Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân tim bẩm sinh có tím hoặc tăng áp lực động mạch phổi

THƠNG KHÍ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH Nguyen Thi Tran Chau MD, Ms Children’s Hospital DÀN BÀI Mở đầu Tương tác tim-phổi Các rối lọan chức hơ hấp sau mổ tim có tuần hồn ngồi thể Chiến lược thơng khí học bệnh nhân sau mổ tim Kết luận MỞ ĐẦU Mục tiêu thơng khí học sau mổ tim: Đảm bảo trao đổi khí tối ưu Duy trì đủ cung lượng tim → Phân bố oxy mô hiệu Điều kiện sinh lý bệnh nhân → Chiến lược thông khí học phù hợp MỘT SỐ KHÁI NiỆM Thở tự nhiên: P intrathoracic âm Thơng khí áp lực dƣơng (PPV)   Pintrathoracic MỘT SỐ KHÁI NiỆM Preload (Atrial Volume status) (↓) Stroke Volume Contractility (Force of contraction) Afterload (Stress on RV/LV to pump against) Possitive Pressure Ventilation (↑, ↓) TƢƠNG TÁC TIM PHỔI Sơ sinh & trẻ em: Thay đổi Pintrathoracic  thay đổi đáng kể hoạt động tim vì: Cơ tim chƣa trƣởng thành, đàn hồi, dễ bị tổn thƣơng phẫu thuật can thiệp tim Cơ tim trẻ sơ sinh & trẻ nhỏ tạo Pintracardiac thấp  thay đổi nhỏ Pintrathoracic làm thay đổi đáng kể Ptransmural (Ptransmural = Pintracardiac – P intrathoracic ) TƢƠNG TÁC TIM PHỔI → PPV ảnh hƣỡng đến chức tim trẻ em nhiều NL Tuần hoàn phổi & tuần hoàn hệ thống sơ sinh & trẻ em nhạy cảm với thay đổi Pintrathoracic → Một thay đổi nhỏ Pintrathoracic & thể tích phổi làm thay đổi hậu tải thất phải & thất trái TƢƠNG TÁC TIM PHỔI Ảnh hƣởng Oxy Oxygen → ↑ PAO2 & PaO2 → ↓ kháng lực mạch máu phổi (PVR) → ↓ hậu tải thất phải   Cải thiện chức thất phải  Cải thiện phân bố oxy (khi lƣu lƣợng máu lên phổi ↓) ↑ Lƣu lƣợng máu lên phổi trƣờng hợp có shunt chủ phổi → ↓ giảm phân bố oxy hệ thống → toan chuyển hóa, tử vong TƢƠNG TÁC TIM PHỔI Ảnh hƣởng PPV lên nhịp tim:  ↑ Thể tích phổi → phản xạ chậm nhịp tim  Thể tích khí thƣờng lƣu bình thƣờng → nhịp tim chậm khơng đáng kể  Thể tích khí thƣờng lƣu cao → nhịp tim chậm có ý nghĩa lâm sàng TƢƠNG TÁC TIM PHỔI Ảnh hƣởng PPV lên chức thất phải Tiền tải Venous return  Pms – Pra (mean systemic P) – (right atrial P) Pthoracic  Pra Thở tự nhiên:  Pthoracic   Pra   tiền tải Thở máy:  Pthoracic   Pra   tiền tải CHIẾN LƢỢC THƠNG KHÍ CƠ HỌC Cài đặt thông số ban đầu Mode SIMV/PS A/C V/C ( khơng/ít RL hơ hấp) FiO2 0.6-1 Tidal volume 68ml/kg RR • Sơ sinh: 30-40 • ≤ tháng : 25-30 • 1-5 tuổi:20-25 • 5-12 tuổi:15-20 • > 12 tuổi: 12-15 I/E PEEP Trigger •:Trẻ lớn 4-6 cmH2O 0.7-1s • Sơ sinh, trẻ nhỏ, tự thở : 0.3-0.6 s •1-2 cmH2O • Flow: 2-3l/phút (sơ sinh) 1-2l/phút (trẻ em) CHIẾN LƢỢC THƠNG KHÍ CƠ HỌC Mục tiêu khí máu ĐM cần đạt (2 thất): PaCO2 35-40 mmHg PaO2 95-100 mmHg Cố gắng giảm FiO2 < 0.5 PIP< 20 cmH2O CHIẾN LƢỢC THƠNG KHÍ CƠ HỌC Chiến lƣợc thở máy số trƣờng hợp đặc biệt Phẫu thuật PEEP Sơ sinh có THNCT Glenn shunt & Fontan PaO2/SaO2 PaCO2 pH Ghi 5-10 35 7.47.45 PEEP tùy tình trạng oxy hóa máu & x quang phổi 40-45 Thở tự nhiên, rút NKQ sớm Cao áp ĐMP 120-150 ≥99% 30-35 7.47.45 SL tim thất (BT shunt) 35-40 75-85% # 40 7.4 Theo dõi SvO2 HĐH ổn CHIẾN LƢỢC THƠNG KHÍ CƠ HỌC Tiêu chuẩn rút NKQ Tỉnh táo, tự thở tốt, có khả tự bảo vệ đường thở HĐH ổn định với vận mạch liều thấp dự đốn khơng có khuynh hướng cần tăng thêm Khơng chảy máu CHIẾN LƢỢC THƠNG KHÍ CƠ HỌC PaO2 > 70 mmHg SaO2 > 96% , PaCO2 80%; PaO2 > 40mmHg Rút NKQ POD3 KẾT LUẬN Hổ trợ hô hấp cho trẻ TBS cần hiểu rõ tương tác tim phổi Chiến lược thở máy nên thiết kế phù hợp sinh lý bệnh nhân ... Tương tác tim- phổi Các rối lọan chức hơ hấp sau mổ tim có tuần hồn ngồi thể Chiến lược thơng khí học bệnh nhân sau mổ tim Kết luận MỞ ĐẦU Mục tiêu thơng khí học sau mổ tim: Đảm bảo trao đổi khí tối... chức phổi sau mổ tim có tuần hồn ngồi thể (CPB) Thiếu tưới máu phổi họat hóa bạch cầu CPB → kích động áp ứng viêm mạch máu phổi → tăng tính thấm hàng rào phế nang mao mạch → phù phổi ↓ hoạt tính... TÁC TIM PHỔI Ảnh hƣởng PPV lên nhịp tim:  ↑ Thể tích phổi → phản xạ chậm nhịp tim  Thể tích khí thƣờng lƣu bình thƣờng → nhịp tim chậm khơng đáng kể  Thể tích khí thƣờng lƣu cao → nhịp tim