Tiếp cận bệnh nhân BS Phạm Thị Hảo

Khám BN để tìm những dấu hiệu của những bệnh có thể xảy ra qua gợi ý của bệnh sử 4.. Kiểm tra các giả thuyết dựa vào các dấu hiệu tìm được trong suốt quá trình khám thực thể 5.. Sử

Làm thế nào để có thể

đưa ra chẩn đoán ?

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

BS PHẠM THỊ HẢO

MỤC TIÊU

1.Hiểu được tiếp cận BN là gì

2.Biết cách làm chẩn đoán bệnh 3.Biết tiếp cận BN về tiêu hóa

4.Biết tiếp cận BN về gan mật

TIẾP CẬN ĐỂ LÀM GÌ

?

TÌM TRIỆU CHỨNG

CHẨN ĐOÁN

ĐIỀU TRỊ

TÌM TRIỆU CHỨNG TỪ ĐÂU ?

4 phần

1.Hỏi bệnh sử = TC cơ năng

2.Khám lâm sàng = TC thực thể

3.Các xét nghiệm sinh hoá

4.Các PP chẩn đoán hình ảnh

1 Hỏi bệnh sử làm lộ ra triệu chứng  đưa ra vấn đề của BN

2 Đặt giả thuyết : đưa ra 1 danh sách những bệnh có thể xảy ra

dựa vào TC của BN ( dựa vào vấn đề của BN )

3 Khám BN để tìm những dấu hiệu của những bệnh có thể xảy

ra ( qua gợi ý của bệnh sử )

4 Kiểm tra các giả thuyết dựa vào các dấu hiệu tìm được trong suốt quá trình khám thực thể

5 Chọn XN cận lâm sàng có độ nhạy và độ chuyên biệt thích hợp để đánh giá các giả thuyết

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN ( tiếp )

6 Chọn các PP chẩn đoán hình ảnh hay các PP khác để đánh giá giả thuyết

7 Sửa đổi danh sách về giả thuyết các bệnh có thể xảy ra

( chẩn đoán phân biệt ) dựa vào những manh mối đã tìm được từ từng PP trên

8 Quyết định chẩn đoán bằng cách đối chiếu các TC và dấu hiệu tìm được với TC của bệnh được đưa vào giả thuyết

9 Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ , xem lại danh sách về các vấn đề TC và dấu hiệu của BN chưa giải thích được , các kết quả

XN sinh hóa , hình ảnh ,…

Cách chẩn đoán

Dựa vào chẩn đoán phân biệt nghĩ tới để thu thập thông tin

“ Hãy tìm, sẽ thấy “

Từ những TC cơ năng của BN, nhận ra những

TC thực thể có thể khái quát được vấn đề của

BN với độ chuyên biệt cao nhất

Tìm ra những nét đặc trưng của bệnh nghĩ tới ( có hoặc không có một số TC có thể giúp

thu hẹp chẩn đoán )

What is spoken of as a “ clinical picture “ is not just a photograph of a man sick in bed; it is an impressionistic

painting of the patient surrounded by his home,

his work, his relations, his friends, his joys, sorrows,

hopes and fears

Francis Weld Peabody

1881 -1927

CÁCH GIÚP TRÍ NHỚ KHI TÌM HIỂU VỀ TRIỆU CHỨNG CỦA BN

“Don’t touch the patient – state first what you see;

cultivate your powers of observation “

“ teach the eye to see, the finger to feel,

and the ear to hear “

Sir William Osler

1849 -1919

BN nữ , 45 tuổi , nhập viện vì đau thượng vị

Đau bụng khởi phát từ khoảng 12 giờ trước nhập viện, đau kèm ói Từ lúc khởi phát , đau càng lúc càng tăng làm BN phải nhập viện ngay và chưa uống thuốc gì trước khi vào viện.

Tiền căn : Viêm dạ dày nhưng chưa bao giờ đau như lần này.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

1 Hỏi bệnh sử làm lộ ra triệu chứng  đưa ra vấn đề của BN

2 Đặt giả thuyết : đưa ra 1 danh sách những bệnh có thể xảy ra

dựa vào TC của BN ( dựa vào vấn đề của BN )

3 Khám BN để tìm những dấu hiệu của những bệnh có thể xảy

ra ( qua gợi ý của bệnh sử )

4 Kiểm tra các giả thuyết dựa vào các dấu hiệu tìm được trong suốt quá trình khám thực thể

5 Chọn XN cận lâm sàng có độ nhạy và độ chuyên biệt thích hợp để đánh giá các giả thuyết

CHẨN ĐOÁN

1.Vấn đề là gì ?

2.Giả thiết nào có thể xảy ra ?

3.Khi khám tìm dấu hiệu gì

 để chứng minh giả thiết

 để loại trừ giả thiết

4 Kiểm tra giả thiết trong lúc thực hiện khám và tìm các dấu hiệu đó

5 CLS gì được đề nghị trong cas này

Trả lời

ĐAU BỤNG CẤP

Giả thiết 1: bụng ngoại khoa ?nếu có , nguyên nhân là gì ?

