Cập nhật về thông khí nhân tạo cho người bệnh phù phổi cấp huyết động

Cập nhật thơng khí nhân tạo cho người bệnh phù phổi cấp huyết động TS.BS Đỗ Quốc Huy ĐHYK Phạm Ngọc Thạch BV Nhân Dân 115 TP.HCM Hội HSCC&CĐ Việt Nam Giới thiệu • Phù phổi cấp (PPC) huyết động PPC tim: – Tràn ngập dịch khoảng kẽ phế nang AL thuỷ tĩnh mao mạch phổi, AL đổ đầy thất → suy tim trái cấp – Dẫn đến rối loạn trao đổi khí phế nang - mao mạch phổi gây suy hô hấp cấp – Cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải phát sớm xử lí xác, hợp lí → cứu sống người bệnh • Thơng khí nhân tạo (thở máy) điều trị PPC tim: – Cùng với biện pháp điều trị kinh điển: lợi tiểu, dãn mạch, tăng co tim, morphin, – Góp phần đảo ngược: suy hô hấp cấp suy tim cấp Cập nhật y văn Cập nhật y văn PPC tim không tim PPC tim không tim Tương tác thơng khí – tưới máu Thơng khí Phế nang khơng thơng khí VA/Q = Tối ưu VA/Q = 0,8 Phế nang không tưới máu VA/Q = ∞ Thở máy tác động đến hệ tim mạch Thở máy tác động đến tim mạch Xu hướng năm gần điều trị PPC tim • Thở máy khơng xâm nhập sớm, đồng thời với điều trị quy ước → giảm tỷ lệ tử vong bệnh viện (1A): – Giảm cần thiết phải đặt NKQ cải thiện thơng số hơ hấp – Có thể sử dụng: • CPAP: cải thiện oxy hố máu nhanh, hiệu • BIPAP: cải thiện PaCO2 đặc biệt tốt • Đặt NKQ để thở máy xâm nhập khi: – Không tỉnh táo, hợp tác – Có nhồi máu tim nguyên nhân thúc đẩy PPC – Không hiệu PSV + PEEP = BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) • BPAP: thơng khí hai mức áp suất dương – IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure): AS dương thở vào – EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure): AS dương thở – IPAP – EPAP = PS (Pressure Support): AS hỗ trợ • Tên gọi: BiPAP (Respironics) hay BIPAP (Drager) • Đặc điểm: BPAP = PSV + PEEP thêm CN: – S/T (Spontaneous Timed): tự động  KS BN thở chậm – Rise time: tăng khả đồng BN - máy Chỉ định PPC tim • Tất NB bị PPC tim khơng có chống định: – Suy hơ hấp mức độ nguy kịch: • • • Rối loạn nhịp thở nghiêm trọng, đe dọa ngưng thở Rối loạn huyết động, ngừng tim ngừng thở Rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác – Không có khả bảo vệ đường thở • • • Tăng tiết phế quản: qúa nhiều đờm Ho khạc Khơng hợp tác – Có nhồi máu tim nguyên nhân thúc đẩy PPC – Biến dạng hay có tổn thương hàm mặt Các bước tiến hành TKCHKXN Chuẩn bị Lựa chọn cài đặt bước đầu Theo dõi chăm sóc bệnh nhân Điều chỉnh máy thở Thôi thở máy Chuẩn bị • Bệnh nhân – – – – • Xem xét kỹ lại định, chống định Đánh giá theo dõi: ý thức, M, HA, nhịp thở, SPO2 Giải thích kỹ, yêu cầu hợp tác Tư Fowler (>300) Dụng cụ  kiểm tra lại: – Nguồn điện, Nguồn oxy – Máy thở, dây đeo – Ống thở , mặt nạ Lựa chọn cài đặt bước đầu • Lựa chọn: – Máy thở: chuyên dùng hay đa – Phương thức: CPAP hay S/T (Spontaneous Timed) – Mặt nạ dây đai: chùm mũi hay