Bệnh Sốt Xuất Huyết Dengue (Giáo Trình Bệnh Nhiễm)

Bệnh có thể chỉ biểu hiện như một hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu hoặc bệnh lý nặng, đặc điểm là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn tới sốc giảm thể tích tuần hoàn, rố

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

BS Nguyễn văn Ký

Mục tiêu

1 Biết được tác nhân gây bệnh, dịch tễ học của bệnh xuất huyết Dengue (SXH­D)

2 Hiểu được cơ chế bệnh sinh của bệnh SXH­D

3 Mô tả được biểu hiện lâm sàng, các giai đoạn của bệnh và biện pháp chẩn đoán

4 Trình bày được cách theo dõi và điều trị SXH­D

5 Nêu được các biện pháp phòng bệnh SXH­D

I ĐỊNH NGHĨA

Sốt Dengue và SXH­D là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch do virus Dengue

gây nên Virus được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt, chủ

yếu là muỗi Aedes aegypti

SXH­D chủ yếu là bệnh ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mua mưa Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn

Nhiễm virus Dengue gây nên triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy từng cá thể Bệnh có thể chỉ biểu hiện như một hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu hoặc bệnh lý nặng, đặc điểm là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn tới sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu và suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời sẽ dẫn đến tử vong

II TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Sốt xuất huyết Dengue gây nên bởi một trong bốn loại huyết thanh virus gần

gũi nhưng lại khác nhau về mặt kháng nguyên là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và

DEN-4 Đây là loại Flavivirus, thuộc họ Flaviviridae, virus RNA, hình cầu có

võ lipid bao quanh, kích thước nhỏ khoảng 40­60nm

Ở nước ta, đã phân lập được cả 4 type virus Dengue gây bệnh Vào những năm 1991­1995, type gây bệnh chủ yếu là DEN­1 và DEN­2; năm 1997­1998 là DEN­3 Từ 1999 đến nay, type DEN­4 gia tăng và có lẽ sẽ là type gây bệnh chính trong những năm tới

Hình 1 Dengue virus

Khi bị bệnh, cơ thể sẽ xuất hiện kháng thể IgM kháng Dengue tạm thời kéo dài

8 tuần và khi phát hiện kháng thể này trong huyết thanh chứng tỏ bệnh nhân đang bị nhiễm virus Dengue cấp tính hoặc vừa mới khỏi bệnh

Kháng thể lgG kháng Dengue xuất hiện trễ hơn và tồn tại nhiều năm hoặc suốt đời và có miễn dịch với type Dengue gây bệnh Khi bị bệnh do một type huyết thanh nào đó của virus Dengue thì sẽ có miễn dịch suốt đời với type Dengue

đó, nhưng không có miễn dịch chéo với các type khác

Chính vì vậy mà những người sống trong vùng lưu hành dịch SXH Dengue có

thể mắc bệnh nhiều hơn một lần trong đời

Hình 2 Phân bố sốt xuất huyết Dengue trên thế giới

III DỊCH TỄ HỌC

Có thể nói Dengue là một bệnh do virus lây truyền do muỗi thường gặp nhất ở

người Trong những năm gần đây bệnh đã trở thành mối quan ngại lớn đối với sức khỏe cộng đồng trên bình diện quốc tế Trên toàn thế giới có khoảng 2,5 tỷ người hiện đang sống trong vùng có lưu hành bệnh Sự lan tràn về mặt địa lý của cả vector truyền bệnh là muỗi và virus đã đưa đến sự tăng cao tỷ lệ bệnh trong vòng 25 năm qua cũng như khả năng xuất hiện dịch do nhiều type huyết thanh khác nhau ở các đô thị trong vùng nhiệt đới

Những vụ dịch đầu tiên được ghi nhận xảy ra vào những năm từ 1778­1780 ở châu Á, châu Phi và Bắc Mỹ Sự xuất hiện gần như đồng thời của các vụ dịch trên ba lục địa khác nhau chứng tỏ rằng virus gây bệnh cũng như vector truyền bệnh đã phân bố rộng rãi trên toàn thế giới đã từ hơn 200 năm trước Trong thời gian này Dengue chỉ được xem là bệnh nhẹ Một vụ đại dịch Dengue xuất hiện ở Đông Nam Á sau Chiến tranh thế giới thứ II và từ đó lan rộng trên toàn cầu Cũng ở khu vực Đông Nam Á, Dengue lần đầu tiên được phát hiện ở

Philippines vào năm 1950 nhưng đến năm 1970 bệnh đã trở thành nguyên nhân nhập viện và tử vong thường gặp ở trẻ em trong vùng này

Tỉ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới đã gia tăng mạnh mẽ trong những năm gần đây Bệnh này hiện đã trở thành dịch tại trên 100 quốc gia ở châu Phi, châu

Mỹ, khu vực phía Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất Trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia có dịch lưu hành Con số này tăng lên gấp hơn 4 lần vào năm 1995 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính mỗi năm có khoảng 50 đến 100 triệu người mắc bệnh Không chỉ có số trường hợp mắc bệnh gia tăng mà khả năng nhiễm nhiều type virus khác nhau cũng ngày càng đáng báo động Sau đây là một vài con số thống kê khác:

40­50% nhưng cũng có thể cao đến 80­90%

lớn trong số đó là trẻ em Tỉ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5%

Với phương thức điều trị tích cực hiện đại, tỉ lệ tử vong có thể thấp hơn 1%

SXH­D đã du nhập vào Việt Nam từ những năm 1960, cho đến nay đã trở thành một bệnh dịch lưu hành Bệnh không chỉ xuất hiện ở đô thị mà cả vùng nông thôn Dịch lớn SXH­D bùng nổ theo chu kỳ khoảng 3­5 năm Năm 1998, trên toàn quốc bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh và tử vong cao (234.920 người mắc, tử vong 377)

Bệnh SXH­D ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt giữa các miền: miền Bắc, bệnh thường xảy ra nhiều từ tháng 7 đến tháng 9 Miền Nam

và miền Trung, bệnh xuất hiện quanh năm và tần số mắc bệnh nhiều nhất từ tháng 6 đến tháng 10, nhưng dịch thường xảy ra vào mùa mưa Tại thành phố

Hồ Chí Minh và các tỉnh phía nam, bệnh tăng nhiều vào mùa mưa (tháng 5­11)

1 Nguồn bệnh

Người bệnh SXH­D là ổ chứa virus chính

Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes đốt mang virus rồi truyền cho người lành Mặc dầu sự lây truyền động vật giữa loài khỉ rừng ở châu Á và châu Phi đã được mô tả, sự lây truyền virus ở người đủ để duy trì mầm bệnh,

và sự nhiễm trùng động vật này có thể xem như hiện tượng phụ hoặc có khả năng là một chu kỳ dã thú còn lại

2 Đường lây truyền

* Muỗi Aedes là trung gian truyền bệnh chính

Muỗi Aedes mình nhỏ, đen, có khoang trắng

thường gọi là muỗi vằn

giống Aedes đốt Muỗi Aedes aegypti là vector truyền bệnh chủ yếu ở hầu hết các khu vực bệnh lưu hành Muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày và chỉ

có muỗi cái mới đốt người và truyền bệnh

Muỗi bị nhiễm virus Dengue khi đốt người bệnh ở giai đoạn nhiễm virus huyết

có sốt (1 ngày trước khi sốt, kéo dài cho đến 6­7 ngày sau) Sau thời kỳ ủ bệnh 8­12 ngày ở muỗi, nó có thể truyền bệnh qua người khác Trong khoảng thời gian sống còn lại sau đó, muỗi có nguy cơ truyền bệnh cho người

