bệnh van ba lá do thấp Phạm Thị Hồng Thi 1. Đại cơng - Bộ máy van 3 lá bao gồm : + Các lá van : Có 3 lá van đó là lá vách, là thành trớc (lớn nhất) và lá thành sau. Bình thờng các lá van thanh mảnh, đóng mở nhịp nhàng theo chu chuyển tim : đóng kín ở thì tâm thu và mở ra hết trong kỳ tâm trơng. + Vòng van có chu vi khoảng 12 đến 13 cm. + Các dây chằng : thanh mảnh nối từ cột cơ đến các lá van. + Cột cơ : thờng có 2 cột cơ chính. Một cột cơ là chỗ bám cho các dây chằng của lá thành trớc và lá thành sau, còn cột cơ khác là chỗ bám cho các dây chằng của lá thành sau và lá vách. - Trong bệnh thấp tim : Tổn thơng van 3 lá đơn độc không bao giờ gặp mà chỉ thấy tổn thơng van 3 lá phối hợp với tổn thơng van hai lá và / hoặc tổn thơng van động mạch chủ. Theo Einsel và cộng sự, từ năm 1931 đã thấy 39% bệnh nhân bị bệnh van 3 lá kết hợp với bệnh van động mạch chủ và bệnh van 2 lá do thấp. - Trong bệnh van 3 lá do thấp, hở van 3 lá gặp nhiều hơn hẳn (tỷ lệ khoảng 90%) so với hẹp van 3 lá (tỷ lệ khoảng 10%). 2. Chẩn đoán 2.1. Hẹp van 3 lá : Bình thờng diện tích lỗ van 3 lá khi mở tối đa khoảng 6 đến 7cm. Trong trờng hợp van 3 lá nhiều với diện tích lỗ van còn 1,5cm mới có hiệu chứng điển hình nh : tăng cao áp lực nhĩ phải, chênh áp tối đa và trung bình qua van 3 lá lớn 144 2.1.1. Siêu âm kiểu TM : Chủ yếu dựa vào thiết đồ trục dọc cạnh ức trái. - Lá thành sau chuyển động song song với lá vách. - Dốc tâm trơng EF giảm < 35mm/s. - Biên độ chuyển động của lá van giảm. - Van dày nhẹ đến vừa. 2.1.2. Siêu âm 2D Dựa vào thiết đồ 4 hoặc 5 buồng tim quét từ mỏm tim; thiết đồ d- ới mũi ức; thiết đồ trục dọc và trục ngắn cạnh ức trái. - Tình trạng van dày ít đến vừa (độ dày van 3mm) rất hiếm gặp hiện tợng vôi hóa van. - Khoảng cách lớn nhất giữa lá vách và lá thành trớc van 3 lá thời kỳ tâm trơng giảm rõ rệt. - Không đo đợc trực tiếp diện tích van 3 lá trên SÂ 2D vì không có thính đồ cắt ngang qua van 3 lá. - Vòng van 3 lá giãn rộng. - Dây chằng thờng dày nhẹ, co rút nhẹ. Hiếm gặp dây chằng dày nhiều, co rút nhiều và dính vào nhau nh trong tổn thơng của bộ máy van 2 lá. (Xem hình minh hoạ 1) 145 Hình 1 : Hình ảnh siêu âm - Doppler của BN Vơng Thị V., 40 tuổi, chẩn đoán hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van 3 lá, loạn nhịp hoàn toàn, suy tim độ 3. Van 3 lá dày vừa, mở kém trong thời kỳ tâm trơng. Đo khoảng cách giữa hai bờ van 3 lá đợc 13mm. 2.1.3. Siêu âm Doppler 2.1.3.1. Siêu âm Doppler liên tục : Dựa vào thiết đồ 4 buồng tim quét từ mỏm tim. - Vận tốc tối đa dòng chảy qua van 3 lá tăng 2m/s (bình thờng : sóng E =56,2 14,7cm/s; sóng A = 42,7 11,3cm/s). - Chênh áp tâm trơng giữa nhĩ phải và thất phải thờng cao. Chênh áp tối đa > 4mmHg. Chênh áp trung bình > 2mmHg. - Đo diện tích van 3 lá thông qua thời gian bán giảm áp lực (Pussure Half Time = PHT), thấy diện tích van 3 lá hẹp <3cm 2 . (Xem hình minh hoạ 2) 146 Hình 2 : Hình ảnh siêu âm 2D của BN Vơng Thị V., 40 tuổi, chẩn đoán hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van 3 lá, loạn nhịp hoàn toàn, suy tim độ 3. Chênh áp tâm trơng qua van 3 lá : tối đa 5,4mmHg, trung bình 2,2mmHg; diện tích van 3 lá (PHT) : 1,72cm 2 . 