điều trị béo phì trẻ em và hội chứng thận hư nguyên phát

ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ TRẺ EM I ĐỊNH NGHĨA: Beó phì tình trạng tích tụ mỡ bất thường mức mô mỡ tổ chức khác gây hậu xấu cho sức khỏe Nguyên nhân thứ phát (nội sinh) nguyên phát (ngoại sinh) Trong phạm vi phác đồ điều trò đề cập tới điều trò béo phì nguyên phát II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử: tốt nên lập nhật ký theo dõi tuần  Ăn uống: ăn, ăn, số lượng, cảm giác ăn, hoạt động ăn  Thể dục: môn tập, thời gian , cảm giác lúc tập sau tập  Hoạt động khác: giải trí, đọc sách, xem TV…  Môi trường xung quanh trẻ ( nhà trường , gia đình,…) b) Khám: (xem bảng 2, 3, 4)  Chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao, nếp gấp tam đầu (chưa có thước)  Các dấu hiệu biến chứng  Các dấu hiệu nguyên nhân thứ phát c) Đề nghò xét nghiệm:  Thường qui: Lipid máu, Cholesterol, HDL, LDL, VLDL, đường huyết  Các xét nghiệm nguyên nhân thứ phát: nói chung chiều cao bé > 90 % so với chuẩn không cần làm thêm xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân Chẩn đoán: a) Chẩn đoán xác đònh: Hiện chưa có tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán xác đònh 100% béo phì trẻ em Hai tiêu chuẩn đề nghò sau đại đa số chuyên gia đồng ý tính sẵn có, dễ thực lâm sàng có ý nghóa tiên lượng bệnh  Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): phần trăm CN thực tế trẻ so với CN chuẩn CC thực tế trẻ Nếu CN/CC > 120% trẻ bò béo phì  Chỉ số khối thể ( Body Mass Index: BMI): tính theo công thức sau: CN ( kg ) CC  CC ( m) Nếu BMI > 85th percentile trẻ béo phì b) Chẩn đoán độ nặng: Nếu CN/CC > 140% BMI > 95th percentile béo phì nặng c) Chẩn đoán biến chứng: xem bảng 1, Vì béo phì yếu tố nguy rối loạn chuyển hóa lipid , cần phải tầm soát tăng cholesterol máu tất trẻ lớn tuổi ( khuyến cáo từ chương trình giáo dục cholesterol quốc gia , Hoa Kỳ) d) Chẩn đoán nguyên nhân: BMI = Chỉ số ( 90% chiều cao chuẩn theo tuổi không cần khảo sát thêm nguyên nhân béo phì III ĐIỀU TRỊ: Mục tiêu: loại mục tiêu a) Hành vi: mục tiêu nguyên phát diều trò béo phì không biến chứng trẻ em đạt cân nặng lý tưởng mà đạt thói quen ăn uống sinh hoạt khỏe mạnh Chương trình điều trò cần phải ý nhiều đến kỹ cần thiết để thay đổi hành vi trì thay đổi b) Y học: trẻ béo phì có biến chứng, việc cải thiện điều trò khỏi biến chứng mục tiêu quan trọng c) Cân nặng:  Cần phải giảm cân đến BMI < 85th percentile trường hợp sau: trẻ lớn tuổi bò béo phì có biến chứng , trẻ lớn tuổi béo phì nặng ( BMI > 95th percentile; CN/CC > 140%) Tốc độ giảm cân thích hợp # 500g tháng  Các trường hợp lại mục tiêu cân nặng trì cân nặng trẻ, chờ BMI giảm trẻ cao lên Chương trình điều trò: a) Nguyên tắc:  Giảm lượng mỡ dư thừa phối hợp thích hợp tăng lượng tiêu hao giảm cung cấp lượng đồng thời phải bảo đảm tăng trưởng trẻ  Đảm bảo tính lâu dài, dễ dung nạp, không làm trẻ cảm thấy bò cách biệt b) Chương trình điều trò: (bảng 5) Bảng 5: Các thành phần chương trình điều trò béo phì Thành phần Mục tiêu giảm cân thỏa đáng Tiết chế Hoạt động thực thể Điều chỉnh hành vi Sự tham gia gia đình Đề nghò giảm Khởi đầu đạt 2.5–5kg; tốc độ 0.5 –2kg/tháng Tính tổng lượng ngày, phần trăm lượng thành phần mỡ, protein, carbohydrate Bắt đầu tùy thuộc chức hô hấp tuần hoàn trẻ, với mục tiêu cuối hoạt động 20-30 phút/ngày (không tính hoạt động tay chân trường học) Tự kiểm soát, giáo dục dinh dưỡng, khuyến khích, điều chỉnh thói quen ăn uống, hoạt động thực thể, thay đổi thái độ, củng cố phần thưởng Đánh giá sinh hoạt gia đình, kiểu xem tivi, tham vấn dinh dưỡng cho cha mẹ bệnh nhi Bảng 1: Các biến chứng béo phì ghi nhận trẻ em Tim mạch: - Cao huyết áp - Tăng cholesterol máu - Tăng triglyceride máu - Tăng LDL ( cholestrol tỷ trọng thấp ) - Tăng VLDL (cholestrol tỷ trọng thấp ) - Giảm HDL (cholestrol tỷ trọng cao ) Hô hấp: - Hội chứng Pickwickian - Ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn - Tăng thông khí phế nang nguyên phát - Các bất thường chức phỗi Nội tiết: - Tăng insulin máu đề kháng insulin Thần kinh: - Giả u não ( Pseudotumor cerebri) Miễn dòch: - Giảm chức miễn dòch qua trung gian tế bào Hệ xương: - Bệnh Blount - Slipped capital femoral epiphysis Tiêu hóa: - Bệnh túi mật ( đặc biệt sỏi túi mật ) - Gan nhiễm mỡ Da: - Acanthosis nigricans Bảng 2: Các đặc trưng béo phì nguyên phát thứ phát ( nội sinh) Béo phì nguyên phát > 90% trường hợp Cao (thường > 50th percentile) Thường có tiền sử gia đình béo phì Chức tâm thần bình thường Tuổi xương bình thường lớn so tuổi Thăm khám lâm sàng bình thường Béo phì thứ phát < 10% trường hợp Lùn (thường < 5th percentile) Tiền sử gia đình có béo phì không thường gặp Chậm phát triển tâm thần Chậm phát triển tuổi xương Thường kèm dấu hiệu đặc trưng nguyên nhân Bảng 3: Nguyên nhân béo phì nội sinh Nội tiết - Suy giáp - Cường tuyến thượng thận - Cường insulin nguyên phát - Giả nhược cận giáp - Bệnh lý vùng đồi mắc phải Di truyền - Prader-Wili Các đầu mối chẩn đoán - Tăng TSH, tăng T4 - Test ức chế dexamethasone bất thường, tăng cortisol tự nước tiểu 24 - Tăng insulin huyết thanh, tăng C-peptid - Hạ calci máu, tăng phospate máu, tăng PTH - U vùng đồi, nhiễm trùng, chấn thương, sang thương mạch máu Các đặc trưng kèm theo - Béo phì, thèm ăn vô độ, chậm phát triển tâm thần, nhược tuyến sinh dục, lé - Laurence-Moon/Barddet-Biedl - Béo phì , chậm phát triển tâm thần, bệnh lý võng mạc sắc tố, nhược tuyến sinh dục, liệt chi co thắt - Altrom - Béo phì, viêm võng mạc sắc tố, điếc, tiểu đường - Borjeson-Eorssman-Lehmann - Béo phì, chậm phát triển tâm thần, nhược sinh dục, giảm chuyển hóa, động kinh - Cohen - Béo phì kiểu bụng, chậm phát triển tâm thần, nhược cơ, nhược sinh dục - Turner’s - Lùn, không phân biệt giới tính, bất thường tim , cổ có màng ( webbed neck), béo phì, kiểu gen 45,X - Loạn dưỡng mô mỡ (lipodystrophy) có tính gia đình - Beckwith-Wiedemann - Soto’s - Weaver - Ruvalca - Phì đại cơ, dạng to đầu chi, gan lớn, acathosis nigricans, đề kháng insulin, tăng triglyceride máu, chậm phát triển tâm thần - Khỗng lồ, lồi mắt, lưỡi to, tạng to - Cerebral gigantism, tăng trưởng phát, nhược cơ, chậm phát triển tâm thần vận động - Hội chứng tăng trưởng phát trẻ nhỏ, xương trưởng thành nhanh, vẻ mặt bất thường - Chậm phát triển tâm thần, đầu nhỏ, bất thường khung xương, nhược sinh dục, brachymetapody Bảng Đánh giá tình trạng nội khoa liên quan đến béo phì: Các dấu hiệu Bệnh sử: - Chậm phát triển - Chậm phát triển chiều cao - Nhức đầu - Khó thở đêm - Ngủ ngày - Đau bụng - Đau hông / khớp - Vô kinh / thiểu kinh Tiền sử gia đình - Béo phì - Tiểu đường không phụ thuộc insulin (NIDDM) - Bệnh lý tim mạch - Cao huyết áp - Rối loạn chuyển hóa lipid - Bệnh lý túi mật Thăm khám lâm sàng - Cân nặng, chiều cao, BMI - Béo phì kiểu bụng Tình trạng liên quan - Các rối loạn di truyền - Suy giáp, Cushing, Hội chứng Prader-Wili - Giả u não - Hội chứng ngưng thở lúc ngủ, giảm thông khí béo phì - Hội chứng ngưng thở lúc ngủ, giảm thông khí béo phì - Bệnh lý túi mật - Slipped capital femoral epiphysis - Hội chứng buồng trứng đa nang - Nguy bệnh tim mạch, Cushing - Huyết áp - Dò tật bẩm sinh - Acanthosis nigricans - Rậm lông - Các đường vân tím bụng - Đáy mắt - Amiđan - Đau bụng thăm khám - Tinh hoàn không xuống bìu - Hạn chế cử động khớp hông - Chân vòng kiềng - Rối loạn di truyền - NIDDM, đề kháng insulin - HC buồng trứng đa nang, Cushing - Cushing - Giả u não - Hội chứng ngưng thở lúc ngủ - Bệnh lý túi mật - Prader-Wili - Slipped capital femoral epiphysis - Bệnh Blount Biến chứng chương trình điều trò giảm cân:  Bệnh lý túi mật Điều xảy trẻ vò thành niên giảm cân nhanh  Thiếu chất dinh dưỡng chế độ ăn lượng thấp  Tốc độ tăng trưởng chậm trình sụt cân Tuy nhiên, hầu hết trẻ béo phì cao nên tác động lên chiều cao lúc trưởng thành Hiệu sụt cân nhanh (>0.5kg/tháng) trẻ nhỏ tuổi chưa biết  Chương trình sụt cân làm tổn thương xúc cảm, tâm thần Các rối loạn hành vi ăn uống (chán ăn tâm thần, cuồng ăn,…) xảy Sự bận tâm, lo lắng cha mẹ thân trẻ cân nặng làm giảm tính tự tin trẻ Nếu cân nặng, tiết chế hoạt động thực thể trở thành mối xung khắc , quan hệ trẻ với gia đình xấu Lúc cần phải hội chẩn với chuyên viên tâm lý ngừng chương trình điều trò tiếp tục điều trò mà không gây tác dụng có hại cho tâm sinh lý trẻ Duy trì:  Béo phì bệnh mạn tính cần quan tâm suốt đời hành vi ăn uống lối sống khỏe mạnh Sau đạt mục tiêu ban đầu, gia đình lẫn trẻ cần phải tích cực trì thói quen tốt đạt Việc tái khám thích hợp giúp đạt điều này, đồng thời theo dõi biến chứng thứ phát xảy Vấn đề Không dùng thuốc để điều trò béo phì trẻ em nguyên phát Mức độ chứng cớ I (WHO 1997) LƯU ĐỒ XỬ TRÍ BÉO PHÌ Chỉ số nhân trắc Béo phì Hướng dẫn dinh dưỡng Dư cân (–) (–) (+) Tái khám 3-6 tháng (–) CC/T>90% Tiền SDD còi cọc (+) (+) Biến chứng Duy trì cân nặng > tuổi (–) (–) (+) (+) Giảm cân – điều trò biến chứng theo phác đồ (–) Tìm nguyên nhân (–) CN/CC > 150% (+) Giảm cân Duy trì cân nặng (–) HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT I ĐẠI CƯƠNG: Hội chứng thận hư hội chứng nhiều nguyên nhân, bao gồm: phu,ø tiểu đạm  50mg/kg/ngày, giảm đạm máu tăng lipid máu Gần 90% hội chứng hận hư trẻ em nguyên phát, chủ yếu sang thương cầu thận tối thiểu II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a Hỏi:  Tính chất phù: thời gian khởi phát phù, vò trí lan rộng  Lượng nước tiểu ngày, màu sắc nước tiểu  Những đợt phù tái phát  Tiền dùng thuốc? b Khám:  Mạch, huyết áp, nhòp thở, nhiệt độ, cân nặng  Phát phù: phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, không đỏ  Khám tìm dấu hiệu tràn dòch màng phổi, màng bụng, bìu  Khám tim mạch tìm dấu hiệu cao huyết áp, suy tim  Tìm dấu hiệu biến chứng: Cushing dùng thuốc corticoide, viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi c Đề nghò cận lâm sàng:  Đạm niệu 24 hay số đạm niệu / creatinin niệu  Đạm máu, albumine máu  Cholesterol máu, triglyceride máu  Urê, creatinin, ion đồ máu Chẩn đoán xác đònh:  Phù  Đạm niệu  50mg/kg/ngày, đạm niệu / creatinin niệu( mg/mg) > 2, đạm niệu / creatinin niệu (mg/l, mmol/l) > 200  Albumine máu < 2,5g%  Cholesterol máu > 200 mg% Một số đònh nghóa:  Lui bệnh: protein niệu âm tính hay vết ngày liên tục hết phù  Tái phát: có đạm niệu  50mg/kg/ngày  phù  Tái phát thường xuyên: tái phát  lần vòng tháng sau lần đáp ứng hay  lần tái phát vòng 12 tháng  Phụ thuộc corticoid: lần tái phát liên tục giảm liều hay tái phát vòng 14 ngày sau ngưng corticoid  Kháng corticoid: điều trò đủ tuần công không đáp ứng 4 Chẩn đoán phân biệt:  Viêm cầu thận cấp: phù, cao huyết áp, tiểu hồng cầu, đạm máu cholesterol máu bình thường  Phù giảm đạm máu: phù, nước tiểu bình thường, cholesterol máu bình thường III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Điều trò đặc hiệu dùng thuốc ức chế miễn dòch  Điều trò triệu chứng  Điều trò biến chứng Điều trò đặc hiệu: a Điều trò ban đầu: tuần đầu: Prednisone 2mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày) b Điều trò tiếp theo: b.1 Nếu có đáp ứng: hết phù, đạm niệu âm tính liên tiếp ngày tuần kế: Prednisone 2mg/kg/cách ngày tuần kế: Prednisone dùng cách nhật gảm liều dần, tuần giảm 1/6 liều ngưng thuốc b.2 Nếu trẻ tái phát trình giảm liều:  Đối với trẻ tái phát không thường xuyên: Prednisone mg/kg/ngày, đạm niệu âm tính ngày liên tiếp Sau đó, Prednisone mg/kg/cách ngày tuần  Đối với thể tái phát thường xuyên hay thể phụ thuộc Corticoides: - Prednisone mg/kg/ngày đạm niệu âm tính ngày liên tiếp Kế đến, Prednisone mg/kg/cách ngày tuần Sau giảm dần liều Prednisone trì liều 0,1 – 0,5 mg/kg/cách ngày – 12 tháng - Nều liều Prednisone trì cao > 1mg/kg/cách ngày hay 0,5 mg/kg/cách ngày kèm theo biến chứng dùng corticoides kéo dài Cushing nặng,cao huyết áp, tiểu đường, xuất huyết tiêu hóa dùng phối hợp thêm Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/ngày – 12 tuần với Prednisone liều thấp - Thường sau phác đồ trên, bệnh nhân bớt tái phát Nếu tái phát, dùng: Cyclosporine mg/kg/ngày năm - Đối với trường hợp nầy, để đánh giá tốt tiên lượng nên tiến hành sinh thiết thận b.3 Nếu sau tuần chưa