Bài 14 điều trị tủy RVV đang phát triển

Bài 14 ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG VĨNH VIỄN ĐANG PHÁT TRIỂN MỤC TIÊU Trình bày định, chống định quy trình kỹ thuật sinh chóp Trình bày định, chống định quy trình kỹ thuật đóng chóp ĐẠI CƯƠNG Một trưởng thành đóng chóp hoàn toàn Răng vĩnh viễn phát triển mọc chưa đóng chóp hoàn toàn Mối quan tâm việc điều trị vĩnh viễn phát triển bị chấn thương tổn thương tủy kích thích tạo chóp hoàn toàn kích thích đóng chóp để đảm bảo tỉ lệ chân – thân thích hợp để giúp cho việc điều trị tủy chân sau thành công Răng vĩnh viễn đóng góp sinh lý bình thường xảy 2-3 năm sau mọc Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe tủy răng, hai yếu tố sâu sâu chấn thương Sâu sâu thường thấy trong, chấn - thương thường thấy trước đặc biệt cửa Đánh giá tính trạng tủy Bệnh sử Đau khêu gợi: đau kích thích hơi, nóng, lạnh, thức ăn,… Chỉ nhạy - cảm ngà, hết đau kích thích loại bỏ Đau tự phát: tổn thương tủy hồi phục Nhạy cảm với áp lực: tình trạng trầm trọng tử tủy, lan đến I dây chằng nha chu gây trồi Tuy nhiên, nghiêm trọng miếng nướu Phải ý đến thời gian tổn thương phát triển, có sưng đỏ chảy mủ mặt miệng? Có điều trị trước đó? Đã làm để giảm hết đau? Đứa trẻ than đau suốt thời gian mọc viêm quanh thân cắn nướu Đối với vĩnh viễn phát triển bị chấn thương, yếu tố thời gian quan trọng ( ví dụ: tủy bị lộ kéo dài có nguy bị nhiễm trùng thoái hóa tủy nhiều hơn) Kỹ thuật điều trị bảo tồn (như che tủy trực tiếp) dùng cho cửa gãy (ít giờ) Nếu lộ lâu phải dùng phương pháp điều trị khác Khám lâm sàng Những vĩnh viễn bị tổn thương sâu thường thấy dễ dàng lâm sàng Tuy nhiên, có số sâu trũng, rãnh men thiểu sản, lâm sàng thấy phá hủy men ít, nhạy cảm rò thám tram Khi chụp phim tia X nạo phát sang thương sâu lớn Răng bị chấn thương khám thấy lâm sàng Tuy nhiên có số bị chấn thương tủy không biểu nhiều tháng nhiều năm Chỉ phát tình cờ nhờ tia X có lỗ rò - Phương pháp chẩn đoán lâm sàng Thử nóng, lạnh, thử điện: so sánh với bình thường Thử độ lung lay, nhạy cảm với gõ: so sánh với đối diện bình thường Phim tia X Giống sữa Tuy nhiên, cần ý điểm sau: Chụp phim góc độ khác để phát thay dổi - nhỏ (như gãy chân răng) Những thay đổi bệnh lý lẫn lộn với giải phẫu học bình thường (như - kênh hàm dưới, lỗ cằm, lỗ cửa) Có thể thấy nội tiêu vĩnh viễn, thấy sữa Chân ngoại tiêu bệnh lý thường di chứng tổn thuonge dây chằng nha chu - trầm trọng Lớp calci hóa tạo điều trị mỏng thấy phim Do đó, cần phải dò lâm sàng (có thể nguy hiểm ) để xác định phát II triển calci hóa Phương pháp điều trị tủy Kỹ thuật sinh chóp Những vĩnh viễn có chân chưa phát triển đầy đủ có tỷ lệ thân/chân không phù hợp gây nên vấn đề nha chu làm lung lay Chân có ống tủy rộng dễ bị gãy lớp ngà mỏng Mặt khác, có chóp chưa hình thành, nút chặn chóp nên khó xác định chiều dài làm việc trám bít ống tủy Do đó, có phần tủy cao bị ảnh hưởng nên tìm cách bảo tồn tủy buồng lấy tủy toàn Sinh chóp phát triển hình thành sinh lý phần cuối chân răng hình thành chưa hoàn toàn bị hở tủy tròn tình trạng tủy sống (Andreasen 1990) Kỹ thuật sinh chóp định cho chưa đóng chóp tủy sống Có ba kỹ thuật điều trị