mũi - miệng • Cài đặt bước đầu – EPAP (PEEP - CPAP): từ cmH2O – IPAP: từ cmH2O cho VT đạt ~ 8ml/kg – FiO2 ~ 25 – 40 % giữ SpO2 từ 90 – 94% Cài đặt bước đầu 20 • Thường đặt IPAP: – – 12 cm H2O – Điều chỉnh nhằm đạt 10 IPAP = 12 PS = VT đích • Đặt EPAP điển hình: – Bắt đầu từ cm H2O EPAP = – Tăng dần nhằm cải thiện oxy hóa máu đồng nhịp Respir Care 2004;49(1):72-87 Theo dõi bệnh nhân • Mục đích: – Đánh giá đáp ứng điều trị, tiến triển BN – Phát kịp thời biến chứng để xử trí • Biện pháp: – Lâm Sàng: • Các DH sinh tồn tồn trạng: xấu hay tốt lên? • Dấu gắng sức (rút lõm)?, thở theo máy? rò khí? – Cơ học phổi khí máu: • Dạng sóng (Flow, Pressure, Volume); VTE; VE; PIP • SPO2 liên tục, khí máu ĐM (1h; 4h) Chăm sóc bệnh nhân • Kiểm tra điều chỉnh dây đai mặt nạ – Khơng qúa chặt: đút lọt – ngón tay – Khơng q lỏng: gây rò khí tuột mask • Sử dụng an thần nhẹ cần (…) • Khuyến khích BN khạc hút đờm • Động viên, cho nghỉ ngắt quãng, ăn uống… Điều chỉnh máy theo đáp ứng • Tăng FiO2 ~ trì SPO2 từ 90 – 94% • Tăng IPAP: VT target  ml/kg hay pH 30 lần/p) • Huyết động không ổn định • pH PaCO2 xấu • SpO2 < 90% cố gắng bổ sung oxy • Khơng khả khạc nhổ • Và khơng dung nhận thiết bị Tóm lại • PPC tim cấp cứu nội khoa đe doạ tính mạng vùa có suy tim trái cấp suy hơ hấp cấp nghiêm trọng • Đòi hỏi phải thở máy hỗ trợ với biện pháp điều trị quy ước (lợi tiểu, dãn mạch, morphin, ) để cứu sống người bệnh • Tác động thở máy hệ thống hô hấp tim mạch thông qua thay đổi áp suất LN và/hoặc thể tích phổi dẫn đến thay đổi có lợi cho NB PPC tim Tóm lại • Xu hướng gần điều trị PPC tim: thở máy không xâm nhập sớm, đồng thời với điều trị quy ước → giảm tỷ lệ tử vong bệnh viện (1A) • Lợi ích chung TM hỗ trợ giúp: cải thiện oxy hố máu,  cơng thở,  công tim, cải thiện CN thất trái cho phép có đủ thời gian để điều trị quy ước có hiệu • Tất NB bị PPC tim cần định TMKXN chống định (cần đặt NKQ, có NMCT, ) lợi ích rõ ràng: đơn giản, hiệu an tồn Tóm tắt thơng tin tác giả • Họ tên: Đỗ Quốc Huy • Cơ quan: Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc, ĐHY Phạm Ngọc Thạch, TP Hồ Chí Minh; BVND 115 TP.HCM • Lĩnh vực nghiên cứu: – Suy hô hấp cấp thơng khí học – Hỗ trợ đa tạng thể (ECMO, CRRT, …) ... phần đảo ngược: suy hô hấp cấp suy tim cấp Cập nhật y văn Cập nhật y văn PPC tim không tim PPC tim không tim Tương tác thơng khí – tưới máu Thơng khí Phế nang khơng thơng khí VA/Q = Tối ưu VA/Q... loạn trao đổi khí phế nang - mao mạch phổi gây suy hô hấp cấp – Cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải phát sớm xử lí xác, hợp lí → cứu sống người bệnh • Thơng khí nhân tạo (thở máy) điều trị PPC tim: – Cùng...Giới thiệu • Phù phổi cấp (PPC) huyết động PPC tim: – Tràn ngập dịch khoảng kẽ phế nang AL thuỷ tĩnh mao mạch phổi, AL đổ đầy thất → suy tim trái cấp – Dẫn đến rối loạn trao đổi khí phế nang