đáp ứng Prednisone: Methylprednisolone g/1,73 m2 da/ngày (10 – 15 mg/kg/ngày) truyền tónh mạch lần cách ngày Nếu sau liều Methylprednisolone không đáp ứng sau tuần (còn phù đạm niệu dương tính), xem kháng corticoides:  Nếu sinh thiết thận được: tùy kết sinh thiết điều trò sau: - Sang thương tối thiểu, tăng sinh trung mô, xơ hoá cục phần: Cyclosporine 5mg/kg/ngày tháng – năm + Prednisone 1mg/kg/ngày x tháng  1mg/kg/cách ngày x tháng Hoặc: Cyclophosphamide 2,5mg/kg/ngày 12 tuần + Prednisone 1mg/kg/ngày x tháng  1mg/kg/cách ngày x tháng - Sang thương bệnh cầu thận màng: Tháng : Methylprednisolone 15-30mg/kg/ngày x liều  Prednisone 0,4mg/kg/ngày x 27 ngày Tháng : Chlorambucil 0,2mg/kg/ngày x 30 ngày Lập lại đợt, xen kẽ tháng - Sang thương viêm cầu thận tăng sinh màng: Prednisone – mg/kg/ cách ngày giảm dần 12-24 tháng  Nếu không sinh thiết thận được, dùng: Prednisone – mg/kg/cách ngày giảm dần vòng 12 – 24 tháng  Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/ngày hay Cyclosporine mg/kg/ngày Điều trò triệu chứng : a Phù:  Hạn chế muối nước giai đoạn phù  Lợi tiểu: hạn chế dùng lợi tiểu hội chứng thận hư Chỉ dùng trường hợp phù nặng,báng bụng to hay tràn dòch màng phổi nhiều gây khó thở, phù phổi, nưt da phù hay phù kèm với nhiễm trùng nặng Thuốc lợi tiểu dùng hội chứng thận hư: Chlorothiazide, Spironolactone, Furosemide  Truyền Albumine: albumine máu giảm thấp kèm phù nhiều đe dọa phù phổi không đáp ứng với điều trò corticoides, có đònh dùng albumine truyền tỉnh mạch g/kg – giờ, truyền phải kèm theo Furosemide 1mg/kg TM Trong sau truyền phải theo dõi dấu hiệu tải đáp ứng lợi tiểu bệnh nhân Nếu sau truyền đáp ứng lợi tiểu không tốt hơn, không truyền tiếp b Biện pháp hổ trợ khác:  Cho thêm vitamin D Calcium  Chỉ cần ăn lạt giai đoạn phù  Trẻ sinh hoạt bình thường Điều trò biến chứng : a Nhiễm trùng: Thường gặp viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi, nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết Có đònh dùng kháng sinh phổ rộng sớm Trước dùng kháng sinh phải cấy máu, cấy dòch màng bụng dòch thể khác Nếu có viêm phúc mạc nguyên phát, tác nhân gây bệnh thường Phế cầu Gram âm kháng sinh thường chọn ban đầu là: Cefotaxime 150 - 200mg/kg/ngày TM chia lần, 10 ngày + Gentamycine 5mg/kg/ngày TB b Tăng đông: Chú ý phòng ngừa yếu tố thuận lợi cho tăng đông: tình trạng giảm thể tích, dùng lợi tiểu, cẩn thận lấy máu tónh mạch (tránh lấy máu tónh mạch đùi), tình trạng bất động Khi có huyết khối  điều trò thuốc kháng đông Sinh thiết thận: Chỉ đònh sinh thiết thận khi:  Tuổi < hay > 11 tuổi  Không đáp ứng với corticoides sau tuần  Bệnh toàn thể có biểu hội chứng thận hư  Hội chứng thận hư không túy IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Hẹn tái khám – tuần  Theo dõi: đạm niệu 24 giờ, tỷ lệ đạm niệu / creatinin niệu; tác dụng phụ thuốc V HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ DƯỚI TUỔI: Chẩn đoán: Chẩn đoán phải dựa vào: lâm sàng, xét nghiệm giải phẫu bệnh Tất trẻ đủ tiêu chẩn hội chứng thận