Thai Trứng Chẩn Đoán Và Điều Trị

THAI TRỨNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ts Bs Phan Trung Hòa BV Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1.   Nắm phân loại bệnh nguyên bào nuôi 2.   Kể điểm khác biệt TTTP TTBP 3.   Kể triệu chứng LS CLS thai trứng triệu chứng khác biệt TTTP TTBP 4.   Nắm diễn tiến tự nhiên thai trứng sau điều trò 5.   Nêu nguyên tắc kỹ thuật hút nạo thai trứng 6.   Nêu đònh cắt TC điều trò thai trứng 7.   Kể lòch tái khám phương pháp tránh thai áp dụng tốt sau điều trò thai trứng   Phân loại Theo giải phẫu bệnh Thai trứng (TT): •        Toàn phần (kinh điển) •        Bán phần Thai trứng xâm lấn (TTXL)   Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN): •        Liên quan thai kỳ •        Không liên quan thai kỳ   Bướu nguyên bào nuôi nơi bám (BNBNNNB)   Minh họa (1) Thai trứng toàn phần Minh họa (2) Thai trứng bán phần TTBP Phân loại (tt)  2 Theo lâm sàng GPB   Thai trứng (TT): bán phần toàn phần •        Nguy thấp •        Nguy cao (trình bày sau)   Bướu nguyên bào nuôi: gồm •        Thai trứng xâm lấn (TTXL) •        Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN): •        Bướu nguyên bào nuôi nơi bám Bướu nguyên bào nuôi chia thành nhóm lớn: •        Không di •        Có di căn: lại chia thành nhóm: •        Nguy thấp •        Nguy cao: Một số yếu tố dòch tễ học •   Tần xuất: thay đổi nguồn gốc lấy mẫu khác   •   NC mẫu mô từ sảy thai tháng đầu tháng cho tỉ lệ TTTP 1:1945 TTBP 1:1695 thai kỳ   •   Ý Mỹ: chế độ ăn Caroten kèm theo gia tăng tần xuất thai trứng Thiếu Vitamin A yếu tố nguy   •   Tuổi 35: cao gấp lần, 7,5 lần nhóm >40 tuổi (dễ chấp nhận thụ tinh bất thường)   •   Chưa thấy có mối liên quan tuổi mẹ TTBP   Thai trứng toàn phần   •   Bệnh học: mô thai/phôi, gai trướng nước toàn tăng sản lan rộng •   Nhiễm sắc thể đồ: thường 46XX (10% 46XY ) nguồn gốc toàn từ cha Không NST •   Sơ đồ thụ tinh tạo TTTP: 46XX 23X/Y   Tự nhân đôi: 46NST từ cha 46XX Minh họa (8) Minh họa (9) Bệnh sử (1) ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Sau TT, sẩy thai, TNTC hay thai bình thường XH bất thường sau sanh hay sau hút nạo+ TC co hồi Có thể thủng TC gây xuất huyết nội Lan đến mô cạnh tử cung gây đau di động làm nhầm với bệnh lý viêm nhiễm Nhiều trường hợp: di biểu Bệnh sử (2) ◆ ◆ ◆ Có thể tổn thương nguyên phát không mà tế bào di xa phát triển mạnh mẽ Nếu không điều trò: diễn nhanh tử vong thường xảy vài tháng đa số trường hợp Nguyên nhân gây tử vong XH quan khác Chẩn đoán  ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ Bất kỳ XH bất thường sau chấm dứt thai kỳ hay sẩy thai nên NKT, đặc biệt đo hCG Mô ác tính ăn sâu vào TC, nạo Những nốt đơn/đa dạng X quang phổi + hCG bất thường Lưu ý: vài loại bướu bướu nguyên bào nuôi tiết lượng nhỏ hCG Lượng hCG không giảm hay có gia tăng dấu u tân sinh nguyên bào nuôi Khi cần: CT scan để đánh giá não, phổi, gan vùng chậu Điều trò ◆ ◆ MTX hóa chất diệt bướu khác, đặc biệt Act-D dùng rộng rãi với thành công đáng kể Không liên quan GPB diễn tiến lâm sàng, với hiệu hóa trò liệu liên quan mức hCG diễn tiến lâm sàng khiến cho việc chẩn đoán mô không cần thiết Điều trò (2) * Chỉ đònh hóa trò Bướu nguyên bào nuôi: Chẩn đoán GPB UTNBN Có chứng di xa β -hCG không giảm / gia tăng sau hút thai trứng β -hCG không trở bình thường sau hút nạo 12 tuần β -hCG tăng lại sau trở bình thường ◆ Berkowitz cs (1980): khuyên nạo trước điều trò hóa chất Điều trò (3) * Phân loại lâm sàng bệnh nguyên bào nuôi : I Không di II Có di căn: A Nguy thấp B Nguy cao: β -hCG > 40,000 mIU/ml Giai đoạn mang bệnh kéo dài tháng trước điều trò hóa chất Sau thai kỳ bình thường đủ tháng Di gan hay não (ruột?) Hóa trò liệu thất bại trước Nguyên tắc Điều trò Phẫu thuật : ◆ Cắt TC: thành công với TT TTXL khu trú không thích hợp với UTNBN có di ◆ Có thể kết hợp hóa trò UTNBN không di ◆ Giảm số lượng NBN  giảm số liều hóa trò ◆ Cắt bỏ khối u với tổn thương di đơn độc bụng, phổi, hay não xem xét bệnh nhân kháng thuốc Nguyên tắc Điều trò (2) Vai trò cắt tử cung (Hysterectomy) ◆ Hammond cs (1980): cắt TC nên thực điều trò hóa chất để hạn chế khả lan tỏa bướu Chỉ đònh: (1) Kháng thuốc hay độc tính, đặc biệt trường hợp mà tổn thương khu trú tử cung (2) Các biến chứng xuất huyết âm đạo, thủng tử cung với xuất huyết nội nhiễm trùng (3) BN lớn tuổi đông với tổn thương chỗ.  Nguyên tắc Điều trò (3) Điều trò hóa chất (Chemotherapy): phác đồ •   Methotrexate (MTX) - FA •   Dacticin đơn •   MAC / MEA •   EMA/CO, kháng  POMB Xạ trò: •   Đặc biệt không nhạy với xạ trò •   Chỉ đònh: di não/gan Theo dõi hCG •     Theo dõi tháng tháng kế •     Nếu bình thường: - tháng cho đủ tối thiểu 12 - 24 tháng •     Khi hoàn tất theo dõi cho phép có thai Ngừa thai •        Do nguy thủng TC mà việc đặt vòng nên áp dụng sau hCG bình thường có kinh bình thường 2-3 chu kỳ •        Nếu BN không yêu cầu triệt sản dùng thuốc ngừa thai hay phương pháp “hàng rào” khác •        dường việc ngừa thai thuốc viên uống coi an toàn  Tài liệu tham khảo Novak’s Textbook of Gynecology - 1988 Williams Obstetrics - 1989 Goldstein’s : Gestational Trophoblastic Disease - 1978 Current Obstetric and Gynecologic - 1994