Nghiên cứu suy chức năng vỏ thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn bằng các nghiệm pháp động 1

Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN QUANG NAM NGHIÊN CỨU SUY CHỨC NĂNG VỎ THƯỢNG THẬN Ở BỆNH NHÂN DÙNG GLUCOCORTICOSTEROID DÀI HẠN BẰNG CÁC NGHIỆM PHÁP ĐỘNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN QUANG NAM NGHIÊN CỨU SUY CHỨC NĂNG VỎ THƯỢNG THẬN Ở BỆNH NHÂN DÙNG GLUCOCORTICOSTEROID DÀI HẠN BẰNG CÁC NGHIỆM PHÁP ĐỘNG Chuyên ngành: NỘI-NỘI TIẾT Mã số: 62.72.20.15 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THY KHUÊ TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết trình bày luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Trần Quang Nam Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý trục hạ đồi-tuyến yên- thượng thận 1.2 Tác dụng sinh học glucocorticosteroid 15 1.3 Bệnh sinh suy chức vỏ thượng thận thứ phát glucocorticosteroid 16 1.4 Chẩn đoán suy chức vỏ thượng thận thứ phát glucocorticosteroid 19 1.5 Phương pháp ngưng thuốc glucocorticosteroid đánh giá chức thượng thận 35 1.6 Các nghiên cứu đánh giá chức thượng thận bệnh nhân dùng glucocorticosteroid 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Thiết kế đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Qui trình thực nghiên cứu 41 2.3 Các phương pháp xét nghiệm nghiên cứu 45 2.4 Các biến số nghiên cứu 46 2.5 Phân tích thống kê 49 2.6 Vấn đề y đức 50 Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 51 3.2 Kết nghiệm pháp hạ đường huyết 57 3.2.1 Thay đổi nồng độ cortisol nghiệm pháp hạ đường huyết 57 3.2.2 Cách dùng insulin nghiệm pháp hạ đường huyết 57 3.3 Kết nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg 58 3.3.1 Cortisol huyết tương nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg 58 3.3.2 Tương quan cortisol huyết tương (lúc phút) cortisol tối đa nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg 59 3.3.3 Tỉ lệ bệnh nhân đạt cortisol tối đa sau tiêm synacthen thời điểm 30 60 phút 60 3.3.4 So sánh cortisol huyết tương tối đa nghiệm pháp synacthen 250µg nghiệm pháp hạ đường huyết 3.4 Suy chức vỏ thượng thận thứ phát 61 61 3.5 So sánh đặc điểm nhóm suy chức vỏ thượng thận nhóm chức vỏ thượng thận bình thường 63 3.6 Xác định giá trị chẩn đoán suy chức vỏ thượng thận cortisol huyết tương buổi sáng nghiệm pháp hạ đường huyết 65 3.7 Giá trị gia tăng cortisol nghiệm pháp Synacthen chẩn đoán suy chức vỏ thượng thận 68 3.8 Xác định giá trị chẩn đoán suy chức vỏ thượng thận cortisol huyết tương tối đa nghiệm pháp Synacthen 250 µg 71 3.8.1 Sự tương quan cortisol huyết tương tối đa nghiệm pháp Synacthen cortisol huyết tương tối đa nghiệm pháp hạ đường huyết 71 3.8.2 Giá trị cortisol huyết tương tối đa nghiệm pháp Synacthen chẩn đoán suy chức vỏ thượng thận thứ phát 71 3.8.3 Giá trị chẩn đoán ngưỡng cortisol huyết tương tối đa nghiệm pháp Synacthen 250 µg Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 72 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 74 4.1 Nhận xét đặc điểm chung dân số nghiên cứu 75 4.2 Nhận xét biểu lâm sàng liên hệ với dùng glucocorticosteroid 76 4.3 Các bệnh lý phải dùng glucocorticosteroid nghiên cứu 77 4.4 Chế độ dùng thuốc liều trì glucocorticosteroid bệnh nhân 77 4.5 Nhận xét nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg 79 4.6 Nhận xét nghiệm pháp hạ đường huyết insulin 80 4.7 Nhận xét tỉ lệ suy chức vỏ thượng thận thứ phát glucocorticosteroid 82 4.8 Giá trị chẩn đoán cortisol huyết tương buổi sáng đánh giá chức thượng thận 84 4.9 Giá trị gia tăng cortisol nghiệm pháp Synacthen chẩn đoán suy thượng thận 87 4.10 Giá trị cortisol huyết tương tối đa nghiệm pháp Synacthen chẩn đoán suy chức vỏ thượng thận thứ phát 88 4.11 Giới hạn nghiên cứu 94 KẾT LUẬN 95 KIẾN NGHỊ 96 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHỤ LỤC 2: KẾT QUẢ CỦA PHÂN TÍCH ĐƯỜNG CONG ROC TẠI CÁC NGƯỠNG CORTISOL HUYẾT TƯƠNG NỀN BUỔI SÁNG PHỤ LỤC 3: KẾT QUẢ CỦA PHÂN TÍCH ĐƯỜNG CONG ROC CỦA CORTISOL HUYẾT TƯƠNG TỐI ĐA TRONG NGHIỆM PHÁP SYNACTHEN NGẮN 250 µG BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN QUYẾT NGHỊ CỦA HỘI ĐỒNG Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 17-OHCS : 17-hydroxycorticosteroid ACTH : Adreno Cortico Tropin Hormone BMI : Chỉ số khối thể CBG : Corticosteroid Binding Globulin CUT-OFF POINT : Điểm cắt DHEA : Dehydroepiandrosteron DOC : 11- deoxycorticosteron GTTĐ : Giá trị tiên đoán KTC : Khoảng tin cậy NP : Nghiệm pháp POMC : Proopiomelanocortin ROC : Receiver Operating Characteristics TSKD : Tỉ số Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Nội dung Trang Bảng 1.1 Nguyên nhân suy chức vỏ thượng thận thứ phát 17 Bảng 1.2 Các nghiệm pháp xác định trình tiến triển suy chức vỏ thượng thận glucocorticosteroid 18 Bảng 1.3 Biểu suy chức vỏ thượng thận thứ phát 20 Bảng 1.4 Giá trị tham chiếu cortisol huyết tương 22 Bảng 1.5 Giá trị nghiệm pháp ACTH 250µg bệnh nhân dùng glucocorticosteroid có bệnh lý tuyến yên 25 Bảng 1.6 Tác dụng sinh học chế phẩm glucocorticosteroid thường dùng đường toàn thân 31 Bảng 2.7 Các bước thực nghiệm pháp Synacthen 250 µg 43 Bảng 3.8 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53 Bảng 3.9 Biểu liên hệ với dùng glucocorticosteroid 53 Bảng 3.10 Thời gian bệnh bệnh lý phải dùng glucocorticosteroid 55 Bảng 3.11 Đặc điểm chế độ dùng glucocorticosteroid trì 56 Bảng 3.12 Kết nồng độ cortisol nghiệm pháp hạ đường huyết 57 Bảng 3.13 Kết cortisol huyết tương nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg 59 Bảng 3.14 Tỉ lệ suy chức vỏ thượng thận nhóm dùng glucocorticosteroid hàng ngày nhóm dùng glucocorticosteroid cách ngày 63 Bảng 3.15 So sánh đặc điểm nhóm suy chức vỏ thượng thận nhóm bình thường 63 Bảng 3.16 So sánh cortisol huyết tương nghiệm pháp Synacthen 250µg nhóm bệnh nhân suy chức vỏ thượng thận nhóm bình thường 64 Bảng 3.17 Nồng độ cortisol huyết tương nghiệm pháp hạ đường huyết nhóm bệnh nhân suy chức vỏ thượng thận nhóm bình thường Tn thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 65 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Bảng 3.18 Kết phân tích đường cong ROC ngưỡng cortisol huyết tương buổi sáng 68 Bảng 3.19 Kết phân tích đường cong ROC cortisol huyết tương tối đa nghiệm pháp synacthen ngắn 250 µg 73 Bảng 4.20 Các nghiên cứu đánh giá suy chức vỏ thượng thận thứ phát dùng glucocorticosteroid dùng nghiệm pháp hạ đường huyết làm tham chiếu Bảng 4.21 Thời điểm đạt cortisol tối đa nghiệm pháp Synacthen 250 µg 75 80 Bảng 4.22 Tỉ lệ suy chức vỏ thượng thận glucocorticosteroid nghiên cứu 84 Bảng 4.23 Giá trị chẩn đoán cortisol chẩn đoán suy thượng thận thứ phát Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 86 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Nội dung Trang Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi tiết ACTH cortisol ngày 10 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới tính nghiên cứu 52 Biểu đồ 3.3 Phân bố nơi cư trú dân số nghiên cứu 52 Biểu đồ 3.4 Các nguyên nhân phải dùng glucocorticosteroid 54 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân cần dùng liều hay lặp lại liều Actrapid 58 Biểu đồ 3.6 Tương quan cortisol cortisol tối đa nghiệm pháp Synacthen 60 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân đạt cortisol tối đa sau tiêm synacthen thời điểm 30 60 phút Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ suy chức vỏ thượng thận glucocorticosteroid 60 61 Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ suy chức vỏ thượng thận nhóm dùng glucocorticosteroid theo định nhóm dùng thuốc glucocorticosteroid khơng rõ loại 62 Biểu đồ 3.10 Tương quan cortisol huyết tương buổi sáng cortisol tối đa nghiệm pháp hạ đường huyết 66 Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC cortisol huyết tương buổi sáng chẩn đoán suy chức vỏ thượng thận thứ phát 67 Biểu đồ 3.12 Tương quan gia tăng cortisol nghiệm pháp synacthen cortisol tối đa nghiệm pháp hạ đường huyết 69 Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC gia tăng cortisol nghiệm pháp Synacthen 250µg chẩn đốn suy chức vỏ thượng thận thứ phát 70 Biểu đồ 3.14 Tương quan cortisol tối đa nghiệm pháp Synacthen cortisol tối đa NP hạ đường huyết 71 Biểu đồ 3.15 Đường cong ROC nghiệm pháp Synacthen 250µg chẩn đốn suy chức vỏ thượng thận thứ phát Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 72 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện - Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật quyền, Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn