phần âm bất túc “âm hư sinh nội nhiệt” thường gọi tắt là hư nhược, biểu hiện chủ yếu là lòng bàn tay, bàn chân nóng

ấm, hay có nóng vào buổi chiều, gầy gò tự hãn, miệng ráo họng khô, tiểu tiện ngắn và đỏ, đại tiện khô ít, chất lưỡi đỏ, rêu ít hoặc không có rêu, mạch tế sác vô lực

- Dương hư: là dương khí bất túc dương hư tắc sinh hàn nói chung là trạng thái hư hàn biểu hiện chủ yếu là mệt mỏi vô lực thiếu khí lưỡi nói sợ lạnh, tay chân lạnh, tự hãn, sắc mặt trắng mềm, rêu trắng, mạch trì nhược hoặc đại mà vô lực Dương hư thường gặp ở người già, các loại bệnh chuyển hoá cơ bản thấy công năng của cơ thể suy giảm Ngoài ra lâm sàng còn có hai hội chứng vong dương và vong âm là chỉ các trạng thái cơ thể khi sốt cao đại hãn tả hạ hoặc