HỘI CHỨNG GAN THẬN

HỘI CHỨNG GAN THẬN Ths Bs Nguyễn Hoài Nam Khoa Tiêu hóa BV Bạch Mai Đại cương Hội chứng gan thận (Hepato renal syndrom – HRS) tình trạng suy thận chức xảy chủ yếu bệnh nhân xơ gan cổ trướng có suy gan nặng, gặp suy gan cấp viêm gan rượu Tình trạng suy giảm chức thận hậu rối loạn chức tuần hoàn hoạt động mức hệ thần kinh giao cảm hệ renin-angiotensin Mặc dù tổn thương thận chức năng, HRS lại có tiên lượng tồi điều trị hiệu ghép gan Tỷ lệ gặp lhoảng 20 % bệnh nhân suy gan có cổ chướng năm đầu tăng lên 40% năm năm sau Tỷ lệ tử vong 80 – 95% Thời gian sống trung bình tuần Phân loại HRS có typ É HRS typ đặc trưng tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết ban đầu lên mức 226mcmol/L vòng tuần HRS typ xuất tự phát, thường sau yếu tố thúc đẩy, đặc biệt nhiễm trùng dịch cổ trướng É HRS typ đặc trưng tình trạng suy thận tiến triển mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết từ 133 – 226mcmol/L, thường tiến triển tự phát xuất sau yếu tố thúc đẩy HRS typ điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng Tiên lượng HRS typ nặng Tiên lượng sống bệnh nhân HRS typ thường ngắn bệnh nhân xơ gan suy thận tốt HRS typ Nguyên nhân chế bệnh sinh 3.1 Cơ chế bệnh sinh HRS tình trạng suy thận chức năng, chứng minh chứng sau: (1) mô bệnh học nhu mô thận bình thường, (2) lấy thận bệnh nhân HRS ghép tạng, tiến triển bình thường (3) HRS đảo ngược sau ghép gan [2] Tình trạng bất thường chức thận nói chung HRS nói riêng bệnh nhân xơ gan trình diễn biến qua giai đoạn sau: Giai đoạn 1: giảm tiết Natri niệu xơ gan bù Bất thường chức thận xuất bệnh nhân xơ gan giảm khả tiết Natri, bất thường xuất trước tiến triển có dịch cổ trướng Trong giai đoạn này, bệnh nhân có tưới máu thận, mức lọc cầu thận, cân nước tự bình thường khả đào thải Na từ chế độ ăn Tuy nhiên khả tiết natri giảm cách kín đáo, nghĩa giảm đáp ứng thải natri niệu có tăng đột ngột Natri vào thể (ví dụ sau truyền dung dịch có Natri) Một biểu khác giảm khả thải Na niệu thay đổi tư thế: tiết Natri niệu giảm đứng thẳng tăng nằm so với người bình thường Ngoài ra, bệnh nhân xơ gan giai đoạn có tình trạng tăng thể tích plasma, gợi ý tình trạng giữ Natri Những bất thường xuất bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa sức kháng tuần hoàn ngoại vi thấp, điều cho thấy có liên quan với tình trạng suy giảm chức tuần hoàn Cụm từ xơ gan tiền cổ trướng (preascitic cirrhosis) dùng cho giai đoạn bệnh, nghiên cứu tình trạng hình thành dịch cổ trướng Khả đào thải Natri thận bệnh nhân xơ gan bù mức giới hạn bệnh nhân hình thành cổ trướng có yếu tố thúc đẩy tăng lượng Natri vào suy giảm đào thải Natri niệu Giai đoạn 2: giữ Natri hoạt hóa hệ rennin – angiotensin – aldosterone hệ thần kinh giao cảm Cùng với tiến triển bệnh, bệnh nhân đào thải lượng Natri nhập vào thể hàng ngày Natri bị giữ lại gây giữ nước mô kẽ tích lũy dịch khoang bụng, hình thành cổ trướng Bài tiết Natri niệu giảm, thường cao mức 10mEq/ ngày, số bệnh nhân khoảng 50 – 90mEq / ngày Do nguyên nhân cân Natri vào – nên điều trị dịch cổ trướng giai đoạn hạn chế Natri chế độ ăn Trong giai đoạn này, tưới máu thận, mức lọc cầu thận, khả đào thải nước tự do, hoạt độ renin huyết nồng độ hormon kháng niệu huyết mức bình thường có tăng nồng độ peptid natriuretic (ANP BNP) hormon natriuretic huyết Điều cho thấy có tình trạng suy giảm chức tuần hoàn, mức độ lớn so với giai đoạn xơ gan bù không cổ trướng, chưa đủ đủ để kích thích