Tiếp cận bệnh nhân khó thở

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ ThS.BS Phan Tuấn Đạt Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội ĐỊNH NGHĨA Khó thở cảm giác chủ quan người bệnh biểu không thoải mái hô hấp với nhiều mức độ khác nhau, bắt nguồn từ tương tác nhiều yếu tố sinh lý, tâm lý, xã hội môi trường, gây phản ứng sinh lý hành vi thứ phát Am J Respir Crit Care Med 2012;185(4):435 NGUYÊN NHÂN Khó thở liên quan đến tim mạch:  Các nguyên nhân dẫn đến suy tim (giảm chức tâm thu, giảm chức tâm trương): bệnh tim, bệnh van tim, hội chứng mạch vành cấp  Rối loạn nhịp tim  Phù phổi cấp  Tràn dịch màng tim NGUYÊN NHÂN Khó thở liên quan đến hô hấp:  Tắc nghẽn đường hô hấp  Bệnh phổi tắc nghẽn: Hen, COPD,  Bệnh lý nhu mô: viêm phổi, bệnh phổi kẽ,  Bệnh lý màng phổi: TDMP, TKMP  Bệnh mạch máu phổi Bệnh lý thần kinh NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân khác  Thiếu máu nặng: ảnh hưởng lên tim mạch hô hấp  Tâm lý: hội chứng tăng thông khí TIẾP CẬN THẾ NÀO ? HỎI BỆNH Những điều cần ý: • Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên, sau gắng sức, thay đổi thời tiết, tiếp xúc với dị nguyên • Thời gian xuất hiện: đột ngột xuất hay có nhiều tháng, nhiều năm • Đặc điểm: hay liên tục tăng dần • Mức độ khó thở • Các dấu hiệu kèm HỎI BỆNH Hỏi tiền sử:  Bản thân: • Các yếu tố nguy • Các bệnh lý nội khoa mắc • Các bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp thủ thuật thực  Gia đình MỨC ĐỘ KHÓ THỞ  Phân độ khó thở (theo mMRC): • Độ 0: khó thở làm việc nặng • Độ 1: khó thở vội hay lên dốc thẳng • Độ 2: chậm người tuổi khó thở phải dừng lại để thở • Độ 3: khó thở sau khoảng 100m sau vài phút đường phẳng • Độ 4: khó thở thay quần áo khỏi nhà khó thở KHÁM LÂM SÀNG Những điều cần ý: • Đánh giá ý thức • Đếm nhịp thở, xác định kiểu thở • Phát dấu hiệu suy hô hấp: tím, co kéo hô hấp phụ • Khám tỉ mỉ phát dấu hiệu thực thể tim mạch, hô hấp, thần kinh, ĐỊNH HƯỚNG THỜI GIAN XUẤT HIỆN Cấp tính: đột ngột xuất diễn biến vòng vài phút, bao gồm: •Tắc động mạch phổi cấp •NMCT cấp, phù phổi cấp •Chèn ép tim cấp •Tràn khí màng phổi •Phản vệ (phù Quincks) •Dị vật phế quản JAMA 2007;297:1810-1818 THỜI GIAN XUẤT HIỆN Bán cấp: diễn biến vòng vài đến vài ngày, bao gồm: •Hen phế quản, đợt cấp COPD, viêm phổi •Phù phổi, viêm tim, chèn ép TM chủ trên, viêm màng tim JAMA 2007;297:1810-1818 THỜI GIAN XUẤT HIỆN Mạn tính: diễn biến vòng vài ngày đến vài tuần, bao gồm: •Suy tim •Bệnh tim •Viêm màng tim •COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm phổi, •Bệnh thần kinh - (loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dính khớp, xơ hóa cột bên, ) JAMA 2000;283:1853-1857 MỨC ĐỘ KHÓ THỞ Khó thở dội: •Cơn hen phế quản ác tính •TKMP áp lực •Tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính (phù Quincks, dị vật) • Tắc động mạch phổi cấp Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435-452 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Đau ngực: • Đau ngực trung tâm thường gợi ý bệnh mạch vành, tắc ĐM phổi, TKMP, tràn khí trung thất, dị vật phế quản • Đau ngực kiểu màng phổi: viêm phổi, viêm màng phổi, tắc ĐM phổi, TKMP Ann Thorac Surg 2008;86:962-966 Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:185-189 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Sốt: thường gợi ý bệnh bệnh cảnh nhiễm trùng (viêm phổi, viêm phế quản, ) cần ý dấu hiệu viêm long hô hấp (hội chứng cúm) XQ ngực cần thiết để xác định Clin Infect Dis 2000;31:942-946 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Tiếng khò khè, cò cử: gợi ý tình trạng chít hẹp đường dẫn khí (hen phế quản, COPD, phù phổi, viêm tiểu phế quản hay dị vật PQ) Khạc đờm mạn tính: gợi ý COPD, giãn phế quản, xơ hóa kén, ung thư tiểu phế quản phế nang Semin Respir Crit Care Med 2002;23:127-134 J Thorac Oncol 2006;1:344-359 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Ho máu: gợi ý tình trạng tổn thương mạch máu (tắc ĐM phổi, chảy máu phế nang, viêm phổi hoại tử, K phổi, nấm phổi, lao phổi) Chest 2008;133:1476-1478 Fam Pract 2004;21:605-611 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Yếu cơ, đau cơ: gợi ý bệnh lý thần kinhcơ (loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ, hội chứng Guillain-Barre, nhiễm virus, Leptospirosis) Curr Opin Pulm Med 1999;5:355-362 Braz J Infect Dis 2002;6:135-139 Arch Neurol 2003;60:947-948 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh: gợi ý tình trạng suy tim cấp (do NMCT, bệnh lý ĐMC, chèn ép tim), tắc ĐM phổi cấp, nhiễm trùng nặng/sốc • HA cao gợi ý phù phổi huyết động, hội chứng cường giáp pheochromocytoma Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1265-1267 Minn Med 2008;91:38-40 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM Lo lắng mức: gợi ý khó thở nguyên tâm lý (trầm cảm, hội chứng tăng thông khí) J Gen Intern Med 2008;23:1904-1908 MỘT SỐ KHUYẾN CÁO Cần xác định diễn biến khó thở cấp tính hay mạn tính Cần xác định khó thở liên quan đến tim mạch hay hô hấp Việc hỏi bệnh chi tiết khám lâm sàng tỉ mỉ cho phép phán đoán khoảng 2/3 nguyên nhân gây khó thở MỘT SỐ KHUYẾN CÁO XQ ngực cần thiết cho trường hợp khó thở BNP/proBNP hữu ích định hướng nguyên nhân khó thở tim mạch Khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ phân loại suy hô hấp [...]... ĐI KÈM 8 Lo lắng quá mức: gợi ý khó thở do căn nguyên tâm lý (trầm cảm, hội chứng tăng thông khí) J Gen Intern Med 2008;23:1904-1908 MỘT SỐ KHUYẾN CÁO 1 Cần xác định diễn biến của khó thở là cấp tính hay mạn tính 2 Cần xác định khó thở liên quan đến tim mạch hay hô hấp 3 Việc hỏi bệnh chi tiết và khám lâm sàng tỉ mỉ cho phép phán đoán khoảng 2/3 các nguyên nhân gây khó thở MỘT SỐ KHUYẾN CÁO 4 XQ ngực... 2007;297:1810-1818 THỜI GIAN XUẤT HIỆN Mạn tính: diễn biến trong vòng vài ngày đến vài tuần, bao gồm: •Suy tim Bệnh cơ tim •Viêm màng ngoài tim •COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm phổi, Bệnh thần kinh - cơ (loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dính khớp, xơ hóa cột bên, ) JAMA 2000;283:1853-1857 MỨC ĐỘ KHÓ THỞ Khó thở dữ dội: •Cơn hen phế quản ác tính •TKMP áp lực •Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính (phù Quincks,... 3 Việc hỏi bệnh chi tiết và khám lâm sàng tỉ mỉ cho phép phán đoán khoảng 2/3 các nguyên nhân gây khó thở MỘT SỐ KHUYẾN CÁO 4 XQ ngực là cần thiết cho mọi trường hợp khó thở 5 BNP/proBNP hữu ích trong định hướng các nguyên nhân khó thở do tim mạch 6 Khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ và phân loại suy hô hấp ... TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 1 Đau ngực: • Đau ngực trung tâm thường gợi ý bệnh mạch vành, tắc ĐM phổi, TKMP, tràn khí trung thất, hoặc dị vật phế quản • Đau ngực kiểu màng phổi: viêm phổi, viêm màng phổi, tắc ĐM phổi, TKMP Ann Thorac Surg 2008;86:962-966 Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:185-189 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 2 Sốt: thường gợi ý bệnh một bệnh cảnh nhiễm trùng (viêm phổi, viêm phế quản, ) cần chú ý các dấu... CHỨNG ĐI KÈM 6 Yếu cơ, đau cơ: gợi ý các bệnh lý thần kinhcơ (loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ, hội chứng Guillain-Barre, nhiễm virus, Leptospirosis) Curr Opin Pulm Med 1999;5:355-362 Braz J Infect Dis 2002;6:135-139 Arch Neurol 2003;60:947-948 TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 7 Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh: gợi ý tình trạng suy tim cấp (do NMCT, bệnh lý ĐMC, chèn ép tim), tắc ĐM phổi cấp,... trong suy tim cấp Ngưỡng chẩn đoán •NT-proBNP >300 pg/mL và BNP > 100 pg/mL •Định lượng BNP dưới ngưỡng cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim Nguyên nhân tăng BNP dù lâm sàng không có suy tim: •Suy thận •Hội chứng vành cấp •Hẹp van động mạch chủ •Hở van hai lá Bệnh cơ tim phì đại Eur Heart J 2012;33:1787–1847 ĐỊNH HƯỚNG THỜI GIAN XUẤT HIỆN Cấp tính: đột ngột mới xuất hiện hoặc diễn biến trong vòng vài...THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG 1 Xét nghiệm thường quy:  XQ ngực thẳng- nghiêng  Khí máu động mạch  Điện tâm đồ  Công thức máu, sinh hóa máu cơ bản THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG 2 Xét nghiệm chuyên biệt:  Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm ngực-bụng, siêu âm tim, CLVT lồng ngực  Chức  Xét năng thông