Bài Giảng Bệnh Sốt Xuất Huyết Dengue

• Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối • Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes mang virus đốt • Muỗi đốt hút máu người bệnh ở pha nh

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

PGS.TS Nguyễn Văn Kính Giám đốc BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương

TÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAM

Số mắc theo tháng

TÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAM

c¸c tuýp vi rót dengue, 1991-2008

• Dengue thuộc giống Flavivirus và thuộc họ Flaviviridae

• ARN sợi đơn, 4 types huyết thanh: D1, D2, D3 và D4;

• Vector: Vi rút dengue lây truyền từ người sang người do

muỗi truyền, chủ yếu là muỗi Aedes aegypti; ngoài ra còn

có Aedes.Albopictus và những loài khác;

• Vật chủ: Vi rút Dengue gây nhiễm sang người và một số

loài động vật linh trưởng nhưng người là vật chủ chính

• Sinh sản tại các dụng cụ chứa nước như vật chứa nước

ăn, trồng cây cảnh, vật chứa nước mưa, lốp xe,…

• Hoạt động ban ngày, cả trong nhà và ngoài trời, không

bay xa, chủ yếu trong vòng 100m

SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHD

Aedes.Aegypti Aedes.Albopictus

Trứng Ấu trùng Bọ gậy Muỗi

MUỖI AEDES & SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHD

RNA polymerase Methyltransferas e

Envelope Membrane precursor Capsid

CẤU TRÚC GENE CỦA VURUS DENGUE

CHU TRÌNH NHÂN LÊN CỦA VIRUS DENGUE

• Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút

máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối

• Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes

mang virus đốt

• Muỗi đốt hút máu người bệnh ở pha nhiễm virut huyết

• Giai đoạn ủ bệnh ở muỗi kéo dài 8 - 10 ngày

• Giai đoạn ủ bệnh ở người kéo dài 3 - 14 ngày (trung bình 4 - 7 ngày)

• Muỗi có khả năng truyền trực tiếp virus sang thế

hệ kế tiếp

CHU KỲ LÂY TRUYỀN

CƠ CHẾ BỆNH SINH

0 15 20

7 -7

IgM ELISA HI

Virus Neutralisation Assay

NHIỄM DENGUE TIÊN PHÁT

0 15 20

Thời kỳ ủ bệnh TK phát bệnh Hồi phục

7 -7

Sốt

Nhiễm virus máu

Ngày của bệnh

Previous IgG

Intrinsic

IgM IgA

IgA ELISA IgG CaptureNHIỄM DENGUE THỨ PHÁT

Giải thích tại sao nhiễm Dengue thứ phát và nhiễm

Dengue ở trẻ sơ sinh lại nặng

Kháng thể từ lần nhiễm nguyên phát

Tạo điều kiện cho các virus khác type dễ xâm nhập vào tế bào

Virus nhân lên nhanh và nhiều

Cytokine và chất trung gian hóa học

Thoát huyết tương

SINH BỆNH HỌC SXH DENGUE

Thuyết tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể

SINH BỆNH HỌC SXH DENGUEThuyết tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể

Kháng thể từ

lần nhiễm

trước

Tăng tải lượng virus

• Giải thích có độc tố gây độc của virus

Lâm sàng và chẩn đoán

Thừa dịch Mất dịch

Lâm sàng

• Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài 2-7 ngày

• Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

• Da xung huyết.

• Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

• Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

• Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu

chân răng hoặc chảy máu cam

chân răng hoặc chảy máu cam

Cận lâm sàng

• Hematocrit bình thường

• Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

• Số lượng bạch cầu thường giảm

1 GIAI ĐOẠN SỐT

DÊu hiÖu d©y th¾t (+)

DÊu hiÖu d©y th¾t (+)

Dấu dây thắt dương tính

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

Hỡnh ảnh chấm xuất huyết dưới da

Lâm sàng:

• Thường vào ngày thứ 3-7

• Nhiệt độ bắt đầu giảm xuống còn 37.5-38oC

• Tăng tính thấm thành mạch xuất hiện đồng thời với tăng

haematocrit Thời gian thoát huyết tương có ý nghĩa lâm sàng thường kéo dài 24–48 giờ

• Sau khi bạch cầu giảm, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm

thấp và thường xảy ra trước khi thoát huyết tương (có thể phát hiện bằng siêu âm )

• Mức độ tăng Hct so với giá trị nền tỷ lệ với mức độ thoát

huyết tương

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM

• Những bệnh nhân sau khi hết sốt,

không có biến chứng: Dengue không

nặng

• Có những bệnh nhân xuất hiện các dấu

hiệu cảnh báo: tiên lượng Dengue nặng

• Trường hợp Dengue có dấu hiệu cảnh báo

sẽ phục hồi nếu bù dịch đường TM sớm và đúng, và được xử trí xuất huyết tốt

• Một số ca sẽ nặng lên và tiến triển thành

Dengue nặng

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

• Lạnh chi, nổi vân tím

• Thiểu niệu : lượng nước tiểu < 20 ml/h

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

• Biểu hiện xuất huyết:

• Xuất huyết trên da:

• XH dạng đầu đinh ghim trên nền da xung

huyết

• Bầm tím nơi tiêm, lấy máu

• Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu cam, chảy

máu chân răng, rối loạn kinh nguyệt

• Xuất huyết nội tạng:

• Xuất huyết đường tiêu hoá

• Xuất huyết não

• Chảy máu phổi

• Chảy máu trong cơ

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

Các biểu hiện lâm sàng khác:

• Rối loạn chức năng gan

• Rối loạn tri giác

• Suy hô hấp

• Rối loạn nhịp tim

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

Cận lâm sàng

• Công thức máu: cần làm hàng ngày

• BC giảm sớm từ những ngày đầu, hồi phục

vào ngày thứ 6

• TC: Giảm nặng vào giai đoạn nguy hiểm

• Hct : tăng khi có thoát huyết tương

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

Cận lâm sàng (tiếp)

• AST/ALT: Thường tăng, khi > 1000 mmol/l thì nặng

• Sinh hoá máu: ĐGĐ, Glucose, ure, creatinin

• PT, các yếu tố đông máu: để đánh giá RLĐM

• Khí máu: khi có sốc và suy hô hấp

• Cấy máu : khi có nguy cơ bội nhiễm

• Siêu âm, Xquang phổi, Điện tâm đồ

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

• Phần lớn bệnh nhân hết sốt và không có

biến chứng nặng và sẽ khỏi bệnh trong vòng vài ngày

• Những trường hợp có thoát huyết

tương thì trong giai đoạn này sẽ tái hấp thu lại lòng mạch gây quá tải thể tích  không được truyền dịch trong giai đoạn này

3 GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

• Hết sốt

• Sau giai đoạn nguy hiểm 24-48 giờ, dịch được

hấp thu dần vào lòng mạch trong vòng 48-72 giờ

• Toàn trạng tốt lên, bệnh nhân thèm ăn, các

triệu chứng tiêu hóa giảm xuống, huyết động

ổn định và tiểu được

• Trong giai đoạn này, nhịp tim có thể chậm và

có một số thay đổi trên điện tâm đồ

3 GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (Tiếp)

Các DH cảnh báo *

• Đau bụng hoặc tăng c/giác đau

• Nôn kéo dài

Xét nghiệm xác định virus Dengue

Xét nghiệm huyết thanh

• Xét nghiệm nhanh ( rapid test )

• Tìm kháng nguyên NS1: từ ngày thứ 1 - 4

• Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi ( nên làm 2

lần cách nhau 1 tuần)

• ELISA:

• Tìm KT IgM và IgG, tốt nhất là nên định lượng

• Nên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt

• Chỉ thực hiện được ở đơn vị có máy ELISA, có thể

xác định được nhiễm dengue thứ phát hoặc tiên phát

• Lấy máu trong giai đoạn còn sốt

• Có giá trị định type virus,

• chỉ thực hiện được ở các phòng thí nghiệm ở các

viện nghiên cứu

Chẩn đoán sơ bộ ca nhiễm Dengue

• Sống hoặc có đi tới vùng dịch tễ Dengue

• Sốt và có kèm 2 trong các biểu hiện sau:

• Chán ăn và buồn nôn

• Đau đầu, đau người, đau sau hốc mắt

• Xung huyết da

• Nghiệm pháp dây thắt dương tính

• Giảm bạch cầu

• Có 1 trong các dấu hiệu cảnh báo

Chỉ chẩn đoán SXH Dengue sau khi loại trừ các nguyên nhân gây sốt cấp tính khác

Chẩn đoán phân biệt

• Các nguyên nhân gây sốt cấp tính khác

• Các nhiễm trùng đường hô hấp: viêm họng,

viêm amydal, viêm phế quản phổi

• Các bệnh gây sốt có phát ban: Chikulgunia,

Rubella, Sởi, Adeno virus, sốt mò,…

• Sốt rét tiên phát

Chẩn đoán phân biệt

• Các bệnh có xuất huyết và giảm tiểu

cầu:

