Khe hở môi - vòm miệng (KHMVM) là một trong những loại khe hở vùng mặt bẩm sinh t hường gặp. Châu Á là nơi có tỷ lệ KHMVM khoảng 1,3/1000 t rẻ sinh ra. Ở Việt Nam, theo một số nghiên cứu thì t ỷ lệ này vào khoảng 1-2/1000 t rẻ sinh ra. Trong đó, khe hở môi - vòm miệng một bên là loại khe hở gặp nhiều nhất t rong các dị t ật KHMVM. Đã có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề điều t rị để t ìm ra cách điều t rị toàn diện và hiệu quả nhất cho bệnh lý KHMVM. Việc điều t rị t oàn diện cho bệnh lý KHMVM đòi hỏi sự phối hợp của nhiều chuyên ngành sâu t ừ khi trẻ sinh ra cho đến khi t rưởng thành. T rong đó, sự p hối hợp chặt ch ẽ giữa n ắn ch ỉnh răn g và phẫu t huật được coi là một giai đoạn quan t rọng của quá trình điều t rị. Trong bệnh lý KHMVM thì khe hở cung hàm đòi hỏi việc điều t rị phối hợp giữa nắn chỉnh răng và phẫu thuật t ạo hình hàm mặt . Bệnh lý này gây rối loạn về hình t hái giải phẫu và chức năng, đặc biệt ảnh hưởng đến sự hình t hành và phát t riển của răng và cung răng hàm t rên. Ngoài việc cung răng t hường bị biến dạng, t hu hẹp lại, các răng cũng bị ảnh hưởng, đặc biệt là các răng ở cạnh khe hở cung hàm là răng cửa và răng nanh. Nếu chỉ nắn chỉnh răng cho bệnh nhân cung hàm mà không phẫu t huật ghép xương ổ răng t hì không t hể sắp xếp răng đúng vị t rí do không có xương ở vùng khe hở cung hàm. Nếu chỉ có phẫu t huật ghép xương ổ răng mà không có nắn chỉnh răng thì các răng cũng không t ạo được khoảng để răng mọc và không cải t hiện được t ình t rạng răng và cung răng. T uy nhiên, cần xem xét sự phối hợp như thế nào để đem lại hiệu quả. Ở Việt Nam, việc điều t rị nắn chỉnh răng cho trẻ em khe hở cung hàm kết hợp với phẫu thuật ghép xương ổ răng gặp nhiều khó khăn do bệnh nhân đến muộn. Hơn nữa, việc lựa chọn t hời điểm can t hiệp nắn chỉnh răng cũng như phẫu t huật ghép xương ổ răng còn chưa t hống nhất . Điều này cũng ảnh hưởng đến kết quả điều t rị cho đối t ượng bệnh nhân có khe hở cung hàm. Để góp phần đánh giá k ết quả điều t rị phối hợp nắn chỉnh r ăng và phẫu t huật ghép xương ổ răng cho bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng, chúng t ôi t iến hành luận án: “Nghiên cứu điều trị nắn chỉnh răng có ghép xương cho bệnh nhân khe hở cung hàm toàn bộ một bên” với mục t iêu: 1. Mô tả đặc đ iểm lâm sàng và Xqua ng của b ệnh nhân có k he hở cung hàm toàn bộ một bên. 2. Đánh giá kết quả điều trị nắn chỉnh răng có ghép xương tạo hình khe hở cung hàm toàn bộ một bên.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THANH HUYỀN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NẮN CHỈNH RĂNG CÓ GHÉP XƯƠNG CHO BỆNH NHÂN KHE HỞ CUNG HÀM TOÀN BỘ MỘT BÊN Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62.72.06.01 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘ I - 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi - vòm miệng (KHMVM) loại khe hở vùng mặt bẩm sinh thường gặp Châu Á nơi có tỷ lệ KHMVM khoảng 1,3/1000 trẻ sinh Ở Việt Nam, theo số nghiên cứu tỷ lệ vào khoảng 1-2/1000 trẻ sinh Trong đó, khe hở môi vòm miệng bên loại khe hở gặp nhiều dị tật KHMVM Đã có nhiều nghiên cứu vấn đề điều trị để tìm cách điều trị toàn diện hiệu cho bệnh lý KHMVM Việc điều trị toàn diện cho bệnh lý KHMVM đòi hỏi phối hợp nhiều chuyên ngành sâu từ trẻ sinh trưởng thành T rong đó, phối hợp chặt chẽ nắn chỉnh phẫu thuật coi