1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh phổ biến nước ta giới Theo thống kê Khoa Nội tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, xơ gan đứng hàng đầu bệnh gan mật Bệnh có nhiều nguyên nhân bao gồm viêm gan vi rút mạn tính, rượu, rối loạn chuyển hố di truyền, bệnh đường mật mạn tính, rối loạn tự miễn, thuốc chất độc nhiều nguyên nhân khác [10], [16] Tỷ lệ tử vong xơ gan ngày gia tăng Theo tài liệu tổ chức y tế giới (1978) tỷ lệ tử vong xơ gan nước dao động từ 10 đến 20/100.000 dân [15] [16] Ở Mỹ tỷ lệ tử vong xơ gan năm 1981 12,3/100.000 dân 65% rượu [14] Ở nước nhiệt đới phát triển Đông Nam Á, châu Phi tỷ lệ viêm gan virut cao, đặc biệt viêm gan B, C nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan: 15% dân chúng nhiễm virut B 1/4 số bệnh nhân viêm gan mạn, đưa đến xơ gan Tỷ lệ viêm gan C khu vực cao: - 12% dân chúng bị nhiễm có - 10% đưa đến xơ gan [14] Bệnh xơ gan diễn biến kéo dài, phức tạp ảnh hưởng trực tiếp tới sức lao động, sinh hoạt người bệnh Bệnh cảnh lâm sàng bệnh xơ gan tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển bệnh Giai đoạn tiềm tàng hồn tồn khơng có triệu chứng gan có khả hoạt động bù trừ, khó phát sớm Khi triệu chứng lâm sàng rõ thường bệnh vào giai đoạn muộn Khoảng 10 năm sau chẩn đoán xơ gan, tỷ lệ bệnh nhân bị xơ gan bù xấp xỉ 60%, với tỷ lệ sống 50% trường hợp tử vong biến chứng [3] [6] Xơ gan bù xơ gan có dịch cổ trướng, điều trị đáp ứng, tái phát nhanh, có nhiều biến chứng xảy như: XHTH giãn vỡ TMTQ, hôn mê gan, hội chứng gan thận, ung thư gan v.v…, tỷ lệ tử vong cao [11], [16] Ở bệnh nhân xơ gan, tổn thương thận đa dạng bao gồm hoại tử ống thận cấp, nhiễm axit ống thận, song biến chứng thường gặp quan tâm nhiều hội chứng gan thận (HCGT) Hội chứng gan thận dạng suy thận cấp chức năng, hậu giảm dòng máu qua thận co mạch thận [14], [23], [41], dẫn tới giảm mức lọc cầu thận, giảm tiết natri, giảm tiết nước tiểu Hội chứng gan thận gắn liền với tiên lượng dè dặt tiên lượng xấu xơ gan (theo tiên lượng Child - Pugh Child-Pugh B Child-Pugh C) Khi HCGT xuất thời gian sống bệnh nhân trung bình 1,7 tuần 90% bệnh nhân tử vong vòng 10 tuần sau chẩn đốn [14], [22], [36] Trên giới có nhiều nghiên cứu chế bệnh sinh, phương pháp chẩn đoán, yếu tố tiên lượng điều trị HCGT xơ gan bước đầu có kết đáng khích lệ Ở Việt Nam nghiên cứu HCGT chưa nhiều cần phải có thêm nghiên cứu sâu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HCGT bệnh nhân xơ gan để làm sở cho nghiên cứu tiếp sau can thiệp, điều trị, nhằm kéo dài thời gian sống, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân xơ gan Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận (HCGT)" nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có HCGT Nhận xét số yếu tố nguy gây hội chứng gan thận bệnh nhân xơ gan Chương TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM Xơ gan hậu tổn thương mạn tính tế bào gan cho dù nguyên nhân Đặc điểm tổn thương tế bào gan bị huỷ hoại dẫn đến phát triển mức tổ chức xơ Các tế bào gan lại tăng tái tạo lại bị dải xơ chẩn đoán trở thành cục tân tạo, đồng thời cấu trúc tiểu thuỳ mạch máu gan bị đảo lộn cách không hồi phục Mối liên hệ tế bào gan với mạng lưới mạch máu đường mật bình thường nên gan khơng đảm bảo chức Tổn thương khơng thể hồi phục diễn tiến theo vòng xoắn bệnh lý làm tổn thương gan ngày nặng, rối loạn chức gan ngày trầm trọng Quá trình dẫn đến chức gan suy giảm cách toàn diện Các biến chứng xơ gan xảy Cuối kéo theo suy chức quan toàn thể dẫn đến tử vong Các biện pháp điều trị có nhiều tiến nhằm mục đích làm giảm biến chứng, ngăn chặn xử trí biến chứng tích cực hơn, có hiệu để cải thiện chất lượng sống, kéo dài thời gian sống cho người bệnh [1], [5], [11] 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 1.2.1 Đại thể 1.2.1.1 Gan bình thường - Gan tạng lớn thể, nặng từ 1,2kg - 1,6kg, nằm hạ sườn phải, hoành - Gan có màu nâu nhạt, mặt nhẵn, mật độ mềm, bao bọc xung quanh vỏ Glisson Gan chia làm thuỳ: phải trái Dây chằng tròn ngăn cách hai thuỳ - Gan tưới máu từ hai nguồn: + Tĩnh mạch cửa (TMC): Hợp thành tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng Thân TMC dài 6cm - 12cm, đường kính 10mm - 12mm Với lưu lượng bình thường 1,25 lít/phút (bằng 1/4 cung lượng tim), TMC cung cấp 75% lượng máu cho gan + Động mạch gan chung: Xuất phát từ động mạch thân tạng, cung cấp 20 - 25% lượng máu cho gan + TMC động mạch gan vào vùng rốn gan Tại đây, thành phần chia làm hai nhánh phải trái để vào hai thuỳ gan Trong thuỳ gan, chúng lại tiếp tục chia đôi thành nhánh nhỏ để cuối tạo thành mạng lưới mao mạch dày đặc nhu mô gan, nơi mà chúng với đường dẫn mật đường bạch mạch + Máu qua gan lưu thông tĩnh mạch gan đổ tĩnh mạch chủ đến tim phải + Sự dẫn lưu hệ bạch mạch chủ yếu nhờ vào mạch bạch huyết chạy dọc theo chiều dài TMC động mạch gan chung [17] 1.2.1.2 Trong xơ gan - Hình thái, trọng lượng gan thay đổi: Gan to teo nhỏ, hai thùy thuỳ, trọng lượng 500g Mật độ gan trở nên Màu sắc bề mặt gan thay đổi, gặp màu vàng xám xám xanh Mặt gan tính nhẵn bóng, trở nên sần sùi, mấp mơ có cục tân tạo - Tuỳ thuộc vào kích thước cục tân tạo mà chia xơ gan làm loại theo đại thể: + Xơ gan cục tái tạo nhỏ (microdular): Mật độ cục dày, kích thước (đường kính nhỏ 5mm) phân bố đồng thuỳ Ở loại này, khả tái tạo tăng sinh từ tế bào gan lành Nguyên nhân gây xơ gan cục tái tạo nhỏ rượu + Xơ gan cục tái tạo to (macronodular): Mật độ cục thưa hơn, kích thước cục to, nhỏ khơng đều, phân bố không thuỳ, thường xơ gan sau hoại tử, nguyên nhân virus + Loại hỗn hợp: Gồm hai loại đan xen phân thuỳ gan, thường gặp xơ gan mật [17] 1.2.2 Mơ bệnh học 1.2.2.1 Gan bình thường - Nhu mô gan bao gồm 90% bố tế bào gan xếp theo hình nan hoa Các bố tế bào gan ngăn cách với mao mạch xoang gan Các mao mạch xoang gan xuất phát từ mạch máu khoảng cửa, sau phân thành nhánh nhỏ tiểu thuỳ tạo mạng lưới mao mạch phong phú vùng trao đổi chủ yếu máu tuần hoàn với tế bào gan - Khoảng cửa hình tam giác hay hình tròn, có kích thước khác tuỳ theo vị trí so với vùng rốn gan Trong khoảng cửa giàu tổ chức liên kết, mạch máu đường mật bao gồm: nhánh phân chia TMC, tiểu động mạch (xuất phát từ động mạch gan), ống mật nhỏ, hệ bạch mạch sợi thần kinh Vài ba tiểu thuỳ hội lưu với khoảng cửa [17] 1.2.2.2 Trong xơ gan - Hoại tử tế bào gan: Tuỳ thuộc vào nguyên nhân mà tượng hoại tử tế bào gan xuất phát từ rìa khoảng cửa hay từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ Hoại tử tế bào gan với mức độ khác nhau: + Nhẹ: Hoại tử khu trú ổ nhỏ + Vừa: Hoại tử kiểu mối gặm + Nặng: Hoại tử dạng cầu nối hoại tử lan rộng từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ đến tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ khác Hoại tử tế bào gan thường đơi với thối hoá mỡ nhiễm mật - Xơ hoá: Tổ chức liên kết khoảng cửa tăng sinh thay tổ chức xơ Lúc đầu tổ chức xơ khoảng cửa, sau lan rộng dần chẩn vào hệ thống mạch máu đường mật khoảng cửa Dần dần, tổ chức xơ lan rộng vào tiểu thuỳ làm đảo lộn hoàn tồn cấu trúc nhu mơ gan dẫn tới tiểu thuỳ gan tân tạo khơng có tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ - Tái tạo hạt: Để bù lại tế bào gan bị hoại tử, tế bào gan lành sinh sản tế bào gan mới, tạo khối nhỏ tế bào gan Các khối tế bào bị giới hạn xung quanh dải tế bào xơ Sự phân bố đường mật mạch máu khơng bình thường khối tế bào Tóm lại: Những thay đổi mô bệnh học xơ gan làm cho tế bào gan khơng đảm đương chức Sự dẫn lưu máu hệ mạch máu khoảng cửa bị cản trở, tiết mật bị ứ trệ kết hợp với suy giảm chức gan gây loạt triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng [17] 1.3 CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA XƠ GAN Về mặt lâm sàng phân biệt thể [11], [14], [16]: - Xơ gan tiềm tàng - Xơ gan bù - Xơ gan bù 1.3.1 Xơ gan tiềm tàng Xơ gan giai đoạn thường khơng có triệu chứng, phát tình cờ thơng qua mét can thiệp vào ổ bụng nguyên nhân khác 1.3.2 Xơ gan bù Xơ gan giai đoạn có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế bào gan không rõ, hội chứng tăng ALTMC không đầy đủ, đặc biệt chưa có cổ trướng, rối loạn sinh hoá mức độ nhẹ Chẩn đoán xơ gan qua soi ổ bụng sinh thiết 1.3.3 Xơ gan bù 1.3.3.1 Triệu chứng lâm sàng - Toàn thân gầy sút nhiều, chân tay khẳng khiu, da khô sạm - Rối loạn tiêu hoá thường xuyên, chán ăn, ăn không tiêu, ỉa phân lỏng, sống phân - Mệt mỏi thường xuyên, ngủ, giảm trí nhớ - Chảy máu cam, chảy máu chân - Nôn máu, ỉa phân đen có xuất huyết tiêu hố - Có thể sốt có nhiễm khuẩn, nhiễm nấm kèm theo - Có thể đau bụng thành có nhiễm khuẩn màng bụng, đau bụng nguyên nhân khác như: Viêm, loét dày - hành tá tràng, viêm đường mật sái - Da, niêm mạc vàng: Nước tiểu vàng đậm - Cổ trướng tự - Tuần hoàn bàng hệ - Sao mạch, bàn tay son, nốt xuất huyết, đám xuất huyết da - Gan teo to, mật độ chắc, bờ sắc - Lách to, - Có thể phù, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim… 1.3.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Thường giảm ba dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Hồng cầu, huyết sắc tố giảm nhiều có xuất huyết Bạch cầu tăng, cơng thức bạch cầu chuyển trái có nhiễm khuẩn - Xét nghiệm sinh hoá máu: + Protein giảm, điện di protein: Albumin giảm, gamma globulin tăng ao, tỷ lệ A/G < + Tỷ lệ prothrombin 70%, thời gian Quick kéo dài 12 giây, test Kohler âm tính + NH3 tăng cao 30 mol/l + Bilirubin tồn phần tăng 17 mol/l + Men SGOT, men SGPT, phosphataze kiềm tăng - Xét nghiệm nước tiểu: + Urobilinogene tăng + Bilirubin dương tính - Siêu âm ổ bụng: + Gan: Kích thước thay đổi, to nhỏ bình thường, đặc biệt phân thuỳ thường hay phì đại, bờ gan khơng mấp mơ, âm gan tăng sáng không Nhiều nốt tân tạo to nhỏ khác + TMC giãn to 13mm + Lách to, tĩnh mạch lách giãn to 10mm + Ổ bụng có dịch tự - Nội soi dày - tá tràng: + Giãn tĩnh mạch thực quản + Giãn tĩnh mạch phình vị + Có thể xuất huyết búi giãn tĩnh mạch - Soi ổ bụng sinh thiết gan: Hình ảnh xơ gan mô tả mục 1.2.1 1.2.2 [10], [11], [14], [15] 1.4 TIÊN LƯỢNG XƠ GAN Ngày chủ yếu dựa vào số Child - Pugh (1982) việc đánh giá tiên lượng xơ gan [10] Điểm Chỉ số Bệnh não gan Cổ trướng Bilirubin TP máu (mol/l) Albumin máu (g/l) Tỷ lệ prothrombin (%) Khơng Khơng < 26 Nhẹ, thống qua vừa 26 - 51 Hơn mê Nhiều > 51 > 35 > 65 28 - 35 40 - 65 < 28 < 40 Đánh giá: - Child A - điểm: Tiên lượng tốt - Child B - 12 điểm: Tiên lượng dè dặt - Child C 13 - 15 điểm: Tiên lượng xấu 1.5 BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN 10 - Xuất huyết tiêu hoá: Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản giãn vỡ TM phình vị dày - Hội chứng gan - thận: Suy thận xơ gan - Bệnh não - gan - Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn phổi, lao phổi, nhiễm nấm đường ruột, viêm màng bụng nhiễm khuẩn - Ung thư gan xơ - Hôn mê gan [10], [16] 1.6 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CỔ TRƯỚNG TRONG XƠ GAN Cổ trướng xuất dịch khoang màng bụng thành tạng, cổ trướng gặp nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân khác chế hình thành khác nhau, xong chia làm loại: cổ trướng dịch thấm cổ trướng dịch tiết Trong xơ gan thường cổ trướng tự do, dịch thấm [37], [38] Cơ chế hình thành dịch cổ trướng xơ gan yếu tố sau: + Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: bệnh xơ gan giai đoạn muộn, tổ chức xơ phát triển mạnh chẩn đoán xoang sau xoang gan làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng áp lực thuỷ tĩnh làm cho tăng áp lực thẩm thấu gây tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc + Giảm Albumin huyết tương gan suy không tổng hợp đầy đủ, dẫn đến giảm áp lực keo máu gây thoát dịch vào khoang phúc mạc + Tăng hormon Aldosterol ADH Tăng lượng Aldosterol ADH bệnh xơ gan nguyên nhân là: Tăng Aldosterol thứ phát gan bị suy không huỷ Mặt khác tăng Aldosterol tiên phát hoạt hoá hệ RAA (do thiếu máu đến cầu thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Phan Thị Thu Anh (2002), "Sinh lý bệnh chức gan", Sinh lý bệnh học, Nhà xuất Y học, tr 372 - 391 Nguyễn Thị Chi (2003), "Nhận xét hội chứng gan thận bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child - Pugh", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội Christian Mendez, Richard Wright (2002), "Các biến chứng xơ gan", Tạp chí thơng tin y dược số đặc biệt chun đề bệnh gan mật, tr 45-65 Phạm Thị Phương Hạnh (2006), "Tìm hiểu tỷ lệ suy thận nồng độ Aldosteron huyết bệnh nhân xơ gan cổ trướng nặng", Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Harison tập (2000), "Các nguyên lý y học nội khoa", NXB Y học Nguyễn Quang Hiếu (1994), "Những yếu tố làm cho bệnh nhân xơ gan nặng lên tử vong", Luận văn Th.S Y Dược, HVQY Hà Hoàng Kiệm (2008), "Suy thận cấp", Bệnh học nội khoa tập I, Sau đại học, HVQY, tr 299 - 315 Đào Văn Long (2002), "Điều trị xơ gan", Điều trị học nội khoa, Nhà xuất Y học, tr 208 - 209 Vũ Văn Lạp (2007), "Thận điều hoà huyết áp", Sinh lý học, Tập I, Đại học HVQY, tr 376 - 377 10.Hoàng Gia Lợi cộng (2003), "Bệnh xơ gan", Bệnh học nội tiêu hoá, Tập 2, Sau đại học HVQY; tr 29-38 11.Tạ Long (2000), "Xơ gan", Bài giảng bệnh học tiêu hố, chương trình bồi dưỡng sau đại học, Bệnh viên TƯQĐ108 12.Lê Quang Nghĩa, Lê Quang Nhân (2005), "Hội chứng gan thận", Điều trị xơ gan biến chứng, NXB Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr 85 -87 13.