• Nhiễm liên cầu lợn

• Nhiễm não mô cầu

• Sholein – Henoch

• Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu

• Bệnh bạch cầu

Chẩn đoán phân biệt

DHF

Sốt mò

Ban xuất huyết hoại tử do S.suis

Điều trị

• Không có thuốc điều trị đặc hiệu

• Dựa trên diễn biến lâm sàng và biến

chứng để điều trị hỗ trợ thích hợp

Xử trí ca bệnh Dengue

Bước I: đánh giá chung

• Bệnh sử, triệu chứng, tiền sử bản thân và gia đình

• Khám thực thể, bao gồm cả đánh giá tinh thần

• XN thường quy và XN chẩn đoán Dengue

Bước II: chẩn đoán đánh giá giai đoạn và độ nặng

Bước III: xử trí

• 1 Thông báo bệnh

• 2 Quyết định xử trí: phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng

và các yếu tố khác để quyết định bệnh nhân:

• Theo dõi tại nhà (nhóm A)

• Nhập viện để điều trị (nhóm B)

• Cần điều trị và chuyển viện cấp cứu (nhóm C)

XỬ TRÍ CA BỆNH DENGUE

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sống/đi tới vùng dịch tễ Sốt

và có 2 tiêu chuẩn sau:

•Chán ăn và buồn nôn

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

•Đau bụng hoặc có tăng cảm giác đau

•Nôn liên tục

•Tích lũy dịch trên lâm sàng

•Xuất huyết niêm mạc

•Ý thức u ám, kích thích

•Gan to > 2 cm

•Xét nghiệm: Hct ↑ + tiểu cầu ↓ nhanh

CÓ KHÔNG

Bệnh lý nền

Sống 1 mình, xa viện

KHÔNG

DENGE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

DENGE KHÔNG CÓ DẤU HIỆU CẢNH

BÁO

DENGE NẶNG

CÓ

Nhóm A Dengue không có dấu hiệu cảnh báo

• Có thể theo dõi, điều trị tại nhà, tái khám hàng ngày.

• Tiêu chuẩn của nhóm

• Bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo

• Uống được đủ dịch

• Đi tiểu ít nhất một lần cách 6 giờ

• Điều trị

• Nghỉ ngơi tại giường; Uống đủ nước

• khi sốt cao > 39º C có nguy cơ biến chứng:

• nới bỏ bớt quần áo, lau người bằng nước ấm,

• có thể dùng paracetamol đơn chất để hạ nhiệt, liều

10 – 15 kg/kg/lần, cách nhau 4 – 6h

• Không dùng aspirin, ibuprofen để hạ nhiệt

• Không nên tiêm truyền tại nhà

• Điều trị nội trú

• Tiêu chuẩn của nhóm

• Có dấu hiệu cảnh báo.

• Có bệnh lý nền như mang thai, trẻ nhỏ, người già, đái tháo

đường, suy thận

• Sống một mình, sống xa bệnh viện

• Điều trị

• Khuyến khích uống, chỉ truyền dịch khi người bệnh nôn

nhiều, không ăn uống được, bắt đầu truyền dịch muối 0,9% hoặc Ringer Lactate với tốc độ duy trì

• Duy trì dịch ở mức độ tối thiểu đủ đảm bảo tưới máu và

nước tiểu

• Sau truyền dịch vài giờ chuyển sang đường uống

Nhóm B

Nhóm B ( t iếp )

• Đo Hct trước khi truyền dịch

• Dùng dung dịch đẳng trương như muối 0.9 %,

Ringer’s Lactate

• Bắt đầu bằng 5–7 ml/kg/h trong 1-2 giờ

• Sau đó giảm xuống 3–5 ml/kg/h trong 2–4 giờ

• Tiếp tục giảm xuống 2–3 ml/kg/h hoặc tiếp tục

giảm theo đáp ứng lâm sàng.

Lượng dịch duy trì trong 24h

Cân nặng Thể tích duy trì trong 24h

1000 + 50ml cho mỗi kg vượt quá 10

1500 + 20 ml cho mỗi kg vượt quá 20

Chú ý: Tính theo cân nặng thực

CACH TINH DICH DUY TRI

• Cách tính dịch duy trì tĩnh mạch 1 giờ theo công thức

Holliday-Segar

• 4 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng đầu tiên

• + 2 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng tiếp theo

• + 1 mL/kg/h cho mỗi kg cân nặng tiếp đó

CACH TINH DICH DUY TRI

• Đối với bệnh nhân thừa cân, béo phì:

• Tính dịch duy trì theo cân nặng lý tưởng

(IBW) :

• Nữ: 45.5 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm

• Nam: 50.0 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm

• Cách tính nhanh lượng dịch duy trì mỗi

giờ

• Người lớn IBW> 50 kg: 1,5-2 ml/kg/h

• Người lớn IBW≤ 50 kg: 2-3 ml/kg/h

Sơ đồ truyền dịch trong SXH Dengue

khi có dấu hiệu cảnh báo

( Phụ lục 4 )

Truyền TM DD tinh thể (6 – 7 ml/kg/h, trong 1 – 3h)

Đánh giá M, HA, n ướ c ti u, Hct ể

th ườ ườ ng xuyên ng xuyên

Ti p t c c i thi n ế ụ ả ệ Ng ng truy n khi M, HA n đ nh, bài ni u t t( không quá 24 – 48h)Ng ng truy n khi M, HA n đ nh, bài ni u t t( không quá 24 – 48h)ừừ ệ ố ệ ốềề ổổ ịị

Truy n cao phân t 15 – 20 ml/kg/h ề ử

Truy n cao phân t 15 – 20 ml/kg/h ề ử

(theo s đ s c SXH Dengue) ơ ồ ố

(theo s đ s c SXH Dengue) ơ ồ ố

Nhóm C (SXH Dengue nặng )

• Nằm điều trị ở các đơn vị điều trị tăng cường

• Tiêu chuẩn của nhóm

• Thoát huyết tương nặng kèm theo sốc và/hoặc ứ

dịch cùng với suy hô hấp

• Chảy máu nặng

• Suy tạng nặng

đầu hồi sức dịch, nhưng khi dùng nhiều lần một thể tích lớn muối 0.9% có thể dẫn tới nhiễm toan do tăng

chloride máu.

hoặc làm lẫn lộn với nhiễm toan lactic trong sốc kéo dài

bình thường, cần thay đổi sang các dung dịch thay thế

bình thường, cần thay đổi sang các dung dịch thay thế

như Ringer’s Lactate.

Ringer’s lactat

• Ringer’s Lactate có lượng natri (131 mmol/L) và

chloride (115 mmol/L) thấp hơn và có nồng độ thẩm thấu là 273 mOsm/L

• Dung dịch này không phù hợp để hồi sức cho những

bệnh nhân có hạ natri máu nặng

• Tuy nhiên, đây là dung dịch phù hợp sau khi đã

dùng dung dịch muối 0.9% và nồng độ chloride

huyết thanh vượt quá giới hạn bình thường

• Nên tránh dùng Ringer’s Lactate khi có suy gan và

bệnh nhân có uống metformin do sự chuyển hóa

lactate đã bị tổn thương

• Dung dịch dạng keo

• Gelatin, dextran, và tinh bột.

• Tác dụng phụ: ảnh hưởng tới đông máu

• Về mặt lý thuyết, các dextran gắn với phức hợp yếu tố

von Willebrand/ yếu tố VIII và làm giảm đông máu

• Gelatine có ít ảnh hưởng nhất tới đông máu nhưng lại

có nguy cơ dị ứng cao nhất

• Dextran 70: Có thể gặp các phản ứng dị ứng như sốt,

gai rét, và run

• Dextran 40 có thể ra tổn thương thận do thẩm thấu ở

những bệnh nhân giảm khối lượng tuần hoàn

Gelatine (1915)

Dextran (1947)

HES (1974) 6% HES 450 / 0.7

HES (1978) 6% HES 200 / 0.6

HES (1980) 6% /%10 HES 200 / 0.5 (HAES-steril)

HES (1999) 6% HES 130 / 0.4 (Voluven)

