Nghiệm pháp bàn nghiêng ths hoàng văn quý

NGHIM PHP BN NGHIấNG (TILT TABLE TESTING) TH.S HONG VN QUí BV TRUNG UONG HUE Nghim phỏp bn nghiờng l mt xột ngim n gin, khụng xõm nhp, c mụ t ln u tiờn bi Kenny v cng s nm 1986 nh mt phng tin chn oỏn nhng bnh nhõn b ngt khụng rừ nguyờn nhõn Nguyờn nhõn ngt c chia thnh nhúm chớnh: Ri lon thn kinh Ri lon chuyn húa Bnh tim c hc Ri lon nhp tim Ri lon tõm thn Ri lon h thng thn kinh t ng Nghim phỏp bn nghiờng c bit hu ớch vic xỏc nh ngt ri lon h thng thn kinh t ng, bao gm ri lon tớnh t ng nguyờn phỏt hoc th phỏt, hi chng nhp nhanh t th ng (POTS), v ngt phn x ph v Moya A Eur Heart J Sep 2009;30(18):2174-6 n nay, ó cú nhiu protocol c bỏo cỏo vi giai on n nh ban u, thi gian, gúc nghiờng, loi h tr, kớch thớch bng thuc khỏc Protocol thng c s dng nht l test isoproterenol tnh mch bt u bng liu thp v tng dn liu cho n nhp tim tng lờn 20-25% so vi mc c bn (thng àg/min) v protocol s dng 300-400àg nitroglycerin ngm di li C hai protocol trờn u cú t l ỏp ng dng tớnh tng ng (61-69%) vi c hiu cao (92-94%) Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71 Ngt phn x gõy bi nghim phỏp bn nghiờng bnh nhõn 31 tui (trờn) v bnh nhõn 69 tui (di) Chỳ ý s khỏc bit tui tỏc vi s tt Huyt ỏp ngi tr nhiu hn so vi ngi gi BP: huyt ỏp HR: Nhp tim Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71 CH NH (ESC 2009) Khuyn cỏo Nhúm Mc chng c Nghim phỏp bn nghiờng c ch nh trng hp ngt n thun khụng rừ nguyờn nhõn cú nguy c cao hoc ngt tỏi din m khụng cú bnh tim thc th, sau ó loi tr cỏc nguyờn nhõn ngt tim I B Nghim phỏp bn nghiờng c ch nh cú giỏ tr lõm sng xỏc nh s nhy cm phn x ngt ca bnh nhõn I C Nghim phỏp bn nghiờng dựng phõn bit ngt phn x v ngt t th IIa C Nghim phỏp bn nghiờng dựng phõn bit ngt vi co git ng kinh IIb C Nghim phỏp bn nghiờng cú th c ch nh ỏnh giỏ nhng bnh nhõn b ngó tỏi din khụng rừ nguyờn nhõn IIb C Nghim phỏp bn nghiờng cú th c ch nh ỏnh giỏ nhng bnh nhõn ngt thng xuyờn v tõm lý IIb C Nghim phỏp bn nghiờng khụng c khuyn cỏo vic ỏnh giỏ iu tr III B Isoproterenol nghim phỏp bn nghiờng b chng ch nh bnh nhõn cú bnh tim thiu mỏu cc b III C Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71 CHNG CH NH Nghim phỏp bn nghiờng b chng ch nh cỏc trng hp sau õy: Hụn mờ Bnh nhõn yu khụng th ng c Góy xng chi di Thiu mỏu nng Mi b t qu (trong vũng by ngy) Mi b nhi mỏu c tim Bnh ng mch nóo hoc mch vnh nng Hp van hai lỏ hoc van ng mch ch nng Tc nghn ng tht trỏi Sc tt huyt ỏp Nhp tim nhanh Nhim toan chuyn húa nng Mt cõn bng in gii Suy thn giai on cui Suy tim nng Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71 CH í Trỏnh theo dừi huyt ỏp ng mch xõm nhp thc hin