Nghiệm pháp bàn nghiêng ths hoàng văn quý

 Nghiệm pháp bàn nghiêng là một xét ngiệm đơn giản, không xâm nhập, được mô tả lần đầu tiên bởi Kenny và cộng sự năm 1986 như một phương tiện chẩn đoán ở những bệnh nhân bị ngất không r

 Nghiệm pháp bàn nghiêng là một xét ngiệm đơn giản, không xâm nhập,

được mô tả lần đầu tiên bởi Kenny và cộng sự năm 1986 như một phương tiện chẩn đoán ở những bệnh nhân bị ngất không rõ nguyên nhân

 Nguyên nhân ngất được chia thành 6 nhóm chính:

 Rối loạn thần kinh

 Rối loạn chuyển hóa

 Bệnh tim cơ học

 Rối loạn nhịp tim

 Rối loạn tâm thần

 Rối loạn hệ thống thần kinh tự động

 Nghiệm pháp bàn nghiêng đặc biệt hữu ích trong việc xác định ngất do rối loạn hệ thống thần kinh tự động, bao gồm rối loạn tính tự động

nguyên phát hoặc thứ phát, hội chứng nhịp nhanh tư thế đứng (POTS),

và ngất do phản xạ phế vị

Moya A Eur Heart J Sep 2009;30(18):2174-6

 Đến nay, đã có nhiều protocol được báo cáo với giai đoạn

ổn định ban đầu, thời gian, góc nghiêng, loại hỗ trợ, kích thích bằng thuốc khác nhau

 Protocol thường được sử dụng nhất là test isoproterenol tĩnh mạch bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều cho đến khi nhịp tim tăng lên 20-25% so với mức cơ bản (thường

≤3 µg/min) và protocol sử dụng 300-400µg nitroglycerin ngậm dưới lưỡi

 Cả hai protocol trên đều có tỷ lệ đáp ứng dương tính tương đương (61-69%) với độ đặc hiệu cao (92-94%)

Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71

Ngất phản xạ gây ra bởi nghiệm pháp bàn nghiêng ở bệnh nhân 31

tuổi (trên) và bệnh nhân 69 tuổi (dưới) Chú ý sự khác biệt tuổi tác

với sự tụt Huyết áp ở người trