Suy thượng thận bệnh nhân hồi sức cấp cứu (Adrenal Insufficiency in Critical Illness) Timothy J Bedient Marin H Kollef Tăng nồng độ corticosteroid lưu hành máu mô bị bệnh nặng cần hồi sức đáp ứng thích nghi quan trọng Bình thường, tình trạng bệnh lý nặng stress kích thích trục đồi–tuyến yên–thượng thận (hypothalamic-pituitary-adrenal [HPA] axis), gây giải phóng CRH (hormon gây giải phóng hormon hướng vỏ thượng thận [corticotropin releasing hormone]) từ vùng đồi CRH kích thích thùy trước tuyến yên giải phóng ACTH (hormon hướng vỏ thượng thận [adrenocorticotropic hormone] gọi corticotropin), ACTH gây tăng sản xuất cortisol lớp bó vỏ thượng thận Khi bị bệnh lý cấp tính nhiễm trùng nặng, chấn thương, bỏng, có tăng sản xuất cortisol gấp lên lần Bình thường, hầu hết lượng cortisol lưu hành máu gắn với CBG (globulin mang corticosteroid [corticosteroid-binding globulin]), 25-34 μg/dL bệnh nhân HSCC chứng cho thấy có khả bệnh nhân có tình trạng suy thận thượng tương đối Tuy nhiên, nghiên cứu gần chứng minh xét nghiệm định lượng nồng độ cortisol máu ngẫu nhiên có lợi ích hạn chẩn đoán suy thượng thận, ngoại trừ BN có nồng độ cortisol < 10–15 μg/dL, nghiên cứu nhấn mạnh giá trị chẩn đoán kết tăng nồng độ cortisol máu đạt mức £ μg/dL vào thời điểm 60 phút sau test kích thích 250μg cosyntropin (ACTH tổng hợp) tiêm TM tiêu chuẩn dẫn khả có suy thượng thận BN bị bệnh lý cấp cứu Trong nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ Annane cộng tiến hành vào năm 2000 189 bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, tác giả ghi nhận bệnh nhân có mức tăng nồng độ cortisol máu £ μg/dL đáp ứng với test cosyntropin có tiên lượng trung bình tồi với tỷ lệ tử vong cao thấy bệnh nhân đối tượng vừa có mức tăng nồng độ cortisol máu £ μg/dL đáp ứng với test cosyntropin có nồng độ cortisol máu trước làm test > 34 μg/dL Một nghiên cứu khác Annane cộng tiến hành vào năm 2006 101 BN bị sepsis, 41 BN không bị sepsis 32 người hoàn toàn khỏe mạnh thuộc nhóm chứng, sử dụng test kích thích metyrapon qua đêm (overnight metyrapone stimulation test (Xem Lược đồ 28.1) để tìm hiểu giá trị chẩn đoán test cosyntropin, tác giả nhận thấy khả bị suy thượng thận cao nồng độ cortisol sở < 10 μg/dL mức tăng nồng độ cortisol máu làm test cosyntropin £ μg/dL Khả bị suy thượng thận thấp nồng độ cortisol máu sau test consyntropin ³ 44μg/dL mức tăng nồng độ cortisol máu làm test cosyntropin ≥ 16,8 μg/dL Các giá trị chẩn đoán Lipiner-Friedman cộng đánh giá thêm vào năm 2007 nhánh hồi cứu nghiên cứu CORTICUS Nghiên cứu hồi cứu đoàn hệ đa trung tâm bao gồm 477 bệnh nhân bị sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn tiến hành làm test kích thích ACTH vào ngày bị sepsis kết cho thấy nồng độ cortisol làm ngẫu nhiên ³ 15 μg/dL, chọn ngưỡng điểm cắt (cut-off) thể nào, yếu tố dự báo độc lập cho khả thoát sốc, tỷ lệ tử vong bệnh viện, thời gian sống thêm Tuy nhiên, bệnh nhân có nồng độ cortisol sở < 15 μg/dL có mức thay đổi nồng độ cortisol sau test cosyntropin £ μg/dL có thời gian bị sốc kéo dài thời gian sống thêm ngắn Điều trị corticosteroid áp dụng cho 44% số bệnh nhân điều trị giúp làm giảm mạnh nguy tử vong (OR= 0,21; khoảng tin cậy (CI) 98% 0,08– 0,52) Định lượng nồng độ cortisol máu thời điểm 30 60 phút sau test cosyntropin không cung cấp thêm thông tin có giá trị chẩn đoán có ý nghĩa so với định lượng nồng độ cortisol máu làm thời điểm phút 60 sau test Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên tiến hành để xác định điều trị thay corticosteroid có mang lại lợi ích cho bệnh nhân chẩn đoán suy thượng thận theo tiêu chuẩn khác hay không Trong nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, có nhóm chứng-giả dược Annane cộng thực vào năm 2002, 300 bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn sau làm test với 250μg cosyntropin chia ngẫu nhiên vào nhóm điều trị 50 mg hydrocortison giờ/lần 50 μg fludrocortison lần/ngày ngày nhóm điều trị giả dược Ở 229 bệnh nhân bị suy thượng thận tương đối xác định theo tiêu chuẩn có mức tăng cortisol máu £ 9μg/dL sau test cosyntropin (115 bệnh nhân điều trị giả dược 114 bệnh nhân điều trị corticosteroid), nghiên cứu cho thấy có giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa (73 bệnh nhân nhóm dùng giả dược so với 60 bệnh nhân nhóm điều trị, p = 0,02) tỷ lệ ngừng điều trị thuốc vận mạch (46 bệnh nhân nhóm điều trị so với 65 bệnh nhân nhóm dùng giả dược p = 0,001) bệnh nhân điều trị corticosteroid mà không thấy có tăng tác dụng bất lợi Ở 70 bệnh nhân có mức tăng nồng độ cortisol máu ≥ μg/dL đáp ứng với test cosyntropin, điều trị thay corticosteroid tác dụng có ý nghĩa thông số nghiên cứu không thấy có xu hướng mang lại hiệu điều trị Các liệu hai phân tích gộp đánh giá điều trị glucocorticoid bệnh nhân sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn ủng hộ với kết cho thấy có giảm tỷ lệ tử vong dùng glucocorticoid với liều tương tự Các nghiên cứu trước cho thấy tác dụng bất lợi tỷ lệ sống thêm dùng corticosteroid với liều cao (23.975mg so với 1.209 mg) khoảng thời gian ngắn ngày Tuy nhiên, kết sơ nhánh ngẫu nhiên nghiên cứu CORTICUS không chứng minh lợi ích điều trị corticosteroid cho bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn kể phân nhóm bệnh nhân có mức tăng nồng độ cortisol máu £ μg/dL đáp ứng với test cosyntropin Nghiên cứu khác biệt với nghiên cứu ngẫu nhiên ban đầu Annane cộng thực vào năm 2002 chỗ bệnh nhân nghiên cứu CORTICUS chia nhóm ngẫu nhiên khoảng thời gian kéo dài tới 72 kể từ thời điểm khởi phát sốc nhiễm khuẩn thay vòng nghiên cứu Annane, bệnh nhân nghiên cứu CORTICUS bao gồm đối tượng bị sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn thay có bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn nghiên cứu Annane (tức nghiên cứu gộp bệnh nhân không bị tụt HA đòi hỏi phải dùng thuốc co mạch), bệnh nhân điều trị thay corticosteroid 11 ngày thay liệu trị kéo dài ngày bệnh nhân nghiên cứu không dùng phối hợp fludrocortison Bên cạnh đó, nghiên cứu CORTICUS thiếu đối trọng lâm sàng gây sai lệch lựa chọn bệnh nhân bệnh nhân có may nhận lợi ích nhờ điều trị corticoid lại tuyển vào nghiên cứu Hiện người ta chưa biết nghiên cứu CORTICUS làm thay đổi cách tiếp cận thày thuốc lâm sàng điều tình trạng suy thượng thận sốc nhiễm khuẩn tới mức Tuy nhiên, glucocorticoid không thích hợp tất bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức nhấn mạnh nghiên cứu bệnh-chứng Britt cộng tiến hành năm 2006 100 bệnh nhân điều trị corticosteroid (6 bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn) khoa Hồi sức tích cực chuyên điều trị Chấn thương Bỏng, so sánh với 100 bệnh nhân chứng tương đồng (không dùng steroid), với kết nghiên cứu cho thấy sử dụng corticosteroid làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn, tăng thời gian thở máy thời gian phải nằm khoa Hồi sức tích cực, có khuynh hướng làm tăng tỉ lệ tử vong Dựa liệu nói trên, tiêu chuẩn xác định rõ ràng để chẩn đoán tình trạng thiếu hụt corticosteroid bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức Một số chuyên gia cho sử dụng liều cosyntropin cao mức sinh lý với ý định làm tăng sản xuất cortisol cho tuyến thượng thận vốn kích thích không quan trọng đơn đánh giá nồng độ cortisol Tuy nhiên nhiều nghiên cứu lại thấy có lợi ích điều trị thay corticosteroid bệnh nhân bị suy thượng thận tương đối (được xác định dựa tiêu chuẩn mức tăng nồng độ cortisol máu £ μg/dL đáp ứng với cosyntropin), có gợi ý từ liệu hồi cứu cho thấy nồng độ cortisol > 10-15 μg/dL không quan trọng khả dự trữ tuyến thượng thận đánh giá cách định lượng nồng độ cortisol huyết vào thời điểm sau làm test kích thích với 250μg cosyntropin Như vậy, hiểu biết tình trạng suy thượng thận tương đối bệnh nhân bị bệnh lý nặng cần hồi sức tiếp tục hoàn thiện, song gần tất