Sự phát triển công nghệ của dịch keo

Đặc điểm của các loại dịch keo

Tăng V ban đầu Thời gian tác dụng Tác dụng có hại đối với

Mục tiêu điều trị chống sốc

• Duy trì huyết áp, mạch, nhịp thở theo lứa tuổi

• Duy trì lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ

• Hematocrit ≥ 35%

• CVP: 12-15 CmH2O

• HATB: ≥ 50-70 mmHg theo tuổi

• Độ bão hòa oxy TMTT (ScvO2) ≥ 70%

• Trường hợp sốc kéo dài, ngoài cần theo dõi

huyết áp động mạch xâm lấn

Truyền dịch trong sốc SXH Dengue ở người lớn

RL 15 ml/kg/h ( ho c NaCl 0.9% ) ặ

Đánh giá M, HA, n ướ c

Hct ↓ Truy n máu ề

Sơ đồ truyền dịch trong sốc nặng ở trẻ em

B m CPT 20 ml/kg/15 phút ơ

B m CPT 20 ml/kg/15 phút ơ

Đo CVP

Đo đ ượ c HA, b t đ ắ ượ c

Đo đ ượ c HA, b t đ ắ ượ c

m ch ạ

m ch ạ

Những lưu ý khi truyền dịch

• Không tăng giảm tốc độ truyền dịch đột ngột

• Không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc

• Chảy máu cam: nhét merch mũi

• Xuất huyết tiêu hoá: nội soi cầm máu

Truyền tiểu cầu

• Truyền khối tiểu cầu, hoặc tiểu cầu máy

• Chỉ định:

• Có biểu hiện xuất huyết niêm mạc rõ ràng

kèm hạ TC < 50.000

• Truyền tiểu cầu để đảm bảo TC > 50.000

trước khi làm các thủ thuật xâm lấn

• Truyền TC dự phòng khi chưa thấy xuất

huyết mà TC ≤ 5.000

• Các chỉ định khác cần được cân nhắc và hội

chẩn

Truyền huyết tương

• Huyết tương tươi:

• Chỉ định khi có RL đông máu: PT < 50 %,

fibrinogen < 1 g

• Truyền 10 – 20 ml/kg

• Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp

phổi SPO2 < 92 % sau khi thở NCPAP không hiệu quả

Các biện pháp hồi sức khác

• Dùng các thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim

• là phương pháp tạm thời để ngăn ngừa tụt huyết áp

đe dọa tính mạng trong sốc Dengue và tụt huyết áp

do đặt ống nội khí quản, trong khi tiến hành điều

chỉnh thể tích trong lòng mạch một cách tích cực

• Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

• Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút

mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp

dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút

• Trong trường hợp cần thiết phải đo CVP

• Điều trị suy tạng:

• Điều trị thay thế thận, ưu tiên dùng lọc máu tĩnh

mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH), vì thẩm phân phúc mạc có nguy cơ gây chảy máu

• Hạn chế các yếu tố gây tổn hại tế bào gan, hỗ trợ

chức năng gan

• Nếu có biểu hiện tổn thương não: chú ý chống

phù não, chống co giật, hỗ trợ chức năng sống.

- Dự phòng và điều trị xuất huyết đường tiêu

hóa bằng các thuốc PPI

- Khi có nguy cơ bội nhiễm cần phải cấy máu,

và dùng kháng sinh có hiệu quả

• Đo Hct 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc Sau đó 4 giờ 1 lần

• Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ

• Đo lượng nước tiểu

• Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi,

màng tim

• Nuôi dưỡng : ăn uống đảm bảo đủ dinh dưỡng theo nhu cầu

Giai đoạn hồi phục

• Ngừng truyền dịch

• Nếu thừa dịch, có thể cho thêm thuốc

lợi tiểu : Furosemid liều 1 – 2 mg/kg

• Theo dõi rối loạn dẫn truyền tim ( ghi

điện tâm đồ)

• Tránh bị ngã khi vận động

Tiêu chuẩn xuất viện

Phải có tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

• Tình trạng lâm sàng cải thiện (toàn trạng ổn

định, thèm ăn, tình trạng huyết động, thể tích nước tiểu, không có suy hô hấp).

• Tiểu cầu > 50.000, đang xu hướng tăng

Phòng bệnh

• Vaccin phòng bệnh đang được nghiên cứu thử

nghiêm lâm sàng pha III.

• Diệt bọ gậy, loại trừ dụng cụ chứa nước nơi muỗi

đẻ trứng và phun thuốc diệt muỗi

• Nằm màn khi ngủ, dùng màn tẩm hoá chất

• Áp dụng các biện pháp diệt muỗi:đèn bẫy muỗi,

vợt muỗi, hương diệt muỗi, hóa chất