hệ thần kinh giao cảm hệ thống rennin- angiotensin- aldosterone Giai đoạn 3: kích thích hệ thống co mạch nội sinh tưới máu thận mức lọc cầu thận bảo tồn Khi tình trạng giữ muối nước nhiều (mức đào thải Natri niệu 10mEq/ ngày), kích thích tăng hoạt động renin huyết tăng nồng độ aldosterone norepinephrine huyết Aldosterone làm tăng hấp thu Natri ống lượn xa ống góp Ngược lại hoạt động thần kinh giao cảm thận kích thích tái hấp thu Natri ống lượn gần, quai Henle ống lượn xa Vì tình trạng giữ Natri giai đoạn tăng tái hấp thu toàn nephron Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim sức cản mạch máu ngoại vi bệnh nhân không thay đổi so với giai đoạn trước Tuy nhiên, rối loạn chức tuần hoàn rõ có tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm hệ thống renin-angiotensin để cố gắng trì ổn định hệ tuần hoàn Huyết áp động mạch giai đoạn phụ thuộc chủ yếu vào tăng hoạt động renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm hormon kháng niệu Việc sử dụng thuốc ảnh hưởng đến hệ thống (saralasin, losartan, thuốc ức chế men chuyển, clonidine thuốc đối kháng vasopressin VI) dẫn đến hạ huyết áp suy thận Mặc dù angiotensin II, norephinephrine hormon kháng niệu có tác dụng co mạch thận mạnh, giai đoạn này, tưới máu thận mức lọc cầu thận bình thường giảm mức trung bình tác dụng chất tuần hoàn thận bị đối kháng hệ thống giãn mạch thận, đặc biệt prostaglandin Khi xơ gan, tình trạng tưới máu thận mức lọc cầu thận phụ thuộc phần lớn vào khả thận sản xuất prostaglandin, suy thận xuất giai đoạn prostaglandin thận bị ức chế thuốc NSAIDs Các hệ thống giãn mạch khác giúp trì chức thận giai đoạn nitric oxide peptid natriuretic Khả tiết nước tự thận giai đoạn giảm, nồng độ cao hormon kháng niệu huyết Tuy nhiên, có vài bệnh nhân có giảm nồng độ Natri máu nặng hiệu hormon kháng niệu bị đối kháng prostaglandin E2 thận sản xuất Giai đoạn 4: xuất hội chứng gan thận typ HRS typ xuất giai đoạn tiến triển xơ gan, có suy giảm chức tuần hoàn nặng Bệnh nhân HRS typ có nồng độ renin, aldosterine, norepinephrine hormon kháng niệu huyết cao; huyết áp động mạch giảm đáng kể nhịp tim tăng Sức kháng động mạch tăng không thận mà quan khác não, da, điều có tình trạng co mạch hệ thống để bù lại giãn động mạch nội tạng HRS typ thường hoạt động mức hệ thống co mạch nội sinh, hoạt động vượt chế giãn mạch thận Mức độ giữ Natri HRS typ lớn Các bệnh nhân có biểu giảm mức lọc Natri tăng tái hấp thu Natri ống lượn gần Sự vận chuyển Natri tới ống lượn xa thấp, mà ống lượn xa lại vị trí tác dụng thuốc lợi tiểu Vì bệnh nhân không đáp ứng với thuốc lợi tiểu biểu tình trạng cổ trướng kháng trị Mức lọc nước tự giảm đáng kể hầu hết bệnh nhân biểu gỉảm nồng độ Natri máu nặng Tiến triển bệnh nhân có HRS typ xấu, với tỷ lệ sống tháng năm sau xuất suy thận 50% 20% Giai đoạn 5: tiến triển hội chứng gan thận typ Mặc dù hội chứng gan thận typ diễn biến tự phát, thường xuất sau yếu tố thúc đẩy, tình trạng nhiễm trùng nặng, viêm gan cấp gan xơ (do hoại tử, rượu, độc chất virus), bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn xuất huyết tiêu hóa nặng Bệnh nhân HRS typ đặc biệt có nguy xuất HRS typ 1, HRS typ xuất bệnh nhân HRS typ trước Tiên lượng HRS typ tồi: 80% tử vong vòng tuần sau khởi phát HRS Bệnh nhân tử vong tình trạng suy gan, thận, suy tuần hoàn tiến tiển hội chứng não gan 30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng tiến triển HRS typ Hai yếu tố dự báo xuất HRS typ bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng có tăng nồng độ creatinin huyết trước nhiễm trùng đáp ứng viêm mạnh ổ bụng (biểu số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dịch cổ trướng cao nồng độ cytokine (yếu tố hoại tử u TNF-α interleukin 6) tăng cao dịch cổ trướng) [3] HRS typ tiến triển tình trạng nhiễm trùng dịch cổ trướng đáp ứng nhanh với sử dụng thuốc kháng sinh HRS typ xuất có tình trạng suy giảm nặng chức tuần hoàn Nghiên cứu đánh giá tình trạng huyết động chức thận bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng thời điểm chẩn đoán tuần sau thấy, tình trạng nhiễm khuẩn khống chế hầu hết bệnh nhân, HRS tiến triển liên quan đến tình trạng giảm đáng kể cung lượng tim Cùng với tình trạng giãn động mạch nội tạng, giảm cung lượng tim dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn động mạch hiệu dụng Việc điều trị bù lại thể tích tuần hoàn truyền albumin thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng làm giảm 60% tỷ lệ suy thận tử vong bệnh viện bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng Diễn biến tự nhiên HRS typ liên quan nhiều đến tình trạng suy giảm nhanh chóng chức tuần hoàn hệ thống thay đổi chế giãn mạch thận Thận sản xuất chất giãn mạch, prostaglandin NO, chất làm giảm tác dụng hệ thống co mạch nội sinh tưới máu thận mức lọc cầu thận Khi có giảm tưới máu thận, việc tổng hợp chất giãn mạch suy giảm Tiến triển HRS typ có liên quan đến giảm sản xuất chất đối kháng với hoạt động mức hệ reninangiotensine, hệ thần kinh giao cảm hormon kháng niệu Mặt khác việc hoại tử nhu mô thận giảm tưới máu kích thích tổng hợp thận chất co mạch angiotensin II adenosine Có thể coi HRS typ khởi đầu suy giảm đột ngột chức tuần hoàn xảy bệnh nhân có giảm chức tuần hoàn trước bù, dẫn đến hoại tử thiếu máu thận, tăng sản xuất chất co mạch thận, giảm tổng hợp chất giãn mạch thận hậu cuối làm thiếu máu thận Vòng xoắn bệnh lý ngày làm suy giảm chức thận Việc truyền kéo dài 1- tuần albumin đường tĩnh mạch chất co mạch (ornipressin, noradrenaline) làm cải thiện chức tuần hoàn làm giảm hoạt động renin huyết thanh, nồng độ norepinephrine xuống mức bình thường gần bình thường -3 ngày đầu điều trị, nhiên mức lọc cầu thận không tăng sau – tuần điều trị; điều cho thấy khoảng cách lớn việc bình thường chức tuần hoàn hệ thống với cải thiện tưới máu thận chức thận Khi HRS cải thiện sau bồi phục thể tích tuần hoàn albumin sử dụng thuốc co mạch, HRS thường không tái xuất sau dừng điều trị; điều gợi ý tình trạng suy thận tiến triển nhanh hậu yếu tố thúc đẩy khác thân tình trạng suy gan 3.2 Nguyên nhân Các yếu tố thúc đẩy: É Nhiễm trùng dịch cổ trướng gây HRS typ đến 20% É Rút nhiều dịch cổ chướng mà không truyền bù plasma, thưòng gây HRS typ đến 15% É Phẫu thuật lớn É Xuất huyết tiêu hóa É Các thuốc độc với thận: giảm đau chống viêm, thuốc lợi tiểu liều Các bệnh nhân có nguy cao: É Suy gan nặng É Có cổ chướng trước É Gan không to É Suy dinh dưỡng É Có suy thận nhẹ trước đó(Cr >1.5mg/dl, MLCT 1 >1 30 < 30 < 20 Bình Bình Trụ, tế bào biểu thường thường mô Không Có Không Điều trị 6.1 Dự phòng hội chứng gan thận Dùng kháng sinh truyền Albumin bệnh nhân xơ gan nhiễm trùng dịch cổ trướng dự phòng HRS Bồi phụ thể tích tuần hoàn trường hợp dịch ỉa chảy, xuất huyết tiêu hóa Tránh sử dụng lợi tiểu mức gây dịch Không sử dụng thuốc độc với thận NSAIDs, kháng sinh nhóm aminoglycosides 6.2 Điều trị hội chứng gan thận typ Các thuốc co