chứng trí khả bị suy thượng thận cao nồng độ cortisol bệnh nhân HSCC < 1015 μg/dL,và test kích thích cosyntropin có lẽ có giá trị chẩn đoán bổ xung để phát BN có nhiều may đáp ứng với điều trị thay corticosteroid, số bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn có bệnh cảnh tụt HA song không đáp ứng với bồi phụ thể tích Chúng khuyến cáo bệnh nhân HSCC có tình trạng sốc không đáp ứng với bù dịch đường TM phải điều trị thuốc vận mạch cần đánh giá có bị suy thượng thận hay không điều trị phác đồ trình bày Lược đồ 28.1 Trong chờ kết test kích thích cosyntropin, cho BN tiêm tĩnh mạch 2mg dexamethason, dexamethason tác dụng giao thoa với test cosyntropin Mặt khác, cần bắt đầu điều trị cho bệnh nhân hydrocortison sau tiến hành làm test cosyntropin chờ kết Sau bắt đầu điều trị, thăm dò thêm nguyên nhân gây suy thượng thận Nhiều bệnh nhân bị suy thượng thận liên quan với bệnh lý nặng cần hồi sức dự kiến lại phục hồi lại chức bình thường trục đồi–tuyến yên–thượng thận họ điều trị khỏi bệnh lý cấp cứu Tuy vậy, số chuyên gia tiếp tục sử dụng xét nghiệm định lượng nồng độ cortisol ngẫu nhiên với nhận định khả bị suy thượng thận nồng độ cortisol huyết ngẫu nhiên ≥ 25 μg/dL cho test kích thích cosyntropin không mang lại giá trị thêm cho chẩn đoán Rõ ràng cần phải có thêm nhiều nghiên cứu thời gian tới GỢI Ý NHỮNG TÀI LIỆU ĐỘC GIẢ NÊN THAM KHẢO THÊM Annane A, Bellissant E, Bollaert PE, et al Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis BMJ 2004;329:480-489 Phân tích gộp 16 nghiên cứu ngẫu nhiên gần ngẫu nhiên gồm 2063 bệnh nhân nhiễm trùng nặng sốc nhiễm khuẩn cho thấy sử dụng kéo dài (≥5 ngày) liều thấp corticosteroid (≤300 mg hydrocortison tương đương) làm giảm tử lệ tử vong nằm viện tỷ lệ tử vong 28 ngày Annane D, Maxime V, Ibrahim F, et al Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1319-1326 Một cập nhật chẩn đoán suy thượng thận cách sử dụng test kích thích cosyntropin Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al Effect of treatment with low dose of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock JAMA 2002;288:862-871 Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng giả dược chứng minh điều trị ngày hydrocortison fludrocortison liều thấp bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn suy thượng thận tương đối giúp làm giảm có ý nghĩa nguy tử vong không làm tăng tỷ lệ xảy tác dụng phụ Annane D, Sebille V, Troche G, et al A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin JAMA 2000;283:1038-1045 Nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ bước đầu đánh giá giá trị tiên lượng cortisol test kích thích cosyntropin bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn Cooper MS, Stewart PM Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients N Engl J Med 2003; 348:727-734 Một đánh giá lại tập trung vào sinh bệnh học điều trị suy thượng thận bệnh nhân bị bệnh nặng cần hồi sức Lipiner-Friedman D, Sprung CL, Laterre PF Adrenal function in sepsis: The retrospective Corticus cohort study Crit Care Med 2007; 35:1012-1018 Nghiên cứu hồi cứu đoàn hệ từ 20 khoa Hồi sức- Cấp cứu Châu Âu đánh giá mối liên quan nồng độ cortisol nồng độ cortisol sau test kích thích cosyntropin tỷ lệ tử vong bệnh nhân bị sepsis nặng sốc nhiễm khuẩn cho thấy delta cortisol delta mà nồng độ cortisol có liên quan với kết cục lâm sàng bệnh nhân Marik P Critical illness-related corticosteroid insufficiency Chest.2009; 135:181-193 Bài tổng quan xúc tích nguyên nhân, sinh bệnh học, chẩn đoán điều trị suy thượng thận cấp bệnh nhân bị bệnh nặng cần hồi sức Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine Crit Care Med 2008; 36: 1937-1949 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nội khoa theo y học chứng bệnh suy thượng thận bệnh nhân nặng Hướng dẫn gợi ý suy thượng thận bệnh nhân nặng xác định tốt delta cortisol (sau tiêm 250 mcg cosyntropin)