Giả thiết 2: không phải bụng ngoại khoa, nguyên nhân gì?

Khám tìm dấu gì?

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

VỀ TIÊU HOÁ

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VỀ TIÊU HOÁ I.ĐẠI CƯƠNG

-Bệnh về tiêu hoá khá phổ biến

-Bệnh có khi nhẹ và tự hạn chế, có khi nặng và kéo dài-Có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi

-Nguyên nhân do tổn thương ở ống tiêu hoá và tuyến phụ thuộc hay do rối loạn cơ năng/thực thể của các cơ quan khác

-Tiếp cận BN để thu thập bệnh sử đầy đủ, TC thực thể chính xác

PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TIÊU HÓA

1.Giảm tiêu hóa và hấp thu

2.Thay đổi bài tiết

3.Thay đổi vận chuyển qua ống tiêu hóa

4.Thay đổi về chức năng miễn dịch

5.Giảm tưới máu cho ống tiêu hóa

6.Ung thư

7.Bệnh lý không có tổn thương thực thể

8.Bệnh lý liên quan di truyền

II.KHAI THÁC BỆNH SỬ

-Có vai trò quan trọng

-Tìm các triệu chứng như:

-đau bụng -đầy bụng, không tiêu-xuất huyết tiêu hóa -khó nuốt

-buồn nôn,nôn -tiêu chảy, táo bón-ợ nóng

-Phải tìm hiểu tính chất của từng triệu chứng

-Tìm hiểu việc dùng thuốc của BN

III.KHÁM THỰC THỂ

1.Khám toàn thân : xác định :

dấu hiệu sinh tồn

da niêm có tái nhợt ?

da niêm có vàng ?

màu sắc lưỡi ?

hạch ngoại vi có to ?

có phù ?

2 Khám bụng:

 4 kỹ năng: nhìn , nghe, sờ , gõ

Khám trực tràng

Khám chất thải tiết

Tóm tắt và liệt kê những dấu hiệu, triệu chứng phát hiện được  nêu chẩn đoán có thể xảy ra

IV THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

a BN có vấn đề về nuốt :

-Khám kỹ vùng hầu họng, khám thần kinh

-Chụp XQ thực quản có cản quang thẳng và nghiêng-Nội soi và sinh thiết thực quản

-Đo áp lực thực quản

IV THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

b BN có vấn đề về tiêu hoá nghi do dạ dày:

-Hút dịch dạ dày

-Nội soi đường tiêu hoá trên

-XQ dạ dày-tá tràng có cản quang

IV THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

c BN có vấn đề về tắc ruột/ bệnh lý mạch máu của ruột non:

-XQ bụng đứng không sửa soạn

-Bệnh lý mạch máu của ruột non: khó chẩn đoán

Chụp động mạch mạc treo, CT scan bụng

IV THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

d Bệnh lý viêm hay khối u của ruột non, ruột già:

-Xét nghiệm phân

-Nội soi đại tràng xích-ma, trực tràng, khung đại tràng và sinh thiết

-XQ ruột non, nội soi ruột non

-CEA ( carcinoembryonic antigen )

e Hội chứng kém hấp thu:

- XN phân

- XQ ruột non

- Sinh thiết ruột non

- Ion đồ máu

- Cholesterol /máuv.v…

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

VỀ GAN MẬT

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VỀ GAN MẬT

II.KHAI THÁC BỆNH SỬ

a Chú ý : tuổi, phái tính của BỆNH NHÂN

b.Triệu chứng:

-đau hạ sườn phải -buồn nôn, nôn

-phân nhạt màu -ngứa

-dấu hiệu bệnh não-gan -phù

c Uống rượu :

Từ khi nào, lượng rượu uống mỗi ngày,…

d Tiếp xúc với viêm gan

e Tiền căn bệnh lý:

-dùng thuốc gây độc cho gan-những lần phẫu thuật trước đây-bệnh lý sỏi mật

-viêm tụy-khác : ái tháo đường, bệnh van tim, suy timđái tháo đường, bệnh van tim, suy tim

f.Yếu tố thuận lợi: tiếp xúc với chất độc cho gan

III.KHÁM THỰC THỂ:

TC của hội chứng suy gan

TC của hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

 Gan: kích thước, mật độ

Túi mật to

IV.CẬN LÂM SÀNG

a Đánh giá chức năng gan

IV.CẬN LÂM SÀNG

b Phương pháp khác:

 Siêu âm gan, đường mật /Siêu âm đàn hồi gan  Sinh thiết gan

 Xạ hình gan

 Chụp động mạch gan

 Nội soi ổ bụng

 Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP)

 Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)

PHÂN LOẠI BỆNH GAN theo hình thái LS

Healthy Liver Liver Fibrosis