MốI LIêN QUAN GIữA tỷ lệ tử VONG và tỏi NHậP VIệN với sức CĂNG dọc THấT TRsdI TRêN SIêU âm ĐáNH dấu mô cơ TIM ở cỏc BệNH NHÂN SUY TIM cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG THỊ LINH MèI LI£N QUAN GIữA Tỷ Lệ Tử VONG Và TáI NHậP VIệN VớI SứC CĂNG DọC THấT TRáI TRÊN SIÊU ÂM ĐáNH DấU MÔ CƠ TIM CáC BệNH NHÂN SUY TIM CÊP Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 8720107 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thu Hoài HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AHA : American Heart Association ACC : American College of Cardiology ESC : European Society of Cardiology NHYA : New York Heart Association BCTG : Bệnh tim giãn ĐMV : Động mạch vành THA : Tăng huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương ĐTĐ : Đái tháo đường BMI : Body Mass Index ƯCMC : ức chế men chuyển CTTA : chẹn thụ thể angiotensin CRT : Cardiac Resynchronization Therapy ICD : Implantable Cardioverter Defibrillator EF : Ejection Fraction LVEDP :Left Ventricular End-diastolic Pressure GLS : Global longitude strain STE : Speckle Tracking Echocardiography ĐKNT : Đường kính nhĩ trái MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim vấn đề sức khỏe toàn cầu, gánh nặng bệnh không lây nhiễmđang ngày gia tăng giới Mặc dù có tiến điều trị suy tim, tỷ lê tử vong tái nhập viện suy tim có giảm mức cao Tại Mỹ vòng 10 năm từ 2006 đến 2016 số lượng bệnh nhân suy tim viện tăng từ 877000 lên 1106000 người, đặc biệt số có 27% bệnh nhân tái nhập viện suy tim vòng 30 ngày[1].TheoDharmarjainvà cộng sự, có khoảng 25% bệnh nhân suy tim nhập viện tái nhập viện trở lại vòng 30 ngày sau viện[2]Trong nghiên cứu khác rằng,tử vong viện bệnh nhân nhập viện suy tim chiếm tỷ lệ thấp ổn định khoảng 3% quần thể, tỷ lệ cộng gộp tử vong tái nhập viện bệnh nhân nhập viện suy tim 26%[3] Bên cạnh chi phí cho quản lý điều trị suy tim cao bênh ung thư hay nhồi máu tim, tiêu tốn khoảng 1-2% nguồn ngân sách nước phát triển, khoảng 244 đô la/ người dân Mỹ [4] Bệnh nhân suy timthường nhập viện với triệu chứng lâm sàng rầm rộ diễn biến nhanh chóng dấu hiệu sung huyết nặng lên, đợt cấp bù suy tim mạn tính có biến cố xảy bệnh mạch vành, tăng huyết áp khơng kiểm sốt, ngun nhân ngồi tim mạch biểu nhập viện tổn thương thận, nhiễm trùng…Tiên lượng bệnh nhân suy tim cấp xấu, với tỷ lệ tái nhập viện tử vong cao.Ở Mỹ có gần 25% bệnh nhân suy tim cấp tái nhập viện vòng 30 ngày[5]ở Úc có tới 44-50% bệnh nhân tái nhập viện vòng năm sau đợt suy tim cấp với tỷ lệ đáng kể tử vong viện tử vong vòng năm 6.7% 17.4-21% [6] Có nhiều mơ hình tiên lượng xây dựng , từ phương pháp chẩn đoán cổ điển dựa vào phân loại lâm sàng NYHA, đến phương pháp cận lâm sàng NT- proBNP, Troponin T, Natri máu, Acid uric máu, số siêu âm EF, Dd …Nhằm xác định nhanh chóng mức độ nặng bệnh nhân suy tim để từ phân loại, dự báo nguy tử vong tái nhập viện.Trong số siêu âm tim xét nghiệm thường quy không xâm lấn dễ làm hiệu việc đánh giá chức tim Nhờ tiến kỹ thuật siêu âm tim, siêu âm đánh dấu mơ speckle tracking có