Đặng Thị Kim Oanh (2002), "Nghiên cứu hình ảnh nội soi mơ bệnh học niêm mạc dày thực quản bệnh nhân xơ gan", Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 14.Hoàng Trọng Thảng (2002), Bệnh học tiêu hoá gan - mật, NXB Y học 15.Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (1999), "Chẩn đoán cổ trướng", Nội khoa sở tập II, NXB Y học, tr 180 - 189 16.Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2003), "Xơ gan", Bài giảng nội khoa tập 2, ĐHYHN, NXB Y học, tr.193-201 17.Nguyễn Vượng (1998), "Giải phẫu bệnh học", NXBYH 18.Nguyễn Văn Xang (2000), "Suy thận cấp", Bách khoa thư bệnh học tập I NXB từ điển Bách khoa, tr 459 - 552 Tiếng Anh 19.Arun I Sanyal (1999), "Hepatorenal syndrome", Gastroenterologie, chapter 114, pp 994 - 998 20.Atony J Ellis and John G O' Grady (1999), "Clinical disorders of renal function in acute liver failure", Ascites and renal dysfunction in liver disease, Chapter 4, pp 63 - 78 21.Charles KF Ng., Michael HM Chan., Morris HL Tai., Christopher WK Lam (2007), "Hepatorenal Syndrome", Clin Biochem Rev Vol 28 February 2007, pp 11 - 17 22.Cormick PA Mc (2000), "Improving prognosis in hepatorenal syndrome", Gut london, Volume 47, pp 166 - 167 23.Dagher L and Moore K (2001), "The hepatorenal syndrome" Hepatologie, No 49, pp 729-737 24.Dagher L and Moore K (2005), "The Hepatorenal Syndrome" Downloaded from gut.bmjjournals.com on 30 June 25.Elaine Yeung MD., Elaine Yong., FRCPC., and Florece Wong, FRCPC (2004), Renal Dysfunction in Cirrhosis: Diagnosis, Treatment, and Prevention", Journal of Gastroenterology (December 2004), 6, pp - 10 26.Francesco Salerno., Alexander Gerbes., Pere Ginès., Florence Wong., and Vicente Arroyo (2007), "Diagnosis, prevention and tratment of hepatorenal syndrome in cirrhosis", Published Online First, 27 March 2007, pp 1310 - 1318 27.Giudici Cipriani A., Folco U., Colombo P (1991), "The renin angiotensin - aldosterone system in liver cirrhosis", Minerva Medecin, No 81, pp 45 - 53 28.Kenvin P.Moore, Florence Wong and al (2003), “The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the international ascites club”,Hepatology, Volume 38, pp.258-265 29.Luis Ruiz – Del – Arbol, Alberto Monnescillo and al (2005), “Circulatory function and hepatorenal Hepatology, Volume 42, pp.439- 447 syndrome in cirrhosis”, 30.Lewis R Roberts, and Patrick S Kamath (1996), "Ascites and hepatorenal syndrome: pathophysiology and manegement", Division of Gastroenterology and Internal Medicine, Mayo Clinis Rochester, Rochester, Minnesota 31.Mitznen SR, Stange I and al (2000), "Treatment of hepatorenal sydrome: leson from the MARS trial", Hepatology, Numero 6, pp 77-86 32.M Guevara and Ginès P, “Management of Ascites and Hepatorenal Syndrome” Liver Unit, Hospital Clínic, Barcelona, Spain 33.Mauro Bernardi, Franco Trevisani, and Paulo Caracenie (1999), "Physiology of Renal circulation", Ascites and renal dysfunction in liver disease, Chapter 9, pp 143 - 160 34.Mauro Bernardi, Franco Trevisani, and al (1999), "Clinical disorder of renal function in cirrhosis with ascites", Ascites and renal dysfunction in liver disease, Chapter 3, pp 36 - 62 35.Mauro Bernardi, Franco Trevisani, and Paulo Caracenie (1999), "The Renin - Angiotensin - Aldosterone System in cirrhosis", Ascites and renal dysfunction in liver