Virus Dengue không gây hại cho muỗi Muỗi bị nhiễm virus Dengue có thể truyền bệnh suốt vòng đời của nó khoảng 174 ngày (5­6 tháng), thay đổi tùy theo nhiệt độ và lượng mưa trong vùng Sau khi muỗi nhiễm virus Dengue đốt người, virus sinh sản ở hạch bạch huyết lân cận, 2­3 ngày sau virus vào máu đến các cơ quan khác nhau Virus hiện diện trong máu khoảng 4­5 ngày, chủ yếu trong thực bào, tế bào B và tế bào T, tương ứng với thời gian có sốt trên lâm sàng và sẽ biến mất trong vòng 1 ngày sau khi hạ sốt

Người là ổ chứa virus chính ngoài ra người ta mới phát hiện ở Malaixia có loài

khỉ sống ở các khu rừng nhiệt đới cũng mang virus Dengue Aedes aegypti có

nguồn gốc từ châu Phi Loài muỗi này dần dần lan tràn ra hầu hết các khu vực

có khí hậu nhiệt đới đầu tiên là nhờ tàu thuyền và sau đó có thể cả máy bay

nữa Trong quá khứ, muỗi Aedes aegypti phải nhờ vào các vũng nước mưa để

đẻ trứng

Aedes albopictus trước đây là vector truyền bệnh chính của Dengue và hiện nay

vẫn còn là vector quan trọng ở châu Á Loài muỗi này gần đây đã lan tràn đến khu vực Trung Mỹ, Hoa Kỳ và tại đây muỗi này là vector truyền bệnh quan

trọng thứ hai Muỗi Aedes aegypti không truyền virus cho trứng trong khi muỗi

Aedes albopictus thì có khả năng này

Nước ta có 2 loại gây bệnh chủ yếu là Aedes aegypti và Aedes albopictus Muỗi

Aedes hút máu ban ngày, thường nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối, đậu ở

nơi tối trong nhà, thường sống ở các đô thị Muỗi Aedes albopictus thích sống

ở lùm cây, ngọn cỏ, phần lớn sống ở vùng nông thôn

* Ngoài muỗi, SXH­D có thể truyền bởi kim chích Tần xuất nhiễm cao ở những vùng lưu hành nghĩ tới những ca kết hợp với truyền máu có thể xảy ra, nhưng trong dân số tương đồng này miễn dịch ở người nhận cũng cao, và khó phân biệt một trường hợp lây truyền theo truyền máu với một ca nhiễm tự nhiên

3 Cơ thể cảm thụ

Trước đây bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em < 15 tuổi Bệnh SXH­D ở người lớn bắt đầu từ năm 1981 với vụ dịch xảy ra ở Cuba Từ năm 1990­1995, tuổi trung bình của bệnh nhân có khuynh hướng tăng dần tại các nước Đông nam Á và Nam Mỹ Năm 1998 và 1999, những vụ dịch đầu tiên ở người lớn xảy ra ở Việt Nam đã đẩy tỉ lệ bệnh nhân người lớn tăng lên, đa số ở người trẻ từ 15­20 tuổi

Gần như toàn bộ bệnh nhân trên 1 tuổi bị SXH­D có sốc đều có tăng thứ phát kháng thể chống virus Dengue, chứng tỏ đã từng bị nhiễm Dengue SXH­D cũng có thể xảy ra trong lần nhiễm Dengue đầu tiên ở các trẻ sơ sinh có mẹ đã được miễn dịch với virus Dengue

Trẻ nhũ nhi là nhóm bệnh nhân SXH­D rất đáng quan tâm Năm 1997, trong báo cáo của bệnh viện Nhi Đồng I có 47 trẻ nhũ nhi bị SXH­D được xác nhận bằng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu (HI test) Tất cả các bệnh nhi này đều được xác nhận là SXH­D sơ nhiễm

IV BỆNH SINH

Trên thế giới, người ta đưa ra rất nhiều giả thiết giải thích cơ chế sinh bệnh SXH Giả thiết của Halstead, là giả thiết được nhiều người công nhận

SXH Dengue thường xảy ra ở những người đã có kháng thể Dengue từ trước

Khi virus Dengue xâm nhập lần sau sẽ kết hợp với kháng thể trước đó tạo

thành phức hợp kháng nguyên kháng thể, được gọi là phức hợp miễn dịch

Phức hợp này sẽ hoạt hóa bổ thể (một trong những hệ thống bảo vệ của cơ thể) dẫn đến hậu quả là làm tăng tính thấm thành mạch, phá hủy hệ thống cầm máu (do giải phóng các yếu tố đông máu) và giảm tiểu cầu gây ra xuất huyết, và sốc

Nhiễm virus Dengue thường không có biểu hiện rõ ràng chủ yếu xuất hiện ở người lần đầu mắc bệnh, chưa có miễn dịch SXH­D thường xảy ra trong lần nhiễm trùng sau, khi bệnh nhân đã có sẵn miễn dịch chủ động (do đã bị bệnh) hoặc thụ động (do mẹ truyền sang) đối với một loại huyết thanh khác Bệnh thường biểu hiện nặng đột ngột sau 2 đến 5 ngày (giai đoạn hạ sốt) Các phức hợp kháng nguyên­kháng thể (virus­antibody complex) lưu hành trong máu, sự

hoạt hóa hệ thống bổ thể (complement activation) và giải phóng các chất hoạt mạch (cytokine production)

có thể gây nên tăng tính thấm mao mạch đối với

leakage), xuất huyết và có thể là đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) Trong quá trình đào thải miễn dịch của các tế bào nhiễm virus, các protease và lymphokine được phóng thích gây hoạt hóa hệ thống bổ thể cũng như các yếu tố tăng tính thấm thành mạch

Miễn dịch tăng cường bệnh: Một số nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng

"SXH­D/Hội chứng sốc Dengue xảy ra khi một người đã nhiễm bệnh trong quá khứ bởi một loại huyết thanh virus, nay lại nhiễm một loại huyết thanh virus

khác" Giả thuyết này được củng cố

ghi nhận lâm sàng rằng SXH­D gặp chủ

những người đã

một lần mắc bệnh trước đó và xảy ra thường xuyên hơn ở các cư dân trong vùng dịch lưu hành hơn là các du khách mắc bệnh tại nơi này trong cùng thời điểm Nếu

giả thuyết này là đúng hoàn toàn thì việc lưu chuyển các loại huyết thanh virus khác nhau từ vùng này đến vùng khác trên thế giới sẽ ngày càng gây nên tình trạng bệnh nặng nề hơn trong tương lai

V BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Nhiễm virus Dengue thường nhất không triệu chứng Bệnh SXH­D có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua 3 giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh

1 Thời kỳ ủ bệnh

Từ 3­15 ngày, trung bình từ 4­6 ngày

2 Thời kỳ khởi phát

2.1 Giai đoạn sốt

dây thắt (lacet) dương tính

chấm xuất huyết dưới da, chảy máu

chân răng, chảy máu cam

2.2 Giai đoạn nguy hiểm:

Thường vào ngày thứ 3­7 của bệnh Có

thể còn sốt hoặc đã giảm sốt

48 giờ) :

1 Tràn dịch màng phổi, màng kẽ, màng bụng, phù nề mi mắt, gan to, có thể đau

2 Nặng sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu  20 mmHg), huyết áp tụt hoặc không đo được, tiểu ít

1 Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường

ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn

hoặc mảng bầm tím

2 Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, chân răng, tiểu ra máu Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện sớm hơn kỳ hạn

3 Xuất huyết nội tạng: tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng

­ Biểu hiện suy tạng: trường hợp nặng có thể có viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim Có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc

2.3 Giai đoạn hồi phục

Sau 24­48 giờ nguy hiểm, có hiện

tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ

vào trong lòng mạch Giai đoạn này

kéo dài 48­72 giờ

ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều

nhất ở hai chân

mức có thể gây phù phổi và suy tim

VI XÉT NGHIỆM

1 Xét nghiệm máu

­ Dung tích hồng cầu (Hct): có thể còn bình thường trong giai đoạn sốt

Trong giai đoạn nguy hiểm, Hct tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi

Trong giai đoạn hồi phục, Hct trở về bình thường hoặc thấp hơn (do hiện tương dịch được tái hấp thu)

­ Tiểu cầu: giảm dần, nhưng còn > 100.000/mm3 trong giai đoạn sốt

Giai đoạn hồi phục, trở về bình thường dần, chậm hơn

­ Bạch cầu: trong thời kỳ đầu thường giảm, bạch cầu đa nhân trung tính

chiếm ưu thế

Vào cuối giai đoạn sốt, bạch cầu đa nhân trung tính giảm nhanh, bạch cầu lympho tăng tương đối, tăng lympho không điển hình trên 15%

Tăng trở lại sớm sau khi hạ sốt

­ Men gan AST, ALT: thường tăng trong giai đoạn nguy hiểm

Nồng độ AST cao hơn ALT và tăng với mức độ nhẹ và trung bình trong hầu hết trường hợp (< 5 lần giới hạn trên của khoảng trị bình thường), chứng tỏ tổn

thương gan trong SXH chỉ nhẹ đến trung bình

­ Rối loạn đông máu: trong trường hợp nặng Thời gian máu chảy kéo dài; lượng prothrombin giảm, đôi khi dưới 40% so với chuẩn; Fibrinogen thấp

2 Xét nghiệm virus

­ Dengue NS1 antigen test:

Là test nhanh tìm kháng nguyên NS1 trong máu, dùng chẩn đoán sớm nhiễm

Dengue nguyên phát và thứ phát, đặc biệt trong vòng 4 ngày đầu của bệnh

­ Phân lập virus: trong máu trong 6 ngày đầu của bệnh

- Huyết thanh chẩn đoán:

Test) để chẩn đoán huyết thanh học nhiễm virus Dengue Kháng thể HI tồn tại lâu (> 50 năm), dùng nghiên cứu dịch tễ học

Linked Immuno­Sorbent Assay) từ ngày thứ 5 của bệnh, có thể kéo dài 2­3 tháng

hoặc ngay sau IgM nhưng kéo dài hơn

3 Xét nghiệm khác

- Xquang lồng ngực thẳng: tràn dịch màng phổi (> 80%)

- Siêu âm: tràn dịch màng bụng, màng phổi (mức độ tương ứng với mức độ

trầm trọng của bệnh), phù túi mật (> 95% trường hợp nặng), tràn dịch quanh thận hay cận thận (77%), tràn dịch dưới bao gan hay lách

VII CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán thường dựa vào các yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng cũng như các xét nghiệm đơn giản Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn của Tổ chức

Y tế Thế giới

1 Chẩn đoán lâm sàng

Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009, bệnh SXH­Dengue được chia làm 3 mức độ:

1.1 Sốt xuất huyết Dengue (A91a)

a) Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2­7 ngày, và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

 Da sung huyết, phát ban

b) Xét nghiệm máu:

1.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (A91b)

a) Lâm sàng

Bao gồm các triệu chứng của SXH­Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:

b) Xét nghiệm máu

1.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng (A91c)

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue (A91c1)

Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3­7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ,huyết kẹt hoặc tụt, hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít

hoặc tụt kèm theo các triệu chứng lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, vật vã, bứt rứt hoặc

li bì

Sốc SXH­Dengue nặng: sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo

b) Xuất huyết nặng (A91c2)

xuất huyết đường tiêu hóa, và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng

và đông máu nội mạch nặng