sinh chóp lựa chọn là: Che tủy gián tiếp, che tủy trực tiếp, lấy tủy buồng 1.1 • Che tủy gián tiếp Chỉ định Cho tổn thương sâu răng vĩnh viễn phát triển • - triệu chứng mà cố gắng ngà mềm làm lộ tủy Phương pháp Giữ lại lớp ngà sâu sát tủy, đặt Ca(OH)2 lên phần ngà mềm Sau đó, đặt eugenate: mục đích kích thích xơ hóa ngà thành lập ngà - sửa chữa Sau tuần, lấy lớp ngà lại thực tái tạo Nếu chẩn đoán xác kỹ thuật điều trị tốt không cần phải tháo có nguy làm lộ tủy Việc tái tạo làm giai đoạn Che tủy gián tiếp điều trị bảo tồn tốt sang thương sâu răng vĩnh viễn( tránh việc điều trị tủy chân) Hình 14.1 A, Phim chụp Xquang hàm lớn thứ cho thấy tổn thương sâu lớn Ngà mủn lấy bỏ, calci hydroxide sử dụng đặt lên đáy xoang trám Răng phục hồi tạm bằngamalgam không hàn lại tháng B, lớp ngà cứng lại bao phủ calci hydroxyde( mũi tên) C, mở lại, lớp ngà mủn lạin ũng lấy Ngà phản ứng dược quan sát lỗ trám Một mối trám amalgam đặt để phục hồi lại thân sau hoàn tất điều trị Hình 14.2: Hình ảnh trước sau tháng, năm chụp tủy gián tiếp 36 (Torabzadeh Asgary 2013) Che tủy trực tiếp Có thể che tủy trực tiếp vĩnh viễn phát triển số 1.2 • a b trường hợp Chỉ định Lộ tủy nhỏ sửa soạn có đặt đê Lộ tủy xảy dấu chứng đau tự phát, sưng đỏ sốt liên quan, X quang biểu thoái hóa tủy thay đổi c vùng chóp, chảy máu vùng tủy lộ Chấn thương làm lộ tủy nhỏ 2mm sang thương xảy vài lộ tủy 2mm để kích thích tạo chóp Đôi nạo vài mm bề mặt tủy bị nhiễm trùng đặt Ca(OH)2 mô tủy lành mạnh Phải theo dõi định kỳ sau đó, tái khám sau tuần thưa dần triệu chứng bệnh lý Sau che tủy, trám tạm eugenate Sau tái tạo thành công Đối với trường hợp chấn thương, đặt band composite lên phần men phần che tủy trực tiếp Trám composite thực - buổi với che tủy vì: Những thao tác cần thiết thực tái tạo composite làm hại thêm cho - tủy nha chu bị chấn thương Tái tạo tốt khiến cha mẹ không cho trẻ trở lại tái khám A XQ 14 có lỗ sâu lớn phía xa C Sau nạo ngà nhiễm khuẩn thấy có điểm hở tủy E Sau chờ 12-15 phút cho Biodentine cứng lại, trám phục hồi thân Composite B D F Đặt đê cao su cách ly Đặt Biodentine sau vệ sinh lỗ sâu Sau tháng chụp tủy chụp XQ kiểm tcó tra lại, bệnh nhân triệu chứng viêm tủy Hình 14.3 : Chụp tủy trực tiếp Biodentine răng14 (Till Dammaschke 2013) 1.3 Kỹ thuật gây tạo chóp (Apexogenesis) ( Lấy tủy buồng) Nếu vĩnh viễn phát triển có điểm lộ tủy rộng, kéo dài, buồng tủy bị nhiễm trùng Do nên lấy đi, giữ lại phần tủy chân, mục đích trì sống tủy chân để tiếp tục thành lập đóng chóp đặt trực tiếp Ca(OH)2 lên phần tủy bị cắt Nếu thoái hóa buồng tủy chưa tiến 1.3.1 triển đến tủy chân đóng chóp hoàn toàn Lấy tủy buồng phần lấy tủy buồng cao Là kỹ thuật loại bỏ mô tủy buồng tủy tới phần tủy lành Chỉ định: Hở tủy rộng, thời gian hở tủy >24 < tuần, tủy Chống định: toàn thân: Bệnh nhân có nguy cao Tại chỗ: Tủy không sạch, thân vỡ lớn, thời gian hở tủy > tuần 1.3.2 Lấy tủy buồng cổ lấy tủy buồng thấp Là kỹ thuật lấy toàn tủy buồng tới ngang mức lỗ ống tủy, thực mô tủy viêm lớp sâu phía buồng tủy Chỉ định: Hở tủy rộng, thời gian hở tủy > tuần, thân vỡ lớn, nhiễm khuẩn bề mặt Chống định: Bệnh nhân có nguy cơ, tủy hoại tử Phần tủy loại bỏ Khả liền thương Kỹ thuật Lấy tủy buồng phần Hở tủy sâu hay chấn thương Chỉ 1-2mm tủy buồng có liên quan sống 1-2mm phía buồng tủy Tốt giữ lại phần tủy chân nhiều tế bào Khá đơn giản Thử tủy Kết tốt - Chỉ định 1.3.3 - Lấy tủy buồng toàn -Hở tủy sâu chấn thương - Toàn tủy buồng bị ảnh hưởng sống Toàn tủy buồng Tùy thuộc vào tình trạng tủy chân loại bỏ phần tủy giàu tế bào Phức tạp lấy tủy buồng phần Vì mât tủy thân nên thử tủy không đáng tin cậy Nguyên lý Vùng cuống vùng có nhiều mạch máu, giàu tế bào, có bao Hertwig tham gia vào trình hình thành chân Bao Hertwig nhạy cảm với chấn thương, nhiên khả tưới máu tốt vùng chóp nên có khả hình thành chân trường hợp bị viêm Mục tiêu điều trị chưa đóng chóp để tiếp tục hình thành chân cuống sinh lý cách bảo tồn yếu tố chủ yếu trưởng thành chân 1.3.4 1.3.5 - cuống (mô tủy mô nha chu vùng cuống răng) Vật liệu Calcium hydroyde MTA Quy trình kỹ thuật Lấy tủy buồng phần Gây tê Cách ly Rửa (vết thương tủy hở) huyết sinh lý Lấy bỏ ngà nhiễm trùng Tạo đường vào Rửa tủy huyết sinh lý Lấy khoảng 2mm tủy mũi khoan kim cương hình trụ có phun nước Rửa vết thương huyết sinh lý vô trùng Cầm máu sinh lý Đặt Ca(OH)2 Trám tạm vật liệu đông cứng nhanh Phục hồi thân Theo dõi Tiên lượng: 94% - 96%tốt Lấy tủy buồng cổ - Gây tê Cách ly Rửa vết thương tủy huyết sinh lý Lấy bỏ ngà nhiễm trùng Tạo đường vào Lấy toàn tủy buồng Rửa vết thương huyết sinh lý vô trùng Cầm máu sinh lý Đặt Ca(OH)2 Trám tạm vật liệu đông cứng nhanh Phục hồi thân Theo dõi Tiên lượng; 72-79% thuận lợi Hình 14.4 Tuỷ hàm lớn thứ bị tổn thương sâu Răng định cho kĩ thuật lấy tuỷ buồng bảo tồn calci hydroxide Cầu vôi hoá hình thành ống tuỷ Chân tiếp tục phát triển tiếp tục sức sống tuỷ Thân nên phục hổi hoàn toàn A B Hình 14.5 : a XQ sau lấy tủy buồng đặt Biodentine b Sau tháng chụp kiểm tra lại, cầu ngà hình thành phía Biodentine c Sau tháng, chóp thu nhỏ Theo Villat cộng 2013 Kỹ thuật gây chóp đóng (Apexification) (Lấy tủy toàn phần) Kỹ thuật đóng chóp tạo lại phát triển mà tủy không sống cách hình thành xương cement mô so sánh (Breillat, 1973) Ở chưa trưởng thành chết tủy, dùng kỹ thuật đóng chóp trước điều - - trị tủy do: Chóp dạng phễu, lỗ cuống rộng phần ống tủy Thành ống tủy mỏng, dễ vỡ Rất khó để làm khô hoàn toàn ống tủy Mục tiêu kỹ thuật là: tạo điểm chặn chóp cho việc trám bít ống tủy, nhờ: Kích thích tạo hàng rào calci cách tự nhiên chóp hay gần chóp Tạo hàng rào nhân tạo cách đặt vật liệu chóp hay gần chóp Kích thích chân dài cách tự nhiên kích thích tế bào biểu mô Hertwig vỏ chân Trong kỹ thuật đóng chóp, nên sửa soạn ống tủy cách 2mm so với chóp chân để tránh làm tổn thương mô tủy vùng chóp hay phần biểu mô Hertwig 2.2 2.2.1 - khu vực Chỉ định, chống định Chỉ định: Răng chưa đóng chóp mà tủy bị hoại tử Chống định: Toàn thân: Bệnh nhân có nguy cao, thân bị vỡ lớn Quy trình kỹ thuật Đóng chóp Ca(OH)2 Gây tê Đặt đam Làm Lấy bỏ ngà nhiễm trùng Tạo đường vào Nong rửa Xác định chiều dài làm việc so với thành thành tủy ngắn (trừ 2mm so với - chiều dài làm việc phim XQ) Lau khô Đặt Ca(OH)2 lỏng vào ống tủy Đặt Ca(OH)2 đặc vào buồng tủy vùng cổ Phục hồi thân Theo dõi lâm sàng XQ sau