hư:  Phù  Tiểu đạm > 50 mg/kg/ngày  Đạm máu < 5,5 g/dl, Albumine máu < 2,5 g/dl Sau tùy theo lâm sàng, xét nghiệm giải phẫu bệnh có phân loại thêm: a HCTH bẩm sinh thể Phần Lan:  Tăng  fetoprotein máu mẹ nước ối  Nhau thai lớn, thường > 25% trọng lượng trẻ lúc sinh  Phù lúc sinh (25%), 90% phù tuần đầu b HCTH thứ phát: Có chứng Giang mai, Toxoplasma, Rubella, viêm gan, sốt rét, HIV Điều trò: Điều trò HCTH trẻ tuổi thay đổi tùy theo nguyên nhân: a HCTH bẩm sinh thể Phần Lan:  Không dùng corticoid thuốc ức chế miễn dòch  Truyền albumine cách ngày  Truyền  globuline  Chế độ dinh dưỡng giàu đạm, muối  Ngừa nhiễm trùng biến chứng tăng đông  Lọc thận ghép thận trẻ > kg b Thể xơ hóa trung mô lan tỏa:  Không dùng corticoid thuốc ức chế miễn dòch  Điều trò nâng đỡ: dinh dưỡng phòng ngừa nhiễm trùng  Có thể dùng thuốc ức chế men chuyển Indomethacine c HCTH nhiễm trùng:  Giang mai: Penicilline  Cytomegalovirus: Ganciclovir hay Cidofovir  Sốt rét: điều trò sốt rét [...]... kháng đông 5 Sinh thiết thận: Chỉ đònh sinh thiết thận khi:  Tuổi < 1 hay > 11 tuổi  Không đáp ứng với corticoides sau 4 tuần  Bệnh toàn thể có biểu hiện hội chứng thận hư  Hội chứng thận hư không thuần túy IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:  Hẹn tái khám mỗi 2 – 4 tuần  Theo dõi: đạm niệu 24 giờ, hoặc tỷ lệ đạm niệu / creatinin niệu; tác dụng phụ của thuốc V HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ DƯỚI 1 TUỔI: 1 Chẩn... thứ phát: Có bằng chứng của Giang mai, Toxoplasma, Rubella, viêm gan, sốt rét, HIV 2 Điều trò: Điều trò HCTH ở trẻ dưới 1 tuổi thay đổi tùy theo nguyên nhân: a HCTH bẩm sinh thể Phần Lan:  Không dùng corticoid và các thuốc ức chế miễn dòch  Truyền albumine cách ngày  Truyền  globuline  Chế độ dinh dưỡng giàu đạm, ít muối  Ngừa nhiễm trùng và biến chứng tăng đông  Lọc thận và ghép thận khi trẻ. .. đoán: Chẩn đoán phải dựa vào: lâm sàng, xét nghiệm và giải phẫu bệnh Tất cả trẻ đều đủ tiêu chẩn hội chứng thận hư:  Phù  Tiểu đạm > 50 mg/kg/ngày  Đạm máu < 5,5 g/dl, Albumine máu < 2,5 g/dl Sau đó tùy theo lâm sàng, xét nghiệm và giải phẫu bệnh sẽ có phân loại thêm: a HCTH bẩm sinh thể Phần Lan:  Tăng  fetoprotein ở máu mẹ và nước ối  Nhau thai lớn, thường > 25% trọng lượng trẻ lúc sinh  Phù lúc... mạc nguyên phát, tác nhân gây bệnh thường do Phế cầu và Gram âm kháng sinh thường được chọn ban đầu là: Cefotaxime 150 - 200mg/kg/ngày TM chia 4 lần, trong 10 ngày + Gentamycine 5mg/kg/ngày TB b Tăng đông: Chú ý phòng ngừa các yếu tố thuận lợi cho tăng đông: tình trạng giảm thể tích, dùng lợi tiểu, cẩn thận khi lấy máu tónh mạch (tránh lấy máu tónh mạch đùi), tình trạng bất động Khi có huyết khối  điều. .. ghép thận khi trẻ > 8 kg b Thể xơ hóa trung mô lan tỏa:  Không dùng corticoid và các thuốc ức chế miễn dòch  Điều trò nâng đỡ: dinh dưỡng và phòng ngừa nhiễm trùng  Có thể dùng thuốc ức chế men chuyển và Indomethacine c HCTH do nhiễm trùng:  Giang mai: Penicilline  Cytomegalovirus: Ganciclovir hay Cidofovir  Sốt rét: điều trò sốt rét