nghim phỏp bn nghiờng vỡ vic t catheter cú th gõy mt phn x ph v Cú th s dng mỏy o huyt ỏp tay hoc biu o th tớch k thut s Goldman L, Braunwald E Primary cardiology Philadelphia, PA: WB Saunders; 19 BIN CHNG - Bin chng liờn quan n gim ti mỏu cho tim: Nhi mỏu c tim thoỏng qua cú hoc khụng cú au tht ngc Co tht mch mỏu dựng isoproterenol Cỏc ri lon nhp nh bloc nh tht (cp II hoc cp III), nhp tim quỏ chm, rung nh hoc cỏc ri lon nhp nhanh khỏc Bin chng liờn quan n gim ti mỏu nóo : - Co git h huyt ỏp kộo di - Tai bin mch mỏu nóo thoỏng qua hoc t qu tht s (him hn) - Ri lon tõm thn thoỏng qua - Bnh nhõn cú th cú cỏc triu chng khụng c hiu nh bun nụn, lo lng Leman RB Pacing Clin Electrophysiol Apr 1999;22(4 Pt 1):675-7 CHUN B TRC TH THUT Chun b bnh nhõn - - Gii thớch cho bnh nhõn v ngi nh trỏnh mt nc vo ngy lm nghim phỏp nhng bnh nhn ó nhn ờm trc hoc ó dựng li tiu, cn truyn 250mL NaCl 0,9% trc lm nghim phỏp, cn thn trng bnh nhõn suy tim hay suy thn Cn dng cỏc thuc vo ờm trc lm nghim phỏp v bui sỏng ngy lm nghim phỏp tng nhy ca test Tuy nhờn, nu nghi ng thuc li tiu v thuc chng tng huyt ỏp l nguyờn nhõn gõy ngt, cú th cho phộp bnh nhõn ung thuc nh thng l vo bui sỏng ngy lm nghim phỏp Chỳ ý: khụng c gõy mờ lm nghim phỏp Bnh nhõn cn phi trỡ s tnh tỏo phỏt hin thi im bnh nhõn b mt ý thc CHUN B TRC TH THUT Chun b dng c/nhõn lc - Bn nghiờng - Monitor theo dừi huyt ỏp, nhp tim, ECG, bóo hũa Oxy - Xe cp cu vi mỏy sc in - ng truyn - Phũng cú iu hũa, yờn tnh - Nhc nn nh (tựy chn) - Bỏc s giỏm sỏt trc tip, cú iu dng hoc ký thut viờn h tr Parry SW Heart Mar 2009;95(5):416-20 CHUN B TRC TH THUT CH í Ch cho bnh nhõn xut vin huyt ỏp v nhp tim tr v bỡnh thng v bnh nhõn khụng cú triu chng Khuyờn bnh nhõn khụng nờn lỏi xe vũng gi sau lm nghim phỏp K THUT THC HIN Nguyờn tc t bnh nhõn trờn bn phng vi giỏ chõn, sau ú nghiờng bn lờn trờn mt khong thi gian quan sỏt s thay i nhp tim v huyt ỏp Ban u, bnh nhõn c t nm nga trờn bn, sau ú nghiờng bn n v trớ thng ng o v theo dừi huyt ỏp, nhp tim, bóo hũa Oxy, ECG thc hin nghim phỏp v ghi nhn thi im bnh nhõn b ngt Bnh nhõn b ngt tc l nghim phỏp bn nghiờng dng tớnh Cn theo dừi cỏc du hiu v triu chng ca bnh nhõn ngng nghim phỏp cn thit CC BC TIN HNH - - Bnh nhõn mc ỏo chong bnh vin thoi mỏi, khụng b bú but phn bng v chõn t ng truyn tnh mch vi NaCl 0,9% t bnh nhõn nm nga trờn bn nghiờng v gi bng dõy bo v bnh nhõn ngó o v theo dừi huyt ỏp, nhp tim, bóo hũa Oxy, ECG bnh nhõn nm ngh 10 phỳt Phũng lm nghim phỏp yờn tnh vi nhit thớch hp Nõng bn nghiờng lờn n 800 o huyt ỏp, nhp tim, bóo hũa Oxy mi phỳt Bng nghiờng thng ng 20-45 phỳt tựy thuc vo protocol Ghi li nhng thay i trờn ECG Kớch thớch bng thuc vi nitroglycerine sau nghiờng phỳt hoc isoproterenol sau nghiờng 20 phỳt cn gõy ỏp ng CC BC TIN HNH (tt) Ghi li bt k triu chng hay du hiu no quan sỏt c Ngng nghiờng huyt ỏp tõm thu gim di 70mmHg c khụng cú triu chng t bnh nhõn t th Trendelenburg ngc li huyt ỏp khụng tr v bỡnh thng Bolus tnh mch 250 mL NaCl 0,9% nu huyt ỏp tt o huyt ỏp v nhp tim cho n tr v bỡnh thng Cho bnh nhõn xung v ngi ngh trờn gh phỳt Parry SW Heart Mar 2009;95(5):416-20 TIấU CHUN CHN ON Tiờu chun chn oỏn Nhúm Mc chng c nhng bnh nhõn khụng cú bnh tim thc th, I vic phỏt h huyt ỏp/ nhp tim chm phn ng cựng vi s xut hin ca ngt hoc h huyt ỏp t th ng tin trin c chn oỏn tng ng l ngt v h huyt ỏp t th ng phn x B nhng bnh nhõn khụng cú bnh tim thc th, vic phỏt h huyt ỏp/ nhp tim chm phn ng m khụng cú ngt cú th c chn oỏn l ngt phn x IIa B nhng bnh nhõn cú bnh tim thc th, ri lon nhp hoc ngt cỏc nguyờn nhõn tim mch khỏc nờn c loi tr trc chn oỏn kt qu nghim phỏp bn nghiờng dng tớnh IIa C Mt ý thc m khụng cú tt huyt ỏp v/hoc nhp chm nờn c chn oỏn l gi ngt tõm lý IIa C Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71 KT QU Nu s dng isoproterenol v nitroglycerine kớch thớch, cn phõn bit cỏc tỏc dng dc lý ca thuc vi cỏc ỏp ng bt thng Nu khụng th kớch thớch bnh nhõn bng thuc nh bnh tim thiu mỏu cc b, cn tin hnh nghiờng thng ng 45 phỳt Nu ỏp ng ngt khụng xóy tc l nghim phỏp õm tớnh Mc ớch ca nghim phỏp bn nghiờng l phỏt h huyt ỏp/nhp chm phn x hoc trỡ hoón h huyt ỏp t th ng liờn quan n ngt hoc tin ngt Khi mt phn x c to ra, da theo tớnh u th ca thnh phn c ch mch hay c ch tim, cỏc ỏp ng cú th c phõn loi thnh type 1, v tng ng vi type hn hp, c ch tim v c ch mch Barún-Esquivias G Indian Pacing Electrophysiol J 2003;3(4):239-52 KT QU Phõn loi ỏp ng dng tớnh ca nghim phỏp bn nghiờng Type Hn Nhp tim gim ti thi im b ngt nhng tn s tht khụng gim hp xung di 40 ln/ phỳt hoc di 40 ln/phỳt < 10s cú hoc khụng cú vụ tõm thu di 3s Huyt ỏp gim trc nhp tim gim Type - c A) c ch tim m khụng cú vụ tõm thu: tn s tht di 40 ch tim ln/phỳt hn 10s, nhng vụ tõm thu > 3s khụng xóy trc nhp tim gim B) c ch tim vi vụ tõm thu: vụ tõm thu xóy hn 3s Huyt ỏp gim trc nhp tim gim Type - c Nhp tim khụng gim hn 10% so vi nh ca nú ti thi im b ch mch ngt Ngoi l 1: Khụng tng nhp tim thớch hp (Chronotropic incompetence): nhp tim khụng tng thc hin nghim phỏp bn nghiờng (ớt hn 10% so vi tn s trc test) Ngoi l 2:nhp tim tng quỏ mc: c v trớ ban u v sut thi gian trc ngt (> 130 ln/phỳt) Barún-Esquivias G Indian Pacing Electrophysiol J 2003;3(4):239-52 VAI TRề CA NGHIM PHP BN NGHIấNG TRONG CHN ON NGT Do s thiu tiờu chun vng cỏc test chn oỏn ngt ph