Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân suy tim cấp

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO CHO BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP Ths Nguyễn Đăng Tuân Khoa HSTC – BV Bạch Mai Nội dung Vài nét thông khí nhân tạo Đặc điểm sinh lý suy tim liên quan đến TKNT và tác động PEEP AL dương đến tim mạch Hiệu TKNT suy tim cấp qua nghiên cứu Tiến hành TKNT cho BN suy tim Thông khí nhân tạo • TKNT xâm nhập • Ống NKQ MKQ (có bóng chèn) • phương thức: điều khiển áp lực thể tích • Các mode: CMV (A/C), SIMV (+ PS Vt), PSV, CPAP … • TKNT không xâm nhập • Mặt nạ (mask): mũi, mũi miệng, helmet … • BiPAP, CPAP Thông khí không xâm nhập Nhiều ưu điểm tránh nguy đặt ống NKQ Chấn thương hạ họng – quản đường thở Tụt huyết áp nặng Loạn nhịp Mất khả ho khạc: tích tụ đờm dãi đường hô hấp Viêm phổi bệnh viện Khàn tiếng, tạo u hạt … Tăng thời gian viện, chi phí điều trị Tăng tử vong Thông khí nhân tạo không xâm nhập TK không xâm nhập  khái niệm - bắt đầu nửa đầu kỷ XX Poulton EP, Lancet 1936;228:981-983 Thông khí không xâm nhập  TKNT sử dụng AL dương liên tục (CPAP- Continuous Positive Airway Pressure)  TKNT với mức AL dương (IPAP+ EPAP = BiPAPBi-level Positive Airway Pressure)  TKNT đích thể tích điều khiển AL (Pressure regulated volume ventilation) CPAP Thông khí KXN áp lực dương liên tục  Hay dùng nhất: đơn giản  Các thiết bị đơn giản dễ vận chuyển  Không phương thức TK học lỗ lực hô hấp hoàn toàn BN  AL dương tạo van chiều: sử dụng quạt hay hệ thống oxy (Boussignac) để tạo dòng hay áp lực  BN hít lại khí CO2 sau thở khu vực mặt nạ (gây tăng thán khí) BiPAP Thông khí KXN mức áp lực dương  Ít phổ biến hơn: cầnđạo tạo nâng cao, đội ngũ có kinh nghiệm thiết bị đắt tiền  Hay sử dụng ICU  Hỗ trợ thở cho BN áp lực hỗ trợ (PS = IPAP – EPAP BN có lỗ lực thở vào  Phù hợp sinh lý Đạt thể tích khí lưu thông (Vt) cao hơn)  Giúp tăng thông khí giảm nguy tăng thán khí/toan hô hấp Cơ sở TKNT suy tim  Suy tim tình trạng tim không đáp ứng đầy đủ nhu cầu tưới máu thể  Nguyên nhân: o o o o Hủy hoại tim RL chức van tim Do loạn nhịp Các nguyên nhân gặp khác  ST xuất đợt bù suy tim mạn Liệu BiPAP có thực tốt CPAP? Critical Care 2006, 10:R69 (doi:10.1186/cc4905) Available at: http://ccforum.com/content/10/2/R69 TKNTKXN không chứng minh cải thiện tử vong so với điều trị chuẩn qua NC RCT lớn Multicenter, open, prospective, RCT Standard O2 therapy CPAP (5-15 cm H20) NIPPV (IPAP 8-20 cm H2O / EPAP 4-10 cm H2O) N=1609 pts Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC ??  