Cơn nhịp nhanh thất Tên khác: bệnh Bouveret Định nghĩa Mục lục [Ẩn] • • • • • • • • • Định nghĩa Căn nguyên Điện sinh lý Triệu chứng Điện tâm đồ Chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt Tiên lượng Điều trị Cơn nhịp tim nhanh kịch phát khởi phát kết thúc đột ngột, với ô sinh nhịp nhanh (hoặc ổ sinh kích thích) lạc chỗ nằm nút nhĩ-thất (nút Tawara) phía bó His Căn nguyên Những nhịp nhanh thất kịch phát xuất tổn thương tim nhận ra, ghép với bệnh tim khác (tật van tim, hội chứng nhịp chậm-nhịp nhanh, tăng huyết áp, thuốc hướng tim, V V…) Có gần 20% trường hợp nhịp nhanh thất kịch phát có lẽ thuộc hội chứng WolffParkinson-White (WPW) kín đáo Điện sinh lý Trong tâm nhĩ hình thành xung hình tròn tự trì xung tái nhập vào nút nhĩ-thất (nội nút) vào cạnh nút (cạnh-nút cận-nút) Trong tâm nhĩ hình thành ổ lạc chỗ (ổ sinh xung kích thích), mà tính tự động tăng lên Những nhịp nhanh khởi phát ngoại tâm thu kèm theo, có xu hướng ngày nhanh dần (làm nóng ổ lạc chỗ), cảm ứng với kích thích thần kinh phế vị (thần kinh phó giao cảm có tác dụng làm chậm nhịp tim) Triệu chứng TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: thay đổi Một số bệnh nhân không nhận thấy bị nhịp nhanh, người khác thấy hồi hộp, người khác hoảng sỢ; đau vùng trước tim, đau thắt ngực thật Người tiếp tục công việc, người khác bắt buộc phải nằm, có người bị thỉu ngất Khởi phát cơn, bệnh nhân cảm nhận bị kích động đột ngột Và kết thúc bất ngờ Nếu khởi phát kết thúc chẩn đoán nhịp nhanh thất kịch phát Cơn kéo dài từ vài giây tới vài phút vài TẦN SỐ TIM: thay đổi từ 150 đến 200 nhịp /phút đạt tới 250 nhịp/phút người trẻ tuổi Tuy nhiên, nhịp hoàn toàn Nghe tim, thường thấy nhịp lắc nhịp tim thai, tức tiếng tim thứ thứ cách khoảng thời gian THỜI GIAN KÉO DÀI CỦA CƠN: từ vài phút tới nhiều ngày Điện tâm đồ Nhịp nhanh thất kịch phát thức: phức hợp QRS với khoảng thời gian cách bình thường Sóng P không nhìn thấy Đoạn S – T thường hay chênh xuống, đối tượng 40 tuổi Nhịp nhanh nhĩ: sóng p lạc chỗ (không bình thường âm) trước phức hợp QRS bình thường, nhanh làm biến dạng đoạn s – T Nhịp nhanh nhĩ gần giống với cuồng nhĩ, khác với cuồng nhĩ đặc điểm điện tâm đồ sau đây: sóng p cách đoạn đường đẳng điện, cuồng nhĩ thể đường ghi “hình cưa” Cơn nhịp nhanh nhĩ thường liều digital Cơn khó điều trị Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (nhịp nhĩ lộn xộn): tần số tâm nhĩ co bóp không cao (100-130 nhịp/phút) Những phức hợp QRS có sóng p đa hình trước, sóng thay đổi hình thái khoảng P-R không Mỗi sóng p không bình thường lại có đáp ứng thất (dẫn truyền 1/1) Kiểu loạn nhịp thấy trường hợp suy hô hấp nặng, hội chứng tâm phế mạn, suy tim, liều digital Điều trị: điều trị nguyên nhân Nhịp nhanh nối : (xem hội chứng này) kịch phát không kịch phát Thường cho tăng tính tự động cấu trúc nội-nút (cấu trúc nút nhĩthất nút Tawara) Chẩn đoán Cơn nhịp nhanh kịch phát khởi phát kết thúc đột ngột; tần số tim từ 150 đến 180 nhịp/phút 2 Các phức hợp QRS không giãn rộng, đặn điện tâm đồ, có sóng p lạc chỗ, biến dạng sóng p âm trước Thủ thuật kích thích thần kinh phế vị có hiệu vĩnh viễn tạm thời Chẩn đoán phân biệt Phân biệt thể khác điện tâm đồ khó