giai đoạn quan trọng trình điều trị Trong bệnh lý KHMVM khe hở cung hàm đòi hỏi việc điều trị phối hợp nắn chỉnh phẫu thuật tạo hình hàm mặt Bệnh lý gây rối loạn hình thái giải phẫu chức năng, đặc biệt ảnh hưởng đến hình thành phát triển cung hàm Ngoài việc cung thường bị biến dạng, thu hẹp lại, bị ảnh hưởng, đặc biệt cạnh khe hở cung hàm cửa nanh Nếu nắn chỉnh cho bệnh nhân cung hàm mà không phẫu thuật ghép xương ổ xếp vị trí xương vùng khe hở cung hàm Nếu có phẫu thuật ghép xương ổ mà nắn chỉnh không tạo khoảng để mọc không cải thiện tình trạng cung T uy nhiên, cần xem xét phối hợp để đem lại hiệu Ở Việt Nam, việc điều trị nắn chỉnh cho trẻ em khe hở cung hàm kết hợp với phẫu thuật ghép xương ổ gặp nhiều khó khăn bệnh nhân đến muộn Hơn nữa, việc lựa chọn thời điểm can thiệp nắn chỉnh phẫu thuật ghép xương ổ chưa thống Điều ảnh hưởng đến kết điều trị cho đối tượng bệnh nhân có khe hở cung hàm Để góp phần đánh giá kết điều trị phối hợp nắn chỉnh phẫu thuật ghép xương ổ cho bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng, tiến hành luận án: “Nghiên cứu điều trị nắn chỉnh có ghép xương cho bệnh nhân khe hở cung hàm toàn bên” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng Xquang bệnh nhân có khe hở cung hàm toàn bên Đánh giá kết điều trị nắn chỉnh có ghép xương tạo hình khe hở cung hàm toàn bên Ý nghĩa thực tiễn đóng góp luận án Đề tài đưa giải vấn đề sau: - Mô tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng Xquang bệnh lý khe hở môi - vòm miệng toàn bên để từ có kế hoạch điều trị phù hợp với đối tượng bệnh nhân có khe hở cung hàm sau phẫu thuật khe hở môi - vòm miệng - Đã áp dụn g qui trình điề u trị nắn chỉnh trước ghép xương ổ sa u ghép xương ổ để hoàn thiện cung hàm Kết đạt tốt ghép xương thời điểm, đặc biệt tốt cho mọc vào vùng khe hở ghép xương - Luận án cho thấy phối hợp chặt chẽ nắn chỉnh phẫu thuật ghép xương ổ răn g giai đoạn bắt buộc t rong kế hoạch điều trị toàn diện cho bệnh nhân khe hở cung hàm sau mổ khe hở môi - vòm miệng Bố cục luận án gồm: Luận án gồm 110 trang; Đặt vấn đề t rang; Tổng quan 27 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang; Kết nghiên cứu 25 trang; Bàn luận 29 trang; Kết luận trang; Kiến nghị trang; Đóng góp luận án trang; có 23 bảng, 18 biểu đồ 36 hình; 133 tài liệu tham khảo 13 tài liệu tiếng Việt, 120 tài liệu tiếng nước Chương TỔ NG Q UAN TÀI LIỆU 1.1 Sự tăng trưởng phát triển - mặt dị tật khe hở môi vòm miệng 1.1.1 Các khái niệm tăng trưởng xương hàm 1.1.1.1 Thuyết di truyền 1.1.1.2 Thuyết khung chức 1.1.1.3 Thuyết vách ngăn mũi 1.1.2 Tăng trưởng phát triển xương hàm 1.1.2.1 Sự tăng trưởng phát triển xương hàm Hàm tăng trưởng theo hướng xuống trước từ sọ Sự tăng trưởng theo chiều ngang chiều trước sau xương hàm phía trước thực dừng trẻ đến tuổi Sau chủ yếu tăng trưởng theo chiều đứng bồi đắp xương ổ vị trí mào xương ổ Sự mọc cho yếu tố kích thích hình thành xương ổ theo chiều đứng 1.1.2.2 Sự tăng trưởng phát triển xương hàm 1.2 Đặc điểm - mặt thường gặp khe hở môi - vòm miệng bên 1.2.1 Lực tác động mặt có khe hở môi - vòm miệng Nhiều nghiên cứu phát triển hàm khớp cắn loại III đặc điểm thường gặp bệnh lý KHMVM yếu tố di truyền yếu tố can thiệp phẫu thuật Tỷ lệ khớp cắn chéo bệnh nhân KHMVM cao bình thường khoảng từ 8% đến 23% trường hợp 1.2.2 Đặc điểm - mặt khe hở môi - vòm miệng bên 1.2.2.1 