Tiếp Cận Bệnh Nhân Tim Bấm Sinh

PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN TIM BẨM SINH CÓ LUỒNG THÔNG ( PP 2.3) NHÌN MÔI ,ĐẦU CHI  BƯỚC : TÍM HAY HỒNG HỒNG môi hồng, đầu chi hồng SpO2 >=92% TÍM môi tím, đầu chi tím, ngón tay chân dùi trống SpO2 > Pp Qs=Qp Q= Vstr x Nhòp tim/ph ví dụ: V str =80ml, nhòp tim =80l/ph, Qs=Qp=6,4l/ph  b Khi có lổ thông : từ Thất TLT, từ Nhó TLN, từ ĐM CM Khi : Ps>> Pp Qp> Qs tùy kích thước lổ thông Gọi X la kích thước lổ thông: lổ thông nhỏ , lượng máu lên phổi ít, lổ thông vừa đến lớn lượng máu lên phổi nhiều Do ảnh hượng lên Phổi, Tổng trạng ,Tim  c Đánh giá dựa vào ảnh hưởng Phổi, Tổng trạng Tim HỎI    SỜ 2cm V PHỔI tái tái lại? Đ/g suy DD Bé bú, bé sinh hoạt ntn? NHÌN  Lồng ngực cân đối? Có Rút lõm ngực? Móp bên chổ hoành bám?  Tổng trạng ntn? Tay chân gầy? Suy kiệt?  Có nhìn thấy diện đập bất thường vùng Tim? Tim P Tim T  BT : mõm tim vú đường trung đòn T 0.5cm  Khi sờ phải khám : tăng động to     Tăng động P : diện đập bên P nảy lên tay Tim P to: Hardzer + Tăng động T : diện đập bên T nảy lên tay Tim T to: sờ diện đập khoảng liên sườn T, to sờ thấy mõm chúc xuống Đánh sau Lổ nhỏ : Ít ảnh hưởng : k V.P vài lần, lồng ngực cân đối k biến dạng tổng trạng tốt, tăng cân tốt bé bú , sinh hoạt bt Tim không to sờ va X quang Lổ vừa: ảnh hưởng đáng kể V P vài lần Lồng ngực biến dạng, có RLN, có móp bên SDD, tổng trạng TB, tay chân nhỏ Bé bú giảm số lượng ,t/g bú kéo dài Ảnh hưởng bên Tim : P T sờ X quang Lổ lớn : ảnh hưởng nhiều V.P nhiều lần Lồng ngực biến dạng, gồ, RLN, móp bên SDD nặng, tổng trạng suy kiệt, tay chân nhỏ Bé bú giảm SL , t/g bú kéo dài Ảnh hưởng bên Tim P T sờ va X quang Bước : xác đònh vò trí lổ thông bệnh Tim BS có luồng thông thường gặp TLT chiếm 40% TLN chiếm 13% CO Đ M chiếm 7.6% F chiếm 16% Tổng cộng 76.6% trường hợp bệnh TBS thống kê BV NĐ1 Cả bệnh có Âm thổi tâm thu nghe vò trí khác 4 ls 2-3 ức P ls 2-3 ức T ls 4-5 ức T mõm Ổ nghe âm thổi AT T thu lan theo hình nan hoa có bệnh : TLT F hồng (TLT type IV) Phân biệt bệnh dựa vào Tổng trạng, lồng ngực Tim T trạng giảm, lồng ngực biến dạng ưu tim bên T TLT T trạng tốt, LN k biến dạng, ưu tim bên P F hồng.(TLT type IV)  TLT chia làm type      Type I : TLT lổ nhỏ gọi bệnh Roger Type II a : TLT lổ vừa đến lớn có Rp/Rs < 2/3, (ưu tim T) Type II b : TLT lổ vừa đến lớn có 1>Rp/Rs> 2/3, thể bé khóc tím, T2 vang mạnh(ưu tim T) Type III Rp/Rs>1, bé tím TW , đả có đảo shunt, T2 vang mạnh hay gọi HC Eissenmenger.( to bên T P) Type IV : TLT + hẹp phổi: TLT phổi bảo vệ, ưu tim P Ổ : Nghe có âm thổi A T tâm thu ( C O Đ M nghe thì) Có bệnh : TLN C O Đ M TLN máu từ nhó T qua P vào TK tâm trương làm nhó P dãn , đổ xuống thất P vào TK tâm trương làm thất P dãn nở Tim P lớn C O Đ M máu từ TM phổi đổ nhó T tăng làm lớn nhó T thất T Tim T lớn Như , ổ nghe âm thổi thường tâm thu Nếu ưu Tim bên T C O Đ M Nếu ưu Tim bên P TLN BƯỚC : TÌM BIẾN CHỨNG  Tại PHỔI :  Viêm PHỔI tái tái lại  Cao áp phổi : luồng thông mà gây cao áp phổi ,thường đặt câu hỏi nhóm có lổ thông vừa đến lớn: VP nhiều lần, LN biến dạng, tổng trạng suy giảm, Tim to  Khám thấy : bé tím khóc hay tím liên tục, T2 vang mạnh…… Toàn thân : Suy tim mãn : diễn tiến từ từ   Phân độ ST theo ROSS NYHA  ROSS I : trẻ có bệnh tim, bú chơi BT ROSS II : trẻ có bệnh tim, đổ mồ hôi thở nhanh bú ( số lượng bú lần giảm t/g bú dài hơn) ROSS III : trẻ có bệnh tim, đổ mồ hôi , thở nhanh nhiều bú ( SL sữa bú giảm , t/g bú dài hơn) Nghỉ ngơi không vã mồ hôi thở nhanh ROSS IV : trẻ có bệnh tim, vã mồi hôi ,thở nhanh nghỉ ngơi   Suy dinh dưởng  Tại Tim :  Suy Tim cấp : phù phổi cấp, shock tim    Phân độ NYHA trẻ lớn ng lớn Loạn nhòp tim Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Phân độ (*) - Độ : trẻ mệt, bỏ bú, nghỉ ngơi mệt, k bú được, TỔNG TRẠNG SUY KIỆT - Độ 3: nghỉ ngơi trẻ k mệt , bú ,khi bú trẻ mệt ,lúc bú lúc k bú, bú lâu,hoạt động nhẹ mệt,khó thở, TỔNG TRẠNG SUY KIỆT - Độ : bú giảm( số lượng t/g bú) so với bình thường, hoạt động giảm so với bình thường, TỔNG TRẠNG CÓ THỂ SUY KIỆT - Độ : bú chơi ,bình thường, TỔNG TRẠNG TỐT TIẾP CẬN TBS TÍM TW  Bước : xác đònh có tím không? Nhìn môi tím, đầu chi tím  Nếu bé hồng, hỏi quan sát, có tím nhóm tím TW SPO2 < 92%  Bước : Tím nguyên nhân gì?     Do hô hấp : bé có RL tri giác , kích thích vật vã, li bì ,co kéo hơ hấp phụ, RLN Do Met Hemoglobine: có tiền sử ngộ độc Nitrate, củ dền, thuốc súng… Do Tim Bước :Tím tim, có tăng lưu lượng máu lên phổi hay giảm lưu lượng máu lên phổi Do tăng lưu lượng lên phổi: A Bé hồng từ nhỏ, tím sau  VP nhiều lần  Lồng ngực biến dạng  Tổng trạng suy kiệt  Tim to toàn Hc Eissenmenger B.Bé tím từ nhỏ VP vài lần dến nhiều lần Lồng ngực biến dạng nhẹ Tổng trạng giảm Tim to ( thường bên P) Tim BS tím phức tạp Do giảm lượng máu lên phổi:      Bé tím từ nhỏ Ít VP Lồng ngực cân đối Tổng trạng tốt Tim P tăng động, +_ to F ( 80% nhóm tím) BƯỚC :TÌM BIẾN CHỨNG 1.Cơn tím thiếu oxy :do nhu cầu oxy tăng nhiều có yếu tố thuận lợi tiêu chảy, ói, viêm PHỔI, gắng sức…., thiếu oxy gây chuyển hóa yếm khí mô tăng tạo Lactate toan CH tăng TK, dãn mạch ng vi Shock TH Cô đặc máu ( Hct tăng ) Thiếu oxy não Thuyên tắc não Viêm màng não, VNão, abscess não 6.RL đông máu Viêm hô hấp Thiếu máu T sắt SDD 10 VNTMNK 11.RL nhòp tim NGUYÊN TẮC 9-10 TRONG PP 2.3 Nhìn môi,đầu chi:  Hồng Tím 2.Tổng trạng:  Ốm Mập 3.Lồng ngực:  Biến dạng Cân đối 4.Nghe tim : ATTThu ổ ATTT ổ LS lổ nhỏ : k ốm, VÀ lồng ngực cân đối VÀ tim k to LS lớn : m, VÀ lồng ngực biến dạng VÀ tim to TLT xs Lớn (40%) (Ls lổ VỪA, LỚN thường TLT) TLN xs Nhỏ (13%) (Ls LỔ NHỎ HOẶC LÀ TLN) CM xs Nhỏ(11%) ( Ls LỔ NHỎ HAY LÀ CM) 8.4F xs Nhỏ (16%) LS LỔ NHỎ ,khóc TÍM ,80% nhóm tím 4F Siêu âm tim để xác đònh kích thước vò trí lổ thông 10 Điều trò : lổ thông nhỏ 60% tự bít Dãn tim : lợi tiểu, UCMC,trợ tim Phì (Dày) tim :B blockers, Calci blockers  ... diện đập bất thường vùng Tim? Tim P Tim T  BT : mõm tim vú đường trung đòn T 0.5cm  Khi sờ phải khám : tăng động to     Tăng động P : diện đập bên P nảy lên tay Tim P to: Hardzer + Tăng... ROSS IV : trẻ có bệnh tim, vã mồi hôi ,thở nhanh nghỉ ngơi   Suy dinh dưởng  Tại Tim :  Suy Tim cấp : phù phổi cấp, shock tim    Phân độ NYHA trẻ lớn ng lớn Loạn nhòp tim Viêm nội tâm mạc... đònh nhóm hồng thi tiếp cận đến bước BƯỚC XÁC ĐỊNH LỔ THÔNG VÀ ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC LỔ THÔNa.GCơ chế :  Bình thường Ps>> Pp Qs=Qp Q= Vstr x Nhòp tim/ ph ví dụ: V str =80ml, nhòp tim =80l/ph, Qs=Qp=6,4l/ph