khăn có lợi ích vè mặt dạy học Phân biệt cuồng nhĩ nhịp nhanh thất đường ghi “hình cưa” đặc điểm điện tâm đồ cuồng nhĩ Nếu nhịp nhanh nhĩ kịch phát có kèm theo rối loạn dẫn truyền tâm thất chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh thất khó khăn Với thể tái phát, khó điều trị thuốc chống loạn nhịp, gây tàn phế cho bệnh nhân, phải nghĩ tới hội chứng Wolff- Parkinson-White kín đáo mà muốn chẩn đoán xác phải cần đến nghiên cứu điện sinh lý Tiên lượng Nhịp nhanh thất có tiên lượng nói chung tốt bệnh nhân chưa bị tác động mặt huyết động mạch vành Tiên lượng dài hạn phụ thuộc vào có bệnh tim kèm hay không Bệnh Bouveret kinh điển, bệnh tim khác kết hợp, thường cải thiện sau bệnh nhân 50 tuổi Điều trị CẮT CƠN NHỊP NHANH • Thủ thuật kích thích thần kinh phế vị: + Nuốt đơn giản loại thức ăn đặc + Làm động tác gấp thân người trước, đầu cúi vào hai khớp gói + Thử nghiệm Valsava: thở cố sức môn đóng kín + Nhúng mặt vào nước lạnh (cho đá) + Ấn mạnh vào xoang cảnh: để bệnh nhân nằm ngửa, xoa bóp nhẹ nhàng tăng mạnh dần xoang cảnh bên phải từ 10 đến 30 giây, làm lại nhiều lần, phải đảm bảo không gây hạ huyết áp động mạch, tim chuyển nhịp xoang bình thường Trong trường hợp không thành công, thử làm xoang cảnh bên trái Không ấn đồng thời hai xoang nguy hiểm gây tai biến mạch máu não + Ấn vào nhãn cầu: không nên làm nguy hiểm bong võng mạc Điều trị thuốc: định thủ thuật kích thích thần kinh phế vị thất bại + Adenosin (xem thuốc này) tiêm tĩnh mạch + Verapamil: 10 mg tiêm tĩnh mạch 30 giây Trong trường hợp kết cho lại liều sau 20-30 phút Không cho verapamil bệnh nhân điều trị thuốc chẹn beta ngược lại sau dùng verapamil không cho thuốc chẹn beta + Diazepam: cần cho uống 5-10 mg đủ + Thuốc chẹn beta: (ví dụ: esmolol) + Digital: digoxin deslanosid tiêm tĩnh mạch với liều thường dùng, giám sát điện tâm đồ + Những thuốc khác: amiodaron quinidin • Khử rung tim sốc điện: định tức thời trường hợp nhịp nhanh thất với biến chứng rối loạn huyết động nặng (suy tim, hạ huyết áp động mạch, đau thắt ngực), trường hợp thuốc chống loạn nhịp không hiệu (xem: rung nhĩ) • Kích thích điện nhanh tâm nhĩ (tiếng Anh: overdrive): trường hợp biện pháp điều trị kể thất bại (xem: cuồng nhĩ) ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG • Các biện pháp dự phòng chung: ngừng giảm liều digital trường hợp liều Bỏ hút thuôc lá, không uông cà phê, rượu Cho thuốc an thần Điều trị nguyên nhân: điều trị suy tim, ưu tuyến giáp, viêm tim bệnh • thấp • Dự phòng thuốc: không nên định bệnh nhân bị vài năm cắt biện pháp kích thích thần kinh phế vị Trong trường hợp tái phát cho thuốc chống loạn nhịp mà liều lượng phải hiệu chỉnh theo trường hợp (amiodaron, quinidin, verapamil, thuốc chẹn beta) • Phẫu thuật tim: trường hợp nhịp nhanh thất khó chữa gây tàn phế cho bệnh nhân, phải nghĩ tới hội chứng Wolff-Parkinson-White, bệnh chữa khỏi nhò can thiệp ngoại khoa (cắt dường dẫn truyền nhanh) • Cắt tần số radio đường nút-bó His (cắt đường dẫn truyền từ nút Tavvara xuông bó His), thực cách luồn ống thông (catheter) vào buồng tim Kỹ thuật sử dụng trường hợp loạn nhịp thất khó chữa Sau thực phải theo dõi kiểm tra ghi điện tâm đồ liên tục (Holter)