2.1.3.2. Siêu âm Doppler màu : Dựa vào các thiết đồ trục ngắn và trục dọc cạnh ức trái; thiết đồ 4-5 buồng tim quét từ mỏm; thiết đồ dới mũi ức : cho thấy hình ảnh khảm màu xuất phát từ van 3 lá vào thất phải trong thì tâm trơng. 2.1.4. Siêu âm tim qua thực quản Trong trờng hợp bệnh nhân có thành ngực dày hoặc có bệnh phổi mãn tính hình ảnh siêu âm tim thờng mờ, nhìn không rõ để đánh giá chính xác tình trạng tổn thơng bộ máy van 3 lá thì siêu âm tim qua thực quản đã tỏ rõ tính u việt của phơng pháp này. Hình ảnh siêu âm tim qua thực quản thờng rất rõ và trung thực giúp ngời thầy thuốc dễ dàng đánh giá chính xác mức độ tổn thơng của van, tổ chức dới van 3 lá cũng nh các tổn thơng phối hợp khác. 147 Dựa vào các thiết đồ chính nh : các thiết đồ qua dạ dày của tim phải; các thiết đồ ở phần thấp của thực quản; các thiết đồ ở phần giữa thực quản. - Tình trạng van dày nhẹ đến vừa. - Các dây chằng dày nhẹ. - Diện tích van 3 lá hẹp (đo trên PHT). - Chênh áp tối đa và trung bình qua van 3 lá tăng. - Dòng khảm màu xuất phát từ van 3 lá vào thất phải thời kỳ tâm trơng. - Có âm cuộn tự nhiên trong nhĩ phải. - Phát hiện huyết khối trong nhĩ phải nếu có. 2.2. Hở van 3 lá : Bình thờng van 3 lá đóng kín trong thời kỳ tâm thu. Trong trờng hợp hở van 3 lá sẽ có dòng máu phụt ngợc từ thất phải lên nhĩ phải trong thời kỳ tâm thu. 2.2.1. Siêu âm 2D : Dựa vào các thiết đồ trục ngắn và trục dọc cạnh ức trái; thiết đồ 4 buồng tim quét từ mỏm, thiết đồ dới mũi ức. - Van 3 lá dày nhẹ đến vừa. - Van đóng không kín trong thời kỳ tâm thu. (Xem hình minh hoạ 3). - Vòng van giãn rộng chu vi vòng van có thể đến 15-17cm. - Dây chằng dày nhẹ hoặc thanh mảnh. - Buồng tim phải giãn nhiều. 148 Hình 3 : Hình ảnh siêu âm 2D của BN Đỗ Thị M. 48 tuổi, chẩn đoán hẹp hở van 2 lá, hở van 3 lá, loạn nhịp hoàn toàn, suy tim. Trên siêu âm 2D : van 3 lá dầy nhẹ, mở rộng hết trong thời kỳ tâm trơng và đóng không kín trong thời kỳ tâm thu. 2.2.2. Siêu âm Doppler xung - Có dòng chảy rối bất bình thờng trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, thờng chiếm toàn thì tâm thu ghi đợc bằng clic đóng van 3 lá cho tới clic mở van 3 lá. - Dựa vào cửa sổ Doppler xung phát hiện phổ hở van 3 lá ở nhĩ phải để xác định mức độ hở 3 lá từ nhẹ đến nhiều. 2.2.2.2. Siêu âm Doppler liên tục - Hở van 3 lá đợc thể hiện bằng phổ dòng chảy có hình parabol, đỉnh quay xuống dới đờng 0 trong thời kỳ tâm thu. - Vận tốc dòng hở tối đa thờng cao có khi lên đến 4-5m/s (bt : < 1m/s). 149 - Đo chênh áp tối đa qua van 3 lá thờng từ 20 đến 100mmHg. (Xem hình minh hoạ 4). Hình 4 : Hình ảnh siêu âm Doppler của BN Vơng Thị V., 40 tuổi, chẩn đoán hẹp hở van hai lá, hẹp hở van 3 lá, loạn nhịp hoàn toàn, suy tim độ 3. Đo chênh áp tối đa qua van 3 lá thời kỳ tâm thu đợc 24,8mmHg. Vận tốc tối đa 2,49 m/s 2.2.2.3. Siêu âm Doppler màu : Dựa vào các thiết đồ trục ngắn và trục dọc cạnh ức trái; thiết đồ 4 buồng tim quét từ mỏm tim; thiết đồ dới mũi ức. - Tia hoặc mảng màu dạng khảm xuất phát từ lỗ van 3 lá lên nhĩ phải trong thời kỳ tâm thu, hớng của mảng màu có thể lệch trái, lệch phải hoặc đi giữa trung tâm nhĩ phải tùy thuộc vào mức độ tổn thơng các lá van 3 lá. - Mức độ hở van 3 lá dựa vào dòng màu bất thờng. Hở nhẹ nếu dòng màu ở ngay dới van 3 lá, hở nhiều nếu dòng khảm màu lan đến 150 trần nhĩ phải và hở rất nặng nếu dòng khảm máu chiếm gần hết nhĩ phải trong thời kỳ tâm thu. (Xem hình minh hoạ 5). Hình 5 : Hình ảnh siêu âm Doppler mầu của BN Vơng Thị V., 40 tuổi, chẩn đoán hẹp hở van hai lá, hẹp hở van 3 lá, loạn nhịp hoàn toàn, suy tim độ 3. Hình ảnh hở van 3 lá nhiều. Đo chu vi dòng hở đợc 23,1cm, diện tích dòng hở 26cm 2 . 