Bài giảng Đánh giá nguy cơ tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức – BS. Đặng Thị Xuân

Bài giảng Đánh giá nguy cơ tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức – BS. Đặng Thị Xuân được biên soạn cung cấp những người học kiến thức về suy thận cấp, Xác định các yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu; xác định các yếu tố nguy cơ tới tử vong ở bệnh nhân hồi sức có tổng thương thận cấp; các biện pháp dự phòng suy thận cấp.

ĐÁNH GIÁ NGUY C T N TH NG TH N C P B NH NHÂN H I S C BS Đ NG TH XUÂN GS.TS NGUY N TH D GS.TS NGUY N GIA BÌNH Đ TV NĐ Suy th n c p: • Là hội chứng thường gặp HSCC • Nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán (>30), tỉ lệ STC khác 1– 25%, BN nặng STC 36 – 67% • TV: 19 – 83%, BN cần lọc máu SĐT tử vong từ 50 – 90% • Nguyên nhân STC HSCC: thiếu dịch, NK, s c, sử dụng thu c độc với th n, … nhiều BN có vài nguy lúc • • Bellomo R (2006),"The epidemiology of acute renal failure: 1975 versus 2005", Curr Opin Crit Care, 12 (6), pp.557-60 Metnitz P.G., Krenn C.G., Steltzer H et al (2002), "Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients", Crit Care Med, 30 (9), pp 2051-2058 Đ TV NĐ Phân độ RIFLE • Bellomo, Ronco, Kellum đưa ra, th ng nh t HN Nâng cao ch t lượng lọc máu (2004) • Chỉ s đánh giá: creatinin nước tiểu • Mức độ STC: • mức độ nặng: R (risk – nguy cơ), I (Injury – tổn thương); F (Failure – suy); • mức độ h u qu L (Loss-m t chức th n), E (End stage-bệnh th n gđ cu i) • Áp dụng nhiều ICU giới (LS NC), chưa áp dụng hệ th ng Việt Nam • Để hạn chế tỉ lệ mức độ AKI, hạn chế tử vong: đánh giá điều trị sớm nguy M c tiêu Xác định yếu t nguy tổn thương th n c p bệnh nhân hồi sức c p cứu Xác định yếu t nguy tới tử vong bệnh nhân hồi sức có tổn thương th n c p T NG QUAN SUY TH N C P 1.1 Định nghĩa Là tình trạ g giả chức ă g thậ đột gột kéo dài vài vài ngày dẫ đế giả MLCT, ứ đọ g sả phẩ chuyể hóa itơ (ure, creatinin) sả phẩ chuyể hóa khơng itơ (điệ giải, kiề toan…) Các RL phụ thuộ vào độ ặ g, thời gian suy thậ , iểu hiệ : TCH, tă g kali máu, thừa dị h , STC ặ g với nguyên nhân gây ệ h dẫ tới suy đa quan: RLĐM, ARDS, tổ thươ g não, suy tuầ hoàn 1.2.NGUYÊN NHÂN SUY TH N C P SUY TH N C P Tại th n Trước th n Gi m thể tích Gi m cung lượng tim Gi m TT tuần hoàn Suy tim sung huyết Suy gan M t điều chỉnh th n NSAIDs ACE-I/ARB Cyclosporine Cầu th n •Viêm cầu th n c p Thiếu máu Biểu đồ 1.1 Nguyên nhân suy th n c p Nguồn: Sushrut S.Waikar, Bonventre J.V ng th n kẽ th n Nhiễm khuẩn Sau th n Mạch th n •Viêm mạch •Hội chứng khoang •TTP-HUS Tắc đường BQ Tắc niệu qu n bên vùng tiểu khung Độc với th n Ngoại sinh: c n quang có iod, aminoglycosid, cisplatin, amphotericin B Nội sinh: tan máu, tiêu vân, myeloma, kính hóa lịng ng th n , "Acute Kidney Injury", Harrison's principles of internal medicine, 2, p 2294 T NG QUAN 1.3 NGUY C SUY TH N C P • Đánh giá nguy c : ti p c n th n trọng, h th ng YTNC: tuổi cao, gi m thể tích, hạ HA, nhiễm trùng nặng, tổn thương gan, suy tim, ĐTĐ, dùng thu c độc với th