v lm cho vic tớnh toỏn nhy v c hiu ca nghim phỏp bn nghiờng chn oỏn ngt tr nờn khú khn, c bit l cú nhiu protocol vi cỏc phng phỏp thc hin khỏc Tuy nhiờn, nghim phỏp cng cú kh nng phõn bit c cỏc trng hp bt thng nhúm ngi khe mnh vi c hiu chung lờn n 90% gúc nghiờng t 60o n 70o v nhy thay i t 32% n 85% Tuy nhiờn, nghim phỏp bn nghiờng õm tớnh cng khụng th loi tr chn oỏn ngt phn x Gn õy, giỏ tr lõm sng ca nghim phỏp bn nghiờng d oỏn s thay i huyt ỏp v nhp tim b ngt ó c t nghi Mt vi nghiờn cu ó so sỏnh ỏp ng ca nghim phỏp bn nghiờng vi ngt t phỏt c ghi li bng mỏy theo dừi nhp lõu di cy vo c th (implantable loop recorder :ILR) Trong ỏp ng c ch tim dng tớnh i vi nghim phỏp bn nghiờng d oỏn xỏc sut vụ tõm thu cao, thỡ ỏp ng hn hp hoc ỏp ng c ch mch dng tớnh hoc c ỏp ng õm tớnh cng khụng loi tr s xut hin vụ tõm thu quỏ trỡnh ngt t phỏt Parry SW, QJM 1999 Nov;92(11):623-9 XIN CHN THNH CM N S THEO DếI CA QUí V ! [...]... đặc hiệu của nghiệm pháp bàn nghiêng trong chẩn đoán ngất trở nên khó khăn, đặc biệt là khi có nhiều protocol với các phương pháp thực hiện khác nhau Tuy nhiên, nghiệm pháp cũng có khả năng phân biệt được các trường hợp bất thường trong nhóm người khỏe mạnh với độ đặc hiệu chung lên đến 90% ở góc nghiêng từ 60o đến 70o và độ nhạy thay đổi từ 32% đến 85% Tuy nhiên, khi nghiệm pháp bàn nghiêng âm tính... Gần đây, giá trị lâm sàng của nghiệm pháp bàn nghiêng trong dự đoán sự thay đổi huyết áp và nhịp tim khi bị ngất đã được đặt nghi vấn Một vài nghiên cứu đã so sánh đáp ứng của nghiệm pháp bàn nghiêng với ngất tự phát được ghi lại bằng máy theo dõi nhịp lâu dài cấy vào cơ thể (implantable loop recorder :ILR) Trong khi đáp ứng ức chế tim dương tính đối với nghiệm pháp bàn nghiêng dự đoán xác suất vô tâm... vòng 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp KỸ THUẬT THỰC HIỆN • • Nguyên tắc Đặt bệnh nhân trên bàn phẳng với giá đỡ chân, sau đó nghiêng bàn lên trên trong một khoảng thời gian để quan sát sự thay đổi nhịp tim và huyết áp Ban đầu, bệnh nhân được đặt nằm ngữa trên bàn, sau đó nghiêng bàn đến vị trí thẳng đứng Đo và theo dõi huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa Oxy, ECG trong khi thực hiện nghiệm pháp và ghi nhận thời... thời điểm bệnh nhân bị ngất Bệnh nhân bị ngất tức là nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính Cần theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân để ngừng nghiệm pháp khi cần thiết CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - - Bệnh nhân mặc áo choàng bệnh viện thoải mái, không bị bó buột phần bụng và chân Đặt đường truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9% Đặt bệnh nhân nằm ngữa trên bàn nghiêng và giữ bằng dây đai bảo vệ để bệnh nhân khỏi... (Chronotropic incompetence): nhịp tim không tăng trong khi thực hiện nghiệm pháp bàn nghiêng (ít hơn 10% so với tần số trước test) Ngoại lệ 2:nhịp tim tăng quá mức: cả ở vị trí ban đầu và trong suốt thời gian trước khi ngất (> 130 lần/phút) Barón-Esquivias G Indian Pacing Electrophysiol J 2003;3(4):239-52 VAI TRÒ CỦA NGHIỆM PHÁP BÀN NGHIÊNG TRONG CHẨN ĐOÁN NGẤT • • • Do sự thiếu “tiêu chuẩn vàng” trong... dụng dược lý của thuốc với các đáp ứng bất thường • Nếu không thể kích thích bệnh nhân bằng thuốc như bệnh tim thiếu máu cục bộ, cần tiến hành nghiêng thẳng đứng trong 45 phút Nếu đáp ứng ngất không xãy ra tức là nghiệm pháp âm tính • Mục đích của nghiệm pháp bàn nghiêng là để khởi phát hạ huyết áp/nhịp chậm phản xạ hoặc trì hoãn hạ huyết áp tư thế đứng liên quan đến ngất hoặc tiền ngất Khi một phản xạ... ECG Để bệnh nhân nằm nghỉ trong 10 phút Phòng làm nghiệm pháp yên tĩnh với nhiệt độ thích hợp Nâng bàn nghiêng lên đến 800 Đo huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa Oxy mỗi phút Bảng nghiêng thẳng đứng trong 20-45 phút tùy thuộc vào protocol Ghi lại những thay đổi trên ECG Kích thích bằng thuốc với nitroglycerine sau khi nghiêng 5 phút hoặc isoproterenol sau khi nghiêng 20 phút khi cần để gây ra đáp ứng CÁC BƯỚC... phân loại thành 3 type 1, 2 và 3 tương ứng với type hỗn hợp, ức chế tim và ức chế mạch Barón-Esquivias G Indian Pacing Electrophysiol J 2003;3(4):239-52 KẾT QUẢ Phân loại đáp ứng dương tính của nghiệm pháp bàn nghiêng Type 1 – Hỗn Nhịp tim giảm tại thời điểm bị ngất nhưng tần số thất không giảm hợp xuống dưới 40 lần/ phút hoặc dưới 40 lần/phút trong < 10s có hoặc không có vô tâm thu dưới 3s Huyết áp... ngất có thể được chẩn đoán là ngất phản xạ IIa B Ở những bệnh nhân có bệnh tim thực thể, rối loạn nhịp hoặc ngất do các nguyên nhân tim mạch khác nên được loại trừ trước khi chẩn đoán kết quả nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính IIa C Mất ý thức mà không có tụt huyết áp và/hoặc nhịp chậm nên được chẩn đoán là giả ngất do tâm lý IIa C Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71 KẾT QUẢ... với nitroglycerine sau khi nghiêng 5 phút hoặc isoproterenol sau khi nghiêng 20 phút khi cần để gây ra đáp ứng CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (tt) • Ghi lại bất kỳ triệu chứng hay dấu hiệu nào quan sát được • Ngừng nghiêng khi huyết áp tâm thu giảm dưới 70mmHg ngay cả khi không có triệu chứng • Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg ngược lại khi huyết áp không trở về bình thường • Bolus tĩnh mạch 250 mL NaCl 0,9%