HỘI CHỨNG GAN THẬN tby4

HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME-HRS) Ths Bs Lê Minh Tân Định nghĩa  Tình trạng suy thận chức năng, tổn thương thận GPB  Xuất BN có bệnh gan mạn tính, suy gan tiến triển có báng  Là bc nặng nề bệnh gan giai đoạn cuối, tỉ lệ tử vong 80-95% tuần thứ  Có type chính: type type Nhắc lại chế bệnh sinh báng, hạ natri máu HRS Xơ gan Tăng áp lực gan Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Giãn mạch ngoại vi mạch tạng Giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu Hoạt hóa hệ thống thần kinh, nội tiết: RAA, thần kinh giao cảm, ADH Giữ muối Báng Báng kháng trị Giữ nước Hạ Natri máu Co mạch thận HRS Hệ thống thần kinh nội tiết hoạt động mạch HRS Plasma renin activity (ng/mL-h) 70 60 50 40 30 800 700 600 500 400 300 25 250 20 200 15 150 10 100 50 Healthy Cirrhosis without ascites Cirrhosis with ascites without with renal renal failure failure Plasma aldosterone activity (ng/dL) Healthy Cirrhosis without ascites Cirrhosis with ascites without with renal renal failure failure Gines A, et al Gastroenterology 1993;105:229-236 Chẩn đoán  Thiếu xét nghiệm đặc hiệu  Chủ yếu chẩn đoán loại trừ  Cần chẩn đoán phân biệt với suy thận bệnh nhân xơ gan Nguyên nhân giảm chứng thận xơ gan CẤP TÍNH  Giảm thể tích máu MẠN TÍNH  Viêm cầu thận  Lợi tiểu  HBV  XHTH  HCV  Tiêu chảy (do sử dụng lactulose)  Thuốc độc cho thận  Nhiễm trùng  Chấn thương thận cấp  Bệnh thận IgA  Bệnh thận ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS Các tiêu chuẩn chẩn đoán HRS :  Bệnh gan mạn có cổ trướng  Creatinine máu >1,5 mg/dl (132mcmol/l); clearance creatinine< 40 ml/ph  Loại trừ nhiễm khuẩn nặng, dịch, thuốc độc cho thận  Protein niệu < 500 mg/ng  Không cải thiện chức thận tối thiểu ngày sau ngưng lợi tiểu (nếu có), bù Albumin 1g/kg/ngày đến tối đa 100 g/ngày Tiêu chuẩn tối thiểu:  Nước tiểu < lít/ngày  Natri niệu độ thẩm thấu huyết tương  Natri máu < 130 mmol/l Tiếp cận bệnh nhân xơ gan có suy thận Suy thận cấp (SCr >132) Không báng không HRS Tìm nguyên nhân tổn thương thận thực thể Có báng Phân tích nước tiểu, Siêu âm bụng Loại trừ nhiễm trùng, nhiễm trùng báng AND Ngưng lợi tiểu, ngưng thuốc độc thận Bổ sung thể tích tuần hoán Giảm SCr Not HRS Không đáp ứng HRS SBP = Spontaneous bacterial peritonitis Scr = Serum Creatinine Các thể HRS   Type 1:  nặng, tiến triển nhanh  Creatinin tăng gấp đôi, > 226μmol/L 2w  Có thể xuất tự phát, thường sau yếu tố thúc đẩy (nhiễm trùng báng) Type 2:  Suy thận tiến triển mức độ trung bình  Creatinin 133 – 226μmol/L  Thường tiến triển tự phát, xuất sau yếu tố thúc đẩy  HRS typ điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng Tiên lượng sống type HRS Median Survival Type = 1.7 weeks Type = months 1.0 Type P = 001 Type 0 10 Time (months) Gines P, et al Lancet 2003;362:1819-1827 12 Phương tiện điều trị cho HRS Liver transplantation Cirrhosis Portal (sinusoidal) hypertension TIPS Splanchnic/systemic vasodilatation Effective arterial blood volume Vasoconstrictors + Albumin Activation of neurohumoral systems Renal vasoconstriction HRS TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt Terlipressin  Kích thích thụ thể V1  tế bào trơn mạch máu mạch máu  Co mạch lách: giảm lượng máu tĩnh mạch cửa  giảm áp tĩnh mạch cửa  Co mạch hệ thống: tăng thể tích máu lòng mạch, giảm tác dụng RAA  Giãn mạch thận  cải thiện creatinin máu  Liều dùng: 1mg/kg IV 4-6h phối hợp với Albumin 1g/kg/ngày Hiệu Terlipressin + albumin 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 = Terlipressin 10 11 12 13 14 Day = Placebo Change from Baseline to End of Treatment in Serum Creatinine (ITT Population with Last Observation Carried Forward) Liệu pháp thay thận HRS  Thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo đơn độc (không có ghép gan) không cải thiện thời gian sống (*)  Thẩm phân phúc mạc (hoặc chạy thận nhân tạo) kết hợp với ghép gan cho thấy lợi ích bệnh nhân HRS (**) (*) Witzke O, et al J Gastroenterol Hepatol 2004;19:1369-1373 (**) Capling RK, et al Ren Fail 2004;26:563-568 TIPS HRS  Nghiên cứu hiệu  Biến chứng hay gặp   Huyết khối làm hẹp tắc TIPS  H/c não gan Chưa có khuyến cáo điều trị cho HRS đặc biệt type AASLD, American Association for the Study of Liver Diseases Boyer TD, et al Hepatology 2005;41:386-400 TIPS HRS Gut 47:166; 2000 Hiệu ghép gan chức thận 100 90 HRS 80 No HRS 70 60 50 40 30 20 10 Pretransplant 30 days 90 days year Gonwa TA, et al Transplantation 1991;51:428-430 Nhìn chung, hiệu điều trị không cao… Dự phòng HRS quan trọng nhất… Yếu tố làm dễ cho HRS Xơ gan có báng Lợi tiểu, thuốc độc gan  Nhiễm trùng báng  Nhiễm trùng  Dẫn lưu dịch báng lượng nhiều không bù Albumin  Xuất huyết tiêu hóa  Viêm gan rượu Suy gan cấp Sử dụng Albumin SBP 25 Cefotaxime plus albumin Cefotaxime without albumin 20 * P < 001 ** P < 005 15 ** 10 0 Day Sort P, et al N Engl J Med 1999;341:403-409 Kháng sinh dự phòng XHTH xơ gan 50 45 40 35 30 25 20 15 10 Control Antibiotic prophylaxis * P < 05 All infections Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) Death Bernard B, et al Hepatology 1999;29:1655-1661 KẾT LUẬN  Hc gan thận biến chứng nặng nề không xơ gan  Loại trừ nguyên nhân gây suy thận đóng vai trò quan trọng chẩn đoán điều trị  Bn HRS tiên lượng xấu, hiệu đtrị thấp  dự quan trọng phòng Cảm ơn quý thầy, cô bạn ý lắng nghe Typical Urinalysis in Renal Dysfunction in Cirrhosis ALTT (mOsm/kg) Natri niệu (mmol/L) Trụ niệu Protein (mg/d) Prerenal Giảm thể tích máu HRS >500 >500