không đồng 147.362 bệnh án, 114,756 (78%) ca suy tim bù nhập khoa cấp cứu Thở máy 2,430 BN (6.5%) - 1,760 (72.4%) KXN & 670 (27.6%) đặt NKQ không thở KXN trước 1,688 (95.9% BN thở KXN thành công 72 (4.1% of NIV) thất bại với thở KXN phải đặt NKQ thở xâm nhập Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC  không đồng ~20% NPPV Available at http://www.escardio.org/guidelines-surveys/ehs/heart-failure/Documents/EHS_HFII_MainPublication.pdf Khi định ?  Không dáp ứng điều trị với BF điều trị tiêu chuẩn  BN có nhiều nguy phải đặt ống NKQ Tần số thở ≥ 30 lần/phút  SpO2 ≤ 90% kéo dài hay PaO2/FiO2 L/phút  Tăng thán khí nhẹ (CO2< 45 mmHG) hay nhiễm toan (ph ml/kg BN chưa đạt mục tiêu • EPAP ban đầu ~ 4-5 cmH2O • FiO2 ≥ 40% Tăng tối đa IPAP tới 24 cmH2O EPAP 20 cmH2O • FiO2 ≥ 40% Tiêu chuẩn cải thiện  Nhịp tim < 100 l/ph  TS thở < 30 L/ph  SpO2 ≥ 90% với FiO2 < 40-50% (tự thở qua mặt nạ)  Cải thiện tình khó thở, không sử dụng hô hấp phụ  Khí máu: pH cải thiện, PaO2 cải thiện Các yếu tố liên quan đến thành công  BN thở đồng hợp tác tốt  GCS > APACHE II < 21  Đờm dãi  Không có viêm phổi  Tăng thán khí không tiển triển thêm pH > 7,1  Đáp ứng tốt đầu (cải thiện toan oxy máu)  Huyết áp ổn định Ảnh hưởng TKNT xâm nhập AL dương • Giảm shunt phổi, tăng oxy hóa máu • Tăng vận chuyển oxy trường hợp tăng CO không phụ thuộc hậu gánh Heart 2013 December ; 99(24): 1812–1817 doi:10.1136/heartjnl-2013-303642 TKNTXN cho BN sốc tim – sử dụng PEEP Heart 2013 December ; 99(24): 1812–1817 doi:10.1136/heartjnl-2013-303642 Kết luận Thông khí xâm nhập có nhiều hạn chế nhiều biến chứng có liên quan đến đặt NKQ MKQ TKKXN khuyến cáo hàng đầu suy tim cấp, PPC giảm tử vong, giảm nhập ICU, giảm số ngày nằm ICU, nằm viện… BiPAP chưa chứng minh CPAP định dự phòng NKQ hay TV CPAP đơn giản PEEP đóng vai trò quan trọng TKNT xâm nhập cho suy tim cấp, sốc tim, cần lưu ý BN thiếu dịch [...]... thường giảm Oxy máu  Mức độ nặng: phối hợp giảm TK phế nang và giảm oxy máu Có phải tất cả các BN suy tim đều thở thông khí nhân tạo? • Suy tim cấp  Phù phổi cấp hoặc hen tim o TKNT không xâm nhập (CPAP, BiPAP) o TKNT xâm nhập: SHH nặng hoặc thất bại với không xâm nhập (vai trò PEEP) • Suy tim mạn /suy tim ổn định  Rối loạn nhịp thở khi ngủ Tác động của PEEP lên tuần hoàn phổi  Giảm tiền gánh  Giãn.. .Suy tim cấp (trái, phải hoặc toàn bộ) Q = Kc[( Pc– P if ) –  ( pl -  if) - Qlym • Tăng tiền gánh • Tăng hậu gánh • Giảm sức co bóp cơ tim  Tăng đột ngột AL mao mạch phổi / AL động mạch phổi Hậu quả suy tim cấp • Suy hô hấp: nhẹ  nặng  Giảm thông khí phế nang: tăng CO2 (tăng thán khí)  toan hô hấp  Giảm oxy máu: PaO2 giảm  Mức độ nhẹ... Heart 2013 December ; 99(24): 1812–1817 doi:10.1136/heartjnl-2013-303642 TKNTXN cho BN sốc tim – sử dụng PEEP Heart 2013 December ; 99(24): 1812–1817 doi:10.1136/heartjnl-2013-303642 Kết luận 1 Thông khí xâm nhập có nhiều hạn chế nhiều biến chứng có liên quan đến đặt NKQ hoặc MKQ 2 TKKXN được khuyến cáo hàng đầu trong suy tim cấp, PPC do giảm tử vong, giảm nhập ICU, giảm số ngày nằm ICU, nằm viện… 3 BiPAP... cải thiện thông khí phế nang trong PPC  Mở các phế nang bị xẹp  Tăng dung tích cặc chức năng  Giảm “khoảng chết” Giảm shunt trong phổi Tăng thể tích khí lưu thông (Vt) Hiệu quả CPAP trong PPC Nghiên cứu RCT so sánh hiệu quả giữa CPAP và liệu pháp oxy tiêu chuẩn trong điều trị PPC CPAP O2 Kelly et al Eur Heart J 2002;23:1379-1386 CPAP có hiệu quả tốt trên tình trạng tải trong trường có suy thất... vong, giảm nhập ICU, giảm số ngày nằm ICU, nằm viện… 3 BiPAP chưa chứng minh hơn CPAP về chỉ định dự phòng NKQ hay TV trong khi CPAP đơn giản hơn 4 PEEP đóng vai trò quan trọng khi TKNT xâm nhập cho suy tim cấp, sốc tim, cần lưu ý ở BN thiếu dịch ... CPAP và liệu pháp oxy tiêu chuẩn trong điều trị PPC CPAP O2 Kelly et al Eur Heart J 2002;23:1379-1386 CPAP có hiệu quả tốt trên tình trạng tải trong trường có suy thất trái TKNTKXN hay được chọn cho suy tim cấp/ PPC - bằng chứng từ các RCTs và Meta-analysis 23 trials 1985-2003 Liệu BiPAP có thực sự tốt hơn CPAP? Critical Care 2006, 10:R69 (doi:10.1186/cc4905) Available at: http://ccforum.com/content/10/2/R69... prospective, RCT Standard O2 therapy CPAP (5-15 cm H20) NIPPV (IPAP 8-20 cm H2O / EPAP 4-10 cm H2O) N=1609 pts Sử dụng khuyến cáo thở KXN điều trị PPC ??  không đồng nhất 147.362 bệnh án, 114,756 (78%) ca suy tim mất bù nhập khoa cấp cứu Thở máy 2,430 BN (6.5%) - 1,760 (72.4%) KXN & 670 (27.6%) đặt NKQ không thở KXN trước đó 1,688 (95.9% BN thở KXN thành công 72 (4.1% of NIV) thất bại với thở KXN phải... FiO2 ≥ 40% Tiêu chuẩn cải thiện  Nhịp tim < 100 l/ph  TS thở < 30 L/ph  SpO2 ≥ 90% với FiO2 < 40-50% (tự thở qua mặt nạ)  Cải thiện tình khó thở, không sử dụng cơ hô hấp phụ  Khí máu: pH cải thiện, PaO2 cải thiện Các yếu tố liên quan đến thành công  BN thở đồng thì và hợp tác tốt  GCS > 9 hoặc APACHE II < 21  Đờm dãi ít  Không có viêm phổi  Tăng thán khí không tiển triển thêm và pH > 7,1 ... không dung nạp  Cần phải đặt NKQ ngay do diễn biến xấu  Tắc nghẽn đường thở rất nặng Chuẩn bị thở KXN?  Chuẩn bị BN • Giải thích cho BN  Chuẩn bị dụng • Máy thở không xâm nhập (CPAP, BiPAP) • Mặt nạ: mũi, mũi miệng (phù hợp với mặt BN) • Dây cố định  Thầy thuốc: được đào tạo thở máy không xâm nhập Cæng thë ra Cài đặt khi thở không xâm nhập CPAP • Bắt đầu 5-7,5 cm H20 BiPAP/ PSV (không xâm nhập) •... BN có nhiều nguy cơ khi phải đặt ống NKQ Tần số thở ≥ 30 lần/phút  SpO2 ≤ 90% kéo dài hay PaO2/FiO2 4 L/phút  Tăng thán khí nhẹ (CO2< 45 mmHG) hay nhiễm toan (ph