Đặc điểm cung Kích thước cung hàm bệnh lý KHMVM hẹp người bình thường, chủ yếu vùng trước Khớp cắn chéo phía sau thường gặp kèm với lệch hàm dưới, có ảnh hưởng đến tăng trưởng, phát triển hàm vĩnh viễn xương hàm 1.2.2.2 Đặc điểm xương hàm - Hướng tăng trưởng KHMVM toàn bên theo hướng xuống theo chiều đứng nhiều - T ương quan hai hàm thường loại III 1.2.2.3 Đặc điểm - Những bị ảnh hưởng thường cạnh khe hở, hay gặp cửa bên nanh - Răng hay thiếu cửa bên bên khe hở T ỷ lệ thiếu KHMVM toàn bên dao động từ 48,8% đến 75,9% bên có khe hở Ngoài gặp xoay, ngầm, mọc lạc chỗ, thiểu sản 1.3 Kế hoạch điều trị nắn chỉnh cho bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng 1.3.1 Thời kỳ sữa 1.3.2 Thời kỳ hỗn hợp Nắn chỉnh phối hợp với phẫu thuật ghép xương ổ để tạo điều kiện cho mọc chỗ cung mọc vào vùng xương ghép 1.3.3 Thời kỳ vĩnh viễn Nắn chỉnh cung hàm phối hợp với phẫu thuật ghép xương ổ để ổn định cung hàm, tạo điều kiện cho nắn chỉnh di chuyển vào vùng xương ghép phục hình 1.4 Nắn chỉnh cho bệnh nhân có khe hở cung hàm phối hợp với phẫu thuật ghé p xương ổ Tỷ lệ ghép xương thành công dao động từ 32% đến 95%, phần lớn nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công 80% T hành công ghép xương phụ thuộc vào yếu tố giới, loại khe hở, tuổi thời điểm ghép xương, độ rộng khe hở, tình trạng mọc cạnh khe hở Can thiệp nắn chỉnh trước phẫu thuật ghép xương ổ nong hàm, làm răng, tạo chỗ ghép xương, điều chỉnh khớp cắn ngược, chéo 1.4.1 Thời điểm phẫu thuật ghép xương ổ Thời điểm ghép xương tốt xác định giai đoạn mọc vùng khe hở không phụ thuộc vào tuổi đời bệnh nhân, thường trước nanh cửa bên mọc vào khe hở, lúc chân hình thành khoảng 1/2 đến 2/3 chiều dài giai đoạn hỗn hợp 1.4.2 Điều trị nắn chỉnh hàm khí cụ nong 1.4.3 Điều trị nắn chỉnh khí cụ cố định - Nắn chỉnh khí cụ cố định trước sau ghép xương làm răng, nong rộng cung răng, di chuyển vị trí mong muốn - T ác động nắn chỉnh khí cụ cố định lên vùng trước dựng thẳng trục cửa cửa bị ngả lưỡi, điều chỉnh khớp cắn ngược vùng trước - Đối với trường hợp di chuyển vào vùng xương ghép thời gian trung bình để di chuyển đến tuần sau phẫu thuật ghép xương ổ Chương ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Để thực mục tiêu nghiên cứu, chia bệnh nhân có khe hở cung hàm toàn bên thành nhóm: Nhóm 1: Nhóm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng XQ Nhóm 2: Trong số bệnh nhân chọn vào nhóm 1, chọn bệnh nhân điều trị nắn chỉnh phẫu thuật ghép xương ổ 2.1.1 Nhóm 1: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Xquang 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân khe hở cung hàm toàn bên có đặc điểm: + Đã phẫu thuật khe hở môi vòm miệng đầu + T uổi hỗn hợp vĩnh viễn - Bệnh nhân dị dạng bẩm sinh khác - Bệnh nhân chưa can thiệp điều trị nắn chỉnh phẫu thuật ghép xương ổ - T ự nguyện tham gia nghiên cứu 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có can thiệp nắn chỉnh phẫu thuật ghép xương ổ trước 2.1.2 Nhóm 2: Nghiên cứu điều trị nắn chỉnh phối hợp với phẫu thuật ghép xương ổ 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chọn vào nhóm - Bệnh nhân nắn chỉnh PT ghép XOR thời điểm nghiên cứu 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chọn vào nhóm không phẫu thuật ghép xương ổ thời điểm nghiên cứu 2.1.3 Cỡ mẫu Nhóm 1: Bao gồm 100 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ Nhóm 2: Cỡ mẫu thuận lợi gồm 32 bệnh nhân chọn từ nhóm 1, điều trị nắn chỉnh mà không phẫu thuật ghép xương ổ thời điểm nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nhóm 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Nhóm 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng có so sánh trước sau Theo dõi dọc 32 bệnh nhân điều trị nắn chỉnh phẫu thuật ghép xương ổ bao gồm nhóm: Nhóm đóng khoảng nhóm tạo khoảng Nhóm đóng khoảng gồm trường hợp: - Đóng khoảng nắn chỉnh + Có mọc vào khe hở + Răng di chuyển vào vùng xương ghép - Đóng khoảng phục hình + Phục hồi Implant vào vùng xương ghép Nhóm tạo khoảng trường hợp giữ chỗ để sau làm phục hình 2.2.2 Thời gian tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân đến khám điều trị Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 10 năm 2010 đến tháng năm 2015 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Khám lâm sàng Bước 2: Đánh giá phim Xquang Phim toàn cảnh (panorama) Đánh giá phim toàn cảnh Panorama yếu tố sau: - Khe hở cung hàm phải hay trái - T uổi răng: Răng hỗn hợp, vĩnh viễn hay sữa - Vị trí mầm - Số lượng - Độ nghiêng mọc vào khe hở - Răng mọc vào khe hở hình thành chân mọc vào khe hở: Hình thành 1/3 chiều dài chân răng; từ 1/3 đến 2/3 chiều dài chân răng; 2/3 chiều dài chân Phim sọ nghiêng (Cephalometrics) Thấy mối tương quan thành phần xương sọ, xương hàm trên, xương hàm dưới, xương ổ Bước 3: Lấy mẫu, đổ mẫu phân tích mẫu - Đo chiều dài chiều rộng cung hàm - Đo xác định tương quan cung xương hàm trên: Đánh giá độ hẹp cung hàm so với xương hàm Bước 4: Tiến hành phân tích, đánh giá Bước 5: Chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị Bước 6: Tiến hành điều trị Giai đoạn 1: Nắn chỉnh trước ghép xương Giai đoạn 2: Phẫu thuật ghép xương ổ Giai đoạn 3: Nắn chỉnh sau ghép xương Phim Cone Beam CT: Đánh giá kết ghép xương Đánh giá vị trí cung 2.2.5 Tiêu chí đánh giá kết 2.2.5.1 Tiêu chí đánh giá kết ghép xương 2.2.5.2 Tiêu chí đánh giá kết điều trị nắn chỉnh có ghép xương 2.2.5.5 Đánh giá chung 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học Các thông tin thu thập mã hoá xử lý phần mềm SPSS 16.0 Sử dụng test Chi bình phương để kiểm định giả thuyết thống kê 2.4 Đạo đức nghiên cứu Đề tài nghiên cứu Hội đồng Khoa học Viện Nghiên cứu lâm sàng 108, Bệnh viện Răng Hàm Mặt T rung ương Hà Nội đồng ý cho thực nghiên cứu Những can thiệp thông báo, giải thích cho bệnh nhân 11 3.1.7.2 Tỷ lệ thiếu cửa bên nanh vùng khe hở Răng cửa bên thiếu bên khe hở chiếm 55%, nanh thiếu bên khe hở chiếm 5% 3.1.7.3 Răng cửa bên nanh mọc vào khe hở hình thành chân Tỷ lệ cửa bên mọc vào khe hở chiếm 32% Chân cửa bên hình thành 1/3 chân chiếm tỷ lệ 7% từ 1/3 2/3 chân chiếm 8% Tỷ lệ nanh mọc vào khe hở chiếm 24% chân nanh hình thành 1/3 chân 7% từ 1/3 - 2/3 chiếm tỷ lệ 6% 3.1.7.4 Phân loại vị trí nanh mọc vào khe hở Nhóm có nanh mọc loại I (gần khe hở) chiếm tỷ lệ 65,22% lớn so với nhóm có nanh mọc loại II (xa khe hở) 34,78% 3.1.8 Đặc điểm phân tích phim Cephalometrics 3.1.8.1 Phân loại tương quan xương theo chiều trước sau Biểu đồ 3.11 Phân loại tương quan xương theo chiều trước sau 12 T ương quan xương loại III chiếm tỷ lệ nhiều với 62%, tiếp đến loại I 27%, loại II với 11% 3.1.8.3 Đặc điểm Góc răn g cửa hàm với mặt phẳng sọ góc cửa hàm với mặt phẳng nhỏ giá trị trung bình với p