mạch albumin khuyến cáo điều trị bước đầu cho HRS typ Terlipressin thuốc co mạch sử dụng rộng rãi Midodrine octreotide Dopamin hai điều trị khác cần thêm đánh giá lâm sàng Dopamin dùng liều thấp 1.5 – 2mcg/kg cân nặng/ kết hợp với truyền albumin Sử dụng Terlipressin (0,5 - 2mg tiêm tĩnh mạch chậm) Albumin (1g/ ngày ngày đầu sau 20 – 40g/ ngày) giúp hồi phục tình trạng suy thận 60% trường hợp, nhiên cải thiện tình trạng sống hạn chế Terlipressin khởi liều 0.5mg Nếu sau ngày, nồng độ creatinin huyết không giảm, tăng dần liều ngày lên 1mg, 1,5mg, 2mg nồng độ creatinin huyết giảm Mục đích điều trị giảm nồng độ creatinin huyết < 133mmol/L Điều trị dừng nồng độ creatinin huyết không giảm 50% sau ngày sử dụng liều cao Terlipressin không giảm sau ngày đầu điều trị Ở bệnh nhân có đáp ứng, điều trị kéo dài HRS đảo ngược tối đa 14 ngày Terlipressin gây tác dụng phụ co mạch gây thiếu máu rối loạn nhịp tim, buộc phải dừng điều trị TIPS điều trị thay cho số bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thuốc co mạch Ghép gan điều trị mang lại khả sống lâu dài 6.3 Điều trị hội chứng gan thận typ Ghép gan Chỉ dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng natri niệu > 30mEq/l Hạn chế muối Kết hợp chọc tháo dịch cổ trướng truyền albumin có cổ trướng căng/lớn Hạn chế dịch trường hợp hạ natri máu Có thể sử dụng thuốc co mạch TIPS chờ ghép gan Hiện chưa có đủ liệu sử dụng thuốc co mạch bệnh nhân HRS typ TIPS làm cải thiện tình trạng cổ trướng dai dẳng (thường liên quan đến HRS typ 2), nhiên liệu chưa đầy đủ TÀI LIỆU THAM KHẢO Francesco Salerno, Alexander Gerbes, Pere Ginès, Florence Wong, Vicente Arroyo Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenl syndrome in cirrhosis Gut 2007;56:1310-1318 Henryk Dancygier et al Hepatorenal syndrome Clinical hepatology – Principles and practice of hepatobiliary diseases Springer 2010: 999-1005 Vicente Arroyo, Pere Ginès, Mónica Guevara and Juan Rodés Renal dysfunction in cirrhosis: pathophysiology, clinical features and therapy Zakim and Boyer’s Hepatology – A textbook of liver disease Saunders Elsevier 2006: 415-452 Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterialperitonitis N Engl J Med 1999;5:403–9 [...]... Điều trị 6.1 Dự phòng hội chứng gan thận Dùng kháng sinh và truyền Albumin ở bệnh nhân xơ gan nhiễm trùng dịch cổ trướng có thể dự phòng HRS Bồi phụ thể tích tuần hoàn trong các trường hợp mất dịch như ỉa chảy, xuất huyết tiêu hóa Tránh sử dụng lợi tiểu quá mức gây mất dịch Không sử dụng các thuốc độc với thận như NSAIDs, kháng sinh nhóm aminoglycosides 6.2 Điều trị hội chứng gan thận typ 1 Các thuốc... thuốc co mạch Ghép gan là điều trị duy nhất mang lại khả năng sống lâu dài 6.3 Điều trị hội chứng gan thận typ 2 Ghép gan Chỉ dùng thuốc lợi tiểu điều trị cổ trướng khi natri niệu > 30mEq/l Hạn chế muối Kết hợp chọc tháo dịch cổ trướng và truyền albumin khi có cổ trướng căng/lớn Hạn chế dịch trong trường hợp hạ natri máu Có thể sử dụng thuốc co mạch hoặc TIPS trong khi chờ ghép gan Hiện nay chưa có... cân nặng/ giờ kết hợp với truyền albumin Sử dụng Terlipressin (0,5 - 2mg mỗi 4 giờ tiêm tĩnh mạch chậm) và Albumin (1g/ ngày trong ngày đầu và sau đó 20 – 40g/ ngày) có thể giúp hồi phục tình trạng suy thận trong 60% các trường hợp, tuy nhiên cải thiện tình trạng sống thì còn rất hạn chế Terlipressin khởi liều 0.5mg cứ 4 giờ Nếu sau 3 ngày, nồng độ creatinin huyết thanh không giảm, tăng dần liều mỗi