n T i ICU: NKN thường gặp nh t, NN ph i hợp, • Chi n l c chung phịng STC • Tránh gây độc cho th n • Gi m thiểu nhiễm trùng bệnh viện • Can thiệp thu c • Can thiệp khơng dùng thu c • Lameire N., Van Biesen W., Hoste E et al (2008), "The prevention of AKI: an in-depth narrative review Part 1: volume resuscitation and avoidance of drug- and nephrotoxin-induced AKI", NDT Plus, (6), pp 392-402 CÁC BI N PHÁP D PHỊNG STC • Đ m b o th tích tuần hồn h u hi u, trì áp l c t ới máu th n STC đáp ứng với truyền dịch STC không đáp ứng với truyền dịch Nguy cao Cửa sổ điều trị Tử vong Chức th n T i ưu hóa huyết động: thể tích ban đầu phù hợp, VM để MAP≥65mmHg Norepinephrin SNK • • Khuy n cáo sử d ng thu c độc với th n: c n quang, ACE/ARB, NSAID; đt NK, n m, virus Sử d ng s thu c phòng STC: Thu c lợi tiểu, thu c khác: chưa rõ T NG QUAN D phòng TT th n s b nh t i khoa HSCC • Tránh tăng G: Nên kiểm sốt đường máu 120 – 140mg% • TKNT: chiến lược b o vệ phổi, tránh Vt cao Pplateau 30cmH2O • TCV: giám sát chặt: creat >130, CK>5000, đ m b o klth, CVVH • Suy gan: Δ ,đt NK, hạ HA, ch y máu, tăng ALOB, tránh thu c độc th n, đ m b o al Lọc máu sớm • Tăng áp l c b ng: Giám sát IAP, ACS: can thiệp ph u thu t kịp thời • Ph u thu t tim m ch: Cần gi m thời gian tim phổi nhân tạo • Hội ch ng ly gi i kh i u: đủ thể tích, thu c, CVVH • Ngộ độc: thường gặp, tùy tác nhân diễn biễn để điều trị phù hợp Đ IT Đ i t NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U ng NC: • Đ a m NC: BV B ch Mai • Th i gian: 5/2011 – 5/2012 • Đ it ng nghiên c u: BNHS khoa HSTC- BVBM nhóm bệnh: nhiễm khuẩn, tim mạch, hơ h p, tiêu hóa, thần kinh, nội tiết, xương khớp • Lo i trừ: • BN suy th n mạn • Ngừng tuần hồn trước vào ICU • BN nằm viện ngắn ngày • BN, người nhà khơng đồng ý Đ IT Ph NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U ng ti n nghiên c u - Máy xét nghi m: t i labo xét nghi m BV B ch Mai - Ph ng ti n theo dõi u tr : khoa HSTC, BV B ch Mai Xử lý s li u: Theo PP th ng kê y học K T QU BÀN LU N Đ c m chung c a BN Phân b giới 340 350 300 Nam 60,7 % Nữ 220 250 180 160 145 39,3 % 200 150 70,6% 52,2% 100 75 47,5 % 50 29,4 % Chung N-AKI AKI Biểu đồ 3.1 Phân b theo giới nhóm bệnh nhân • • L.T.D Tuyết: nam 60,2%; 64,9% Cartin-Ceba R: 54% (Mỹ); 67,8% (UK) Ng.G.Bình nam 75,8% Tr.Th.Bình nam 69,6%; Bagshaw SM 59,5% (Australia); L.V.Chương trẻ STC thở máy trai Uchino S 63,6% (23 nước); Abosaif NJ K T QU BÀN LU N Bảng Phân bố theo tuổi nhóm BN Nhóm Tu i 18 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64  65 Tổng Tuổi TB (năm) • • • L.T.D.Tuyết: 51,2, Cartin-Ceba R: 66 Nihal Y Abosaif 65,2 Chung Không STC (0) STC (1) 31 (5,5%) 19 (6,2%) 12 (4,7%) 62 (11,1%) 44 (14,4%) 18 (7,1%) 74 (13,2%) 44 (14,4%) 30 (11,8%) 93 (16,6%) 49 (16,1%) 44 (17,3%) 109 (19,5) 57 (18,7%) 52 (20,4%) 191 (34,1%) 92 (30,2%) 99 (38,8%) 560 (100%) 305 (100%) 255 (100%) 55,3 ±18,72 53,1 ±19,10 57,9 ±17,93 Ng.V.H i BN VTC 46,5; Bagshaw S.M: 120123 BNSTC 64,3 Piccinni P.: 66 p (0) (1) OR:1,8 (CI 95%:1,02 - 3,13) p< 0,05 p