disease, Chapter 11, pp 175 - 191 36.Pere Ginès., Mónica Guevara., Vicente Arroyo, Juan Rodés (2003), "Hepatorenal syndrome", Lancet 2003, 362, pp 1819 - 1827 37.Pere Ginès M.D., Andrés Cárdenas M.D., Vicente Arroyo M.D., and Juan Rodés M.D (2004), Current Concepts: Management of Cirrhosis and Ascites The New England Journal of medicine, 350, pp 1646 - 54 38.Pere Ginès, Vicente Arroyo, Juan Rodés, and Robert W Schrier (2006), Ascites and Renal Dysfunction in Liver Disease: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment Second Edition, 450pp, published by N Engl J Med 2006, 355 (9): 967, Volume 354: 2733 2734, June 22 39.Ramon M.D, Pere Ginès et al (1997), "Hepatorenal syndrome", Seminars in liver disease, volume 17, pp 233 - 47 40.Richard Moreau (2002), “Review: Hepatorenal Syndrome in Patients With Cirrhosis”, Journal of Gastroenterology and Hepatology (February 9, 2002) 17, pp 739 - 747, France 41.Richard Moreau and Didier Lebrec (2003), “Acute renal failure in patient with cirrhosis: Prespectives in the age of MELD”, Hepatology, No2, pp.233- 243 42.Rolando Ortega, Pere Ginès, Juan Uriz, et al (2002) “Terlipressin Therapy With and Without Albumin for Patients With Hepatorenal Syndrome: Results of a Prospective, Nonrandomized Study”, July 10,2002, the American Association for the Study of Liver Diseases 43.Sharon Turban., Paul J Thuluvath, Mohamed G Atta (2007), "Hepatorenal syndrome", World J Gastroenterol 2007, 13 (30), pp 4046 - 4055 44.Soren Moller and al (2006), "Determinates of the renin - agiotensin aldosterone - systeme in cirrhosis with special emphasis on the central blood volume", Gastroenterology, volume 41, pp 51 - 58 45.Soren Moller., Jens H., Henriksen., Flemming Bendtsen (2008), "Pathogenetic background for treatment of ascites and hepatorennal syndrome", Hepatol Int 2008, 2, pp 416 - 428 46.Vicent Arroyo, Ramón Bataler (1999), "Historical notes on ascites in cirrhosis", Ascites and renal dysfunction in liver disease, chapter 1, pp - 12 47.Vicent Arroyo, Monica Guevara, and Pere Gines (2002), "Hepatorenal Syndrom in cirrhosis: Pathogenesis and treatement" Gastroenterologie, pp 1658 - 1676 48.Vicent Arroyo, Ramón Bataler Mónica Guevara (1999), "Treatment of hepatorenal sydrome in crrhosis", Ascites and renal dysfunction in liver disease, chapter 29, pp 492 - 510 49.Yaghi C, Sayegh R, Fayad N, Hmein K, Bou Jaoude J, Khouri K (2003), "Cirrhosis and ranal failure: the influence of creatinine value on prognosis", Midicin Liban, No 51, pp 15 - 23 50.Wilkinson S.P., Moore K.P., Arroyo V (1991), "Pathogenesis of ascites and hepatorenal syndrome", Gut Supplement, pp 12 - 17 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn: - Đảng uỷ, Ban Giám đốc Học viện Quân Y; Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện 103; Phòng Sau đại học, Hệ Sau đại học; toàn thể PGS.TS, TS, thầy, bác sỹ, điều dưỡng viên mơn Khoa Nội tiêu hố Bệnh viện 103 Học viện Quân Y cho phép quan tâm theo dõi, đạo xát xao, giảng dạy tận tình truyền thụ kiến thức quý báu cho nâng cao trình độ hiểu biết kiến thức khoa học y học, phương pháp nghiên cứu khoa học lĩnh vực khác, giúp học tập đạt kết tốt hoàn thành luận văn - Xin trận trọng cảm ơn PGS.TS Mai Hồng Bàng - Phó Giám đốc Bệnh viện, Chủ nhiệm mơn Nội tiêu hố Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Người thầy trực tiếp hướng dẫn tận tình bảo cho dạy cho tơi kiến thức, phương pháp luận khoa học suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn - Xin trân trọng cảm ơn thầy Hội đồng chấm luận văn: PGS.TS Phạm Quang Cử - Phó chủ nhiệm Tổng cục Hậu cần, Giám đốc Bệnh viện 198 Bộ Công an, Chủ tịch Hội đồng chấm luận văn PGS.TS Trần Việt Tú - Chủ nhiệm môn Nội tiêu hoá Bệnh viện 103 Học viện Quân Y TS Phan Hải Nam - Chủ nhiệm khoa Hoá sinh Học viện Quân Y TS Đỗ Bình - Chủ nhiệm môn Điều dưỡng Bệnh viện 103 Học viện Quân Y TS Nguyễn Quang Duật - Bộ môn - Khoa Nội tiêu hoá Bệnh viện 103 Học viện Quân Y - Xin trân trọng cảm ơn Bộ môn - Khoa Nội tiêu hố, phòng Kế hoạch tổng hợp, kho Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tạo điều kiện tốt cho học tập, nghiên cứu thu thập số liệu đầy đủ hoàn thành luận văn - Xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Nội tiêu hoá Bệnh viện 354 Tổng cục Hậu cần tạo điều kiện cho học giúp đỡ động viên suốt trình học tập Chân thành cảm ơn anh, bạn lớp Chuyên khoa II Tiêu hóa khóa 23 tất người thân, bạn bố sát cánh động viên giúp đỡ vượt qua khó khăn học tập hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2010 Học viên NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Viết tắt ALTMC Viết đầy đủ : Áp lực tĩnh mạch cửa BN : Bệnh nhân HA : Huyết áp HCGT : Hội chứng gan thận MLCT : Mức lọc cầu thận XHTH : Xuất huyết tiêu hố THBH : Tuần hồn bàng hệ TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TMC : Tĩnh mạch cửa ADH : Anti Diuretic Hormone (Hóc mơn chống niệu) Bilirubin TP : Bilirubin toàn phần HRS : Hepato Renal Syndrome (Hội chứng gan thận) NSAIDS : Nonsteroidal anti - inflammatory drugs (Thuốc chống viêm giảm đau không steroide) PGE2 : Prostaglandin E2 PRA : Plasma Renin Activity (Renin hoạt hoá huyết tương) SALT (SGPT) : Serum Alanin Aminotransferase SAST (SGOT) : Serum Aspartat Aminotransferase MC Đặt vấn ®Ò .1 Chương 1: Tæng quan 1.1 Kh¸i niƯm .3 1.2 Giải phẫu bệnh mô bệnh học 1.2.1 Đại thể 1.2.2 M« bƯnh häc 1.3 Các biểu lâm sàng xơ gan 1.3.1 Xơ gan tiềm tàng 1.3.2 Xơ gan bù 1.3.3 X¬ gan mÊt bï 1.4 Tiên lợng xơ gan 1.5 BiÕn chøng cđa x¬ gan .10 1.6 Cơ chế hình thành cỉ tríng x¬ gan 10 1.7 Héi chøng gan - thËn 11 1.7.1 C¬ chÕ bƯnh sinh .11 1.7.2 Triệu chứng lâm sàng 19 1.7.3 Chn đoán chn đoán phân biệt 20 1.7.4 Điều trị HCGT 23 1.7.5 Tiên lợng: .25 1.7.6 Tình hình nghiên cứu héi chøng gan thËn ë níc ngoµi vµ níc .25 Chương 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu .27 2.1 Đối tợng nghiên cứu: 27 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän .27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phơng pháp nghiên cứu: 28 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu .28 2.2.2 Phơng tiện nghiên cøu 28 2.2.3 C¸c bíc tiÕn hµnh 28 2.2.4 ChØ tiªu nghiªn cøu .32 2.3 Xư lý số liƯu .35 Chng 3: Kết nghiên cứu 37 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận .37 3.1.1 Đặc điểm chung cđa nhãm BN x¬ gan cã héi chøng gan thận 37 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN xơ gan cã HCGT 40 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan HCGT ë BN x¬ gan 44 3.2 Mét số yÕu tè nguy gây HCGT BN xơ gan theo phân lo¹i Child - Pugh .46 3.2.1 Một s yếu tố nguy gây HCGT BN xơ gan theo phân loại Child - Pugh 46 3.2.2 Một s yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh 48 Chương 4: Bµn luËn 54 4.1 Đặc điểm bệnh nhân xơ gan có héi chøng gan thËn 54 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận 54 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng xơ gan có HCGT 55 4.2 Nhận xét s yếu tố nguy HCGT tiÕn triĨn bƯnh ë BN x¬ gan .64 4.2.1 Cổ trớng căng to 64 4.2.2 NhiƠm trïng dÞch cổ trớng nhiễm trùng nơi khác .64 4.2.3 Bilirubin TP m¸u: 65 4.2.4 BƯnh n·o gan: 65 KÕt luËn 67 Kiến nghị 66 YTài liệu tham khảo YPhụ lục DANH MỤC BẢNG B¶ng 3.1 Ph©n bố theo giíi 38 B¶ng 3.2 .Phân b xơ gan có hội chứng gan thận theo phân loại Child- Pugh .39 B¶ng 3.3 Một số triu chng lâm sàng 40 Bảng 3.4 .Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thËn 41 B¶ng 3.5 Xét nghiệm sinh hóa bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận theo tiên lợng Child- Pugh 42 B¶ng 3.6 XÐt nghiƯm điện giải đồ máu: 43 Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng liên quan đến hội chứng gan thận .44 B¶ng 3.8 Møc lọc cầu thận liên quan tới phân loại Child - Pugh bệnh nhân xơ gan có HCGT 44 B¶ng 3.9 Mét số yÕu tè nguy liên quan hội chứng gan thận bệnh nhân xơ gan theo phân loại ChildPugh 46 Bảng 3.10 Số lợng yếu tố nguy có liên quan đến HCGT bệnh nhân xơ gan theo phân loại ChildPugh 47 B¶ng 3.11 Liên quan tăng Bilirubin máu bệnh nhân xơ gan cã héi chøng gan thËn víi tiÕn triĨn bƯnh 48 Bảng 12 Liên quan giảm Albumin máu bệnh nhân xơ gan có HCGT với tiến triển bệnh 49 Bảng 3.13 Liên quan nồng độ Prothrombin máu bệnh nhân có HCGT với tiến triển bệnh .50 Bảng 3.14 Liên quan nồng độ Natri máu bệnh nhân có HCGT với tiÕn triĨn cđa bƯnh 50 B¶ng 3.15 .Liên quan giảm mức lọc cầu thận bệnh nhân xơ gan có HCGT với tiến triển bệnh 51 Bảng 3.16 Liên quan phân týp HCGT bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child- Pugh .52 Bảng 3.17 Liên quan týp HCGT bệnh nhân xơ gan với tiến triĨn cđa bƯnh 53 DANH MỤC BIU Biểu đồ 3.1 .Phân b bƯnh nh©n theo ti 37 BiĨu ®å 3.2 Ph©n bố bƯnh nh©n theo giíi 38 BiĨu ®å 3.3 Phân b xơ gan có hội chứng gan thận theo phân loại Child - Pugh 39 Biểu đồ 3.4 Yếu tố cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có HCGTtheo phân loại Child - Pugh .45 BiĨu ®å 3.5 Số lợng yếu tố nguy có liên quan đến HCGT bệnh nhân xơ gan theo tiên lợng ChildPugh 47 Biểu đồ 3.6 Liên quan tăng Bilirubin máu bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận víi tiÕn triĨn bƯnh 48 Biểu đồ 3.7 .Liên quan giảm Albumin máu bệnh nhân xơ gan có HCGT với tiến triển bệnh 49 Biểu đồ 3.8 Liên quan nồng độ Natri máu bệnh nhân có HCGT víi tiÕn triĨn cđa bƯnh 51 BiĨu ®å 3.9 Liên quan giảm mức lọc cầu thận bƯnh nh©n cã HCGT víi tiÕn triĨn cđa bƯnh 52 ... gian sống, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân xơ gan Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận (HCGT)" ... nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có HCGT Nhận xét số yếu tố nguy gây hội chứng gan thận bệnh nhân xơ gan Chương TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM Xơ gan hậu tổn thương... HCGT xơ gan bước đầu có kết đáng khích lệ Ở Việt Nam nghiên cứu HCGT chưa nhiều cần phải có thêm nghiên cứu sâu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HCGT bệnh nhân xơ gan để làm sở cho nghiên cứu tiếp