tuần, tháng, tháng, tháng, năm - hình thành nút chặn chóp Điều trị tủy răng không triệu chứng tạo nút chặn chóp 2.1 - 2.2.2 (thường sau 6-18 tháng) Tiên lượng 72-79% tốt Đóng chóp MTA Guttapercha 10 - Gây tê Đặt đam Làm Lấy bỏ ngà nhiễm trùng Tạo đường vào Nong rửa Xác định chiều dài làm việc so với thành thành tủy ngắn (trừ 2mm so với - chiều dài làm việc phim XQ) Lau khô Đặt MTA vào ống tủy tạo nút chặn chóp Kiểm tra XQ Làm dầy thêm vùng cuống khoảng 5mm Đặt vào ống tủy ẩm, hàn tạm thời ống tủy cement trám tạm Trong buổi hẹn tiếp theo, lấy bỏ cục ẩm, trám bít ống tủy Guttapercha Phục hồi lại thân –chân sau ngày Tiên lượng 72-79% tốt Hình 14.6: a XQ Răng 21 bị hoại tử tủy, có tổn thương vùng quanh chóp, chóp chưa đóng kín b Thực kỹ thuật điều trị tạo chóp MTA c Sau tháng điều trị d Sau tháng điều trị e Sau tháng điều trị f Sau năm điều trị 11 TỰ LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời cho câu hỏi sau: A Kỹ thuật đóng chóp vĩnh viễn chưa đóng chóp: Khi làm đóng chóp có loại sửa chữa xảy ra, đóng chóp B C không kéo dài chân bao Hertwig sống Được định trường hợp vĩnh viễn bị chấn thương Được định trường hợp vĩnh viễn bị hoại tử tủy mà lỗ chóp chưa D đóng Không ý đến tình trạng bệnh lý toàn thân, định bệnh nhân có nguy nhiễm trùng Vật liệu ý tưởng để che phần tủy chân lại kỹ thuật lấy tủy buồng A B C D A B C D E là: Eugenolate Ca(OH)2 MTA IRM Che tủy trực tiếp định trường hớp sau: Hở tủy Tủy Hở tủy chấn thương 24 < tuần, tủy B Chống định trường hợp hở tủy ít, thân vỡ lớn, thời gian hở tủy < 24 C Chỉ định trường hợp có nguy nhiễm khuẩn cao điều trị tủy D Thường định người già có dấu hiệu viêm tủy Trong kỹ thuật đóng chóp chân răng: A Chóp đóng cầu ngà hình thành cách gần tự nhiên B Chân thường kéo dài cầu ngà hình thành C Chiều dài chân không thay đổi D Nếu bao Hertwig sống khả hình thành cầu ngà tủy bị hoại tử 12 13 [...]... Guttapercha Phục hồi lại thân –chân răng sau 7 ngày Tiên lượng 72-79% tốt Hình 14. 6: a XQ Răng 21 bị hoại tử tủy, có tổn thương vùng quanh chóp, chóp răng chưa đóng kín b Thực hiện kỹ thuật điều trị tạo chóp bằng MTA c Sau 1 tháng điều trị d Sau 3 tháng điều trị e Sau 6 tháng điều trị f Sau 1 năm điều trị 11 TỰ LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng cho các câu hỏi sau: 1 A Kỹ thuật đóng chóp răng vĩnh viễn chưa... giới hạn Tất cả các trường hợp nêu trên Lấy tủy buồng cao: A Chỉ định trong trường hợp hở tủy, thời gian hở tủy >24 giờ nhưng < 1 tuần, tủy sạch B Chống chỉ định trong trường hợp hở tủy ít, thân răng vỡ lớn, thời gian hở tủy < 24 giờ C Chỉ định trong trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn cao không thể điều trị tủy D Thường chỉ định ở răng người già có dấu hiệu viêm tủy 5 Trong kỹ thuật đóng chóp chân răng:... hợp răng vĩnh viễn bị hoại tử tủy mà lỗ chóp chưa D đóng Không chú ý đến tình trạng bệnh lý toàn thân, có thể chỉ định ở các bệnh nhân 2 có nguy cơ nhiễm trùng Vật liệu ý tưởng để che phần tủy chân răng còn lại trong kỹ thuật lấy tủy buồng A B C D 3 A B C D E 4 là: Eugenolate Ca(OH)2 MTA IRM Che tủy trực tiếp được chỉ định trong các trường hớp sau: Hở tủy ít Tủy sạch Hở tủy do chấn thương