2.2.3. Siêu âm tim qua thực quản : Dựa vào các thiết qua dạ dày của tim phải; các thiết đồ đó ở phần thấp và phần giữa thực quản. - Tình trạng van 3 lá dày nhẹ đến vừa. - Van đóng không kín trong thì tâm thu. - Vòng van giãn rộng. - Dây chằng dày nhẹ hoặc thanh mảnh. - Dòng khảm màu đi từ van 3 lá lên nhĩ phải trong thời kỳ tâm thu càng nhiều thì mức độ hở van 3 lá càng nặng. - Chênh áp tối đa qua van 3 lá thời kỳ tâm thu tăng cao. - Vận tốc dòng chảy tối đa của phổ hở 3 lá tăng nhiều. 151 3. Hình ảnh gián tiếp trong bệnh van 3 lá do thấp 3.1. Siêu âm TM : - Đờng kính thất phải lớn > 20mm. - Di động nghịch thờng của vách liên thất. - Tăng áp động mạch phổi thể hiện trên hình ảnh siêu âm TM của van ĐM phổi: Giảm biên độ sóng A : 2mm (bt : 3,47 0,8mm). 3.2. Siêu âm 2D - Nhĩ phải giãn - Thất phải giãn - Tĩnh mạch chủ dới giãn 24mm. - Tĩnh mạch chủ trên giãn 18mm. - Động mạch phổi giãn. 3.3. Siêu âm Doppler - Có phổ hở van động mạch phổi mức độ từ nhẹ đến nhiều, qua đó đánh giá mức độ tăng áp động mạch phổi qua phổ hở van động mạch phổi này. - Đánh giá mức độ tăng áp động mạch phổi dựa vào phổ hở van 3 lá bằng phơng pháp siêu âm Doppler. - Qua phổ tĩnh mạch chủ trên và dới thấy tỷ lệ biên độ sóng thời kỳ tâm thu/biên độ sóng thời kỳ tâm trơng < 1 (bt: tỷ lệ này > 1). Tài liệu tham khảo 1. Tribouilloy J.C., Shen W.F., Mihaileanu., Lesbre J.P. 152 (1996), “Insuffisance tricuspide ”, Echocardiographie transoesophagienne, Medecine-Siences, Flammarion, pp.55- 73 2. NguyÔn Huy Dung, Ph¹m V¨n Gi¸n, Ph¹m Khuª (1974), Chuyªn ®Ò Tim M¹ch, TËp II, NXB Y häc. 3. Mahatatra R. K., et all. (1981), “Reumatic Tricusped stenosis”, Ind heart J., 30. 4. Stein J. H. (1993), “Tricuspid stenosis and regurgitation”, 3 th Edit., pp : 50-52. 5. Giuliane E. R., Lynch J. L., Branderburg R. O. (1996), “Tricuspid valve disease”, in E.R. Giuliane Ed., Mayo clinic practice of cardiology, Mosby 2nd Ed., pp. 400-15. 6. Melvin D., Cheithin, Mc Gregn J. S. (1998), “Acquired tricuspid and pulmonary valve disease, in EJ Topol (editor)”, Textbook of cardiovascular medecine, Lippincott Reven Pub. Ed., pp. 557-78. 153 . bệnh van ba lá do thấp Phạm Thị Hồng Thi 1. Đại cơng - Bộ máy van 3 lá bao gồm : + Các lá van : Có 3 lá van đó là lá vách, là thành trớc (lớn nhất) và lá thành sau. Bình thờng các lá van. thơng van hai lá và / hoặc tổn thơng van động mạch chủ. Theo Einsel và cộng sự, từ năm 1931 đã thấy 39% bệnh nhân bị bệnh van 3 lá kết hợp với bệnh van động mạch chủ và bệnh van 2 lá do thấp. -. thấp. - Trong bệnh van 3 lá do thấp, hở van 3 lá gặp nhiều hơn hẳn (tỷ lệ khoảng 90%) so với hẹp van 3 lá (tỷ lệ khoảng 10%). 2. Chẩn đoán 2.1. Hẹp van 3 lá : Bình thờng diện tích lỗ van 3 lá khi