khả phân tích hình ảnh 2D, khơng phụ thuộc góc chùm tia siêu âm, giúp lượng giá khách quan chức theo vùng toàn tim, giúp đánh giá sớm biến đổi chức tim bệnh nhân suy tim cách đơn giản hiệu Đánh giá sức căng dọc thất trái kỹ thuật đánh dấu mô tim không yếu tố phát nhạy EF mà có liên quan đến tỷ lệ tử vong tái nhập viện bệnh nhân suy tim mạn tính, coi yếu tố nguy độc lập tiên bệnh nhân suy tim mạn tính [7] Tại Việt Nam nghiên cứu siêu âm đánh dấu mô tim thực quần thể người bình thường, bệnh nhân suy tim mạn tính, bệnh mạch vành ổn định chưa có nghiên cứu sức căng dọc thất trái siêu âm đánh dấu mô đối tượng suy tim cấp cơng bố Để bước đầu tìm hiểu thêm vai trò sức căng dọc thất trái suy tim cấp, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mối liên quan tỷ lệ tử vong tái nhập viện với sức căng dọc thất trái siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân suy tim cấp” với hai mục tiêu sau: Khảo sát sức căng dọc thất trái siêu âm tim đánh dấu mô speckle tracking 2D bệnh nhân suy tim cấp Phân tích mối liên quan tỷ lệ tử vong tái nhập viện với sức căng dọc thất trái siêu âm đánh dấu mơ Speckle tracking bệnh nhân nói Chương TỔNG QUAN 1.1.Suy tim 1.1.1 Định nghĩa Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu rối loạn cấu trúc và/hoặc chức tim dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu), hậu việc giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực buồng tim lúc nghỉ lẫn gắng sức[8] 1.1.2 Phân loại suy tim - Theo Hội tim mạch học châu Âu ESC, suy tim phân loại theo mức phân số tống máu thất trái (EF)[8]: Suy tim với EF giảm: Khi có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy tim EF50% Việc chẩn đoán suy tim với EF bảo tồn thách thức phần lớn chẩn đốn loại trừ ngun nhân khơng tim có triệu chứng giống suy tim Bệnh nhân suy tim với EF bảo tồn thường khơng có giãn buồng thất trái thay vào tăng độ dày thành thất trái, tăng kích thước nhĩ trái hầu hết có chứng suy giảm khả đổ đầy thất trái nhận máu từ nhĩ trái Chính suy tim với EF bảo tồn gọi suy tim tâm trương Tuy nhiên suy tim với EF giảm có giảm chức tâm trương nên danh từ suy tim với EF giảm suy tim với EF bảo tồn khuyến cáo sử dụng Suytim với EF khoảng giữa: Khi có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy tim EF từ 40% đến 49% Nhóm bệnh nhân có suy chức tâm thu thất trái nhiên đặc điểm lâm sàng, điều trị tiên lượng gần nhóm suy tim có EF bảo tồn Chính đan xen hai nhóm mà suy tim với EF khoảng tách định nghĩa riêng để thúc đẩy nghiên cứu nhóm Suy tim có EF bảo tồn cải thiện: Có nhóm bệnh nhân suy tim có EF giảm 40% sau điều trị EF lại cải thiện 40%-50% bảo tồn 50% Nhóm bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng khác biệt so với nhóm lại cần có nhiều nghiên cứu nhóm - Phân độ suy tim dựa vào mức độ triệu chứng khả gắng sức theo hội tim mạch học New York(NYHA)[9]: NYHA I: Bệnh nhân có bệnh tim khơng có triệu chứng nào, sinh hoạt hoạt động thể lực gần bình thường NYHA II: Các triệu chứng xuất gắng sức nhiều, bệnh nhân bị giảm nhẹ hoạt động thể lực NYHA III: Các triệu chứng xuất kể gắng sức ít, làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực NYHA IV: Các triệu chứng tồn cách thường xuyên, kể lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm - Phân loại mức độ suy tim làm sàng theo khuyến cáo Hội Nội khoa Việt Nam: Độ I: Bệnh nhân có khó thở nhẹ gan chưa sờ thấy 10 Độ II: Bệnh nhân khó thở vừa, gan to bờ sườn vài cm Độ III: Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn điều trị gan nhỏ lại Độ IV: Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan to nhiều điều trị - Phân loại suy tim theo giai đoạn American Heart Association(AHA) American College of Cardiology (ACC)[9] Giai đoạn A: Có nguy suy tim chưa có bất thường cấu trúc hay triệu chứng suy tim Giai đoạn B: Có bất thường cấu trúc tim chưa có suy tim Giai đoạn C: Có bất thường cấu trúc tim trước có triệu chứng suy tim Giai đoạn D: Suy tim trơ với điều trị thơng thường cần có biện pháp hỗ trợ đặc biệt - Phân độ Kilipp có giá trị chẩn đoán mức độ nặng bệnh nhân suy tim cấp nhồi máu tim[10] Độ 1: Không có dấu hiệu suy tim sung huyết Độ 2: Có rales ẩm phổi, tiếng T3 Độ 3: Có phù phổi cấp Độ 4: Sốc tim Phân loại suy tim theo triệu chứng lâm sàng có nhiều hạn chế chúng phân loại bệnh nhân suy tim có triệu chứng thường giai đoạn muộn Trong nhiều bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng rối loạn cấu trúc chức tim xuất trước Chẩn đoán sớm loạn cấu trúc chức tim kiểm soát yếu tố nguy tim mạch gây suy tim giúp giảm tỷ lệ tử vong suy tim, giảm tỷ lệ suy tim, phân loại theo ACC AHA khắc phục nhược điểm này[11], [12] 48 3.2 Kết sức căng dọc thất trái đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Giá trị sức căng dọc thất trái đối tượng nghiên cứu Bảng 3.7 Giá trị sức căng dọc thất trái đối tượng nghiên cứu Đặc điểm X±SD Giá trị lớn Giá trị nhỏ GLS (%) Bảng 3.8.Giá trị sức căng dọc thất trái nhóm có khơng có biến cố Đặc điểm Có biến cố Khơng có biến cố (n=) (n=) X±SD (%) X±SD (%) Giá trị P GLS 3.2.2 Giá trị sức căng dọc thất trái theo mức độ NYHA Biểu đồ 3.2 Giá trị sức căng dọc thất trái theo mức độ NYHA 3.2.3 Mối tương quan giá trị sức căng dọc thất trái với số thông số siêu âm Doppler tim (EF, Dd, NT) Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giá trị sức căng dọc thất trái với số thông số siêu âm Doppler tim (EF, Dd, NT) 3.2.4 Mối tương quan giá trị sức căng dọc thất trái với số thơng số hóa sinh (TnT, NT-proBNP) Biểu đồ 3.4 Mối tương quan giá trị sức căng dọc thất trái với số thơng số hóa sinh (TnT, NT-proBNP) 3.3 Mối liên quan tái nhập viện tử vong với sức căng dọc thất trái 3.3.1 Đường cong kaplan Meier ghi nhận biến cố lâm sàng thời điểm 49 tháng phân tầng giá trị sức căng dọc thất trái- Kiểm định Logrank 3.3.1.1 Biến cố tử vong Biểu đồ 3.5.Đường cong kaplan Meier biểu thị tỷ lệ sống sót theo thời gian nhóm GLS < Giá trị Cut offvà≥Giá trị Cut off 3.3.1.2 Biến cố gộp (tử vong tái nhập viện) Biểu đồ 3.6 Đường cong kaplan Meier biểu thị tỷ lệ sống sót khơng biến cố theo thời gian nhóm GLS