bài giảng TIẾP cận BỆNH NHÂN xét NGHIỆM SINH HOÁ GAN mật

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XÉT NGHIỆM SINH HỐ GAN MẬT TS BS Võ Duy Thơng Bộ mơn Nội – Đại học Y Dược TP HCM Nội dung •  Tổng quan •  Các nhóm xét nghiệm sinh hố gan mật !  Khảo sát chức tiết khử độc !  Khảo sát chức tổng hợp !  Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan !  Các xét nghiệm điểm ngun nhân •  Tiếp cận Tổng quan • Bệnh lý gây ứ mật (cholestasis) • Bệnh lý gây tổn thương tế bào gan (hepatocellular injury) • Bệnh lý thâm nhiễm (infiltrative diseases) Tình trạng ứ mật (Cholestasis) HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT Tiểu quản mật (bile canaliculus) : tạo thành khoảng gian bào TB gan Ống mật gan (bile duct) ống gan chung Ống gan T, P ống mật chủ Ứ MẬT: vò trí từ tiểu quản mật đến ống mật chủ tắc (obstruction) hay không tắc (non-obstruction) Tổng quan Bệnh lý gây ứ mật Trong gan: •  Xơ gan ứ mật ngun phát •  NT huyết •  Do thuốc •  Vàng da có tính chất gia đình (chứng tắc mật gan tái phát lành tính, vàng da thai kỳ) •  Vàng da bẩm sinh (hội chứng Rotor, Dubin–Johnson …) Tổng quan Bệnh lý gây ứ mật Ngồi gan: •  Trong lòng OMC: Sỏi OMC, giun chui •  Trên thành ống mật: Viêm đường mật xơ hóa, ung thư đường mật •  Chèn ép từ ngồi: U đầu tụy, viêm tụy mạn, hạch vùng rốn gan (do ngun nhân lành / ác tính) Tổng quan Bệnh lý gây tổn thương tế bào gan •  Viêm gan siêu vi •  Viêm gan thuốc •  Viêm gan tự miễn •  Bệnh ứ đồng (bệnh Wilson) •  Bệnh ứ sắt •  Bệnh thiếu hụt α1 - Antitrypsin Tổng quan Bệnh lý gây thâm nhiễm gan — Ác tính: •  — K gan ngun phát •  — K gan di •  — Lymphoma •  — Leukemia — Lành tính: •  — U hạt ( lao, nấm histoplasmosis) •  — Sarcodiosis •  — Một số thuốc Các nhóm xét nghiệm sinh hố gan mật Khảo sát chức tiết khử độc Khảo sát chức tổng hợp Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan Các xét nghiệm điểm ngun nhân A Xét nghiệm tiết & khử độc •  — Bilirubin •  — Phosphatase kiềm •  — GGT •  — Amoniac / máu Rối loạn đơng máu Hầu hết gan tổng hợp (I,II,V,VII,IX,X), có V không phụ thuộc Vit K •  Thời gian Prothrombine (PT, TQ) kéo dài •  Chỉ điểm: -  Trong viêm gan cấp: mức độ hoại tử TB gan nặng - Trong bệnh gan mạn: suy giảm chức TB gan •  NP Kohler để phân biệt HC tắc mật: chích 10mg Vit K -> hồi phục > 30% sau 24h -> tắc mật •  Bình thường - TQ = 12’’ ± 1’’ (# 80 – 100% hàm lượng prothrombin) - INR = 0.8 – 1.2 Albumin •  Chiếm 65%- 85% lượng protid máu$ Alb/Glo >1 Suy gan : Albumin giảm A/G cấp •  Bình thường: 35 – 55 g/L C Xét nghiệm đánh giá hoại tử TB gan •  Transaminase •  LDH (kém chun biệt) Aminotransferase •  Chỉ điểm tượng hoại tử tế bào gan •  ALT chun biệt (do AST có vân, tim, não, thận) •  Giá trị bình thường (IU/ml): #  AST < 40, ALT < 40 #  Nam > nữ #  Đề xuất gần (AASLD): Nam (< 33), nữ ( chủ yếu cần thiết theo dõi & định điều trị Aminotransferase •  Tỉ số De Ritis: AST / ALT < 1: hoại tử TB gan cấp (vd: VGSV cấp) > 1: bệnh lý gan mạn tính (vd: xơ gan) > 2: bệnh lý gan rượu > 4: viêm gan bệnh Wilson bùng phát Đánh giá tình trạng hoại tử !  ALT, AST tăng ? !  Tăng nhiều hay ? !  AST/ ALT > ? Đánh giá tình trạng hoại tử VG rượu : "  AST tăng $10 lần ( thường < 300 UI/l) ALT tăng nhẹ hay không tăng) "  AST > ALT GGT tăng cao $ GGT > AST > lần ALT VG cấp : ALT, AST tăng cao thường ≥ 10lần VG mạn : "  ALT, AST tăng < 10 lần (thường < 300 UI/l) "  Trong đợt kòch phát (hepatitis flare ) : men gan tăng cao… Xơ gan : "  ALT, AST bình thường hay tăng thường < lần (< 300 UI/l), "  AST > ALT $ Mức độ tăng men gan ý nghóa tiên lượng D Xét nghiệm điểm ngun nhân •  Viêm gan siêu vi •  Bệnh lý tự miễn (viêm gan tự miễn, xơ gan ứ mật) •  Khác: ứ đồng, ứ sắt, thiếu hụt α1-Antitrypsin Viêm gan siêu vi •  HAV: IgM – Anti HAV: (+) có triệu chứng lâm sàng, tồn 120 ngày IgG – Anti HAV: tồn suốt đời •  HBV: HBsAg: xuất trước triệu chứng LS: - tháng IgM – AntiHBs: xuất sau HBsAg ½ tháng Giúp chẩn đốn bệnh giai đoạn “cửa sổ” HBeAg, DNA: giúp đánh giá mức độ tăng sinh virus •  HCV: Anti – HCV: xuất trễ khởi phát LS tháng PCR (RNA HCV): giúp chẩn đốn bệnh giai đoạn cấp •  Khác: IgM anti-HDV … Bệnh lý tự miễn •  Viêm gan tự miễn: Kháng thể kháng nhân (ANA: Antinuclear Antibodies) Kháng thể kháng trơn (ASMA: Antismooth muscle A) •  70% viêm gan tự miễn •  50 % xơ gan ứ mật ngun phát •  Xơ gan ứ mật ngun phát: Kháng thể kháng ty lạp thể (AMA: Antimitochondiral A) •  90% xơ gan ứ mật ngun phát •  25% viêm gan mạn hoạt động / viêm gan thuốc Khác •  Ứ đồng: Ceruloplasmin / máu: giảm < 20mg/dl Khác: định lượng đồng / niệu, đồng / máu tăng •  Ứ sắt: Định lượng Fe huyết thanh: tăng Transferin huyết > 45% •  Thiếu hụt α1 – Antitrypsin Tiếp cận •  Ứ mật ? ALP > lần •  Hoại tử ? ALT, AST tăng, ALP < lần •  Bilirubin tăng kiểu ? •  Suy gan ? Albumin, A/G, Prothrombin time Có ứ mật? ( ALP > LẦN, GGT TĂNG) SA bụng/ CT - Tắc mật học - Thuốc , nhiễm trùng - Bệnh lý đường mật tự miễn PBC ( AMA+) PSC ( ANCA, MRCP, MRCP) viêm đường mật tự miễn (ANA) - Sarcoidois ( ACE serum) thâm nhiễm, u ANA, AMA, ANCA, SMA, anti LKM thử Medic Sỏi mật Sang thương khu trú Bất thường đường mật CT/ MRI/ Sinh thiết MRCP/ ERCP THUỐC Bình thường AMA, ANA, ACE, ANCA m tính MRCP/ ERCP m tính Sinh thiết gan •  Tổn thương gan hoại tử •  ALT, AST tăng chủ yếu, ALP < lần Markers VGVR m tính Wilson : Ceruloplasmin máu, Cu nước tiểu /24h, vòng KF Hemochromatosis : Fe, ferritin, TIBC, độ bão hòa transferin VG tự miễn : ANA, SMA, anti LKM1 THUỐC, RƯU Thiếu alpha trypsin m tính SA/CT $ gan nhiễm mỡ ( béo phì, RLLipit, ĐTĐ) Xem xét sinh thiết gan khôg tìm NN Thank you your intention! Ảnh: sưu tầm$ ... nhóm xét nghiệm sinh hố gan mật !  Khảo sát chức tiết khử độc !  Khảo sát chức tổng hợp !  Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan !  Các xét nghiệm điểm ngun nhân •  Tiếp cận Tổng quan • Bệnh. .. TB gan Ống mật gan (bile duct) ống gan chung Ống gan T, P ống mật chủ Ứ MẬT: vò trí từ tiểu quản mật đến ống mật chủ tắc (obstruction) hay không tắc (non-obstruction) Tổng quan Bệnh lý gây ứ mật. .. Một số thuốc Các nhóm xét nghiệm sinh hố gan mật Khảo sát chức tiết khử độc Khảo sát chức tổng hợp Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan Các xét nghiệm điểm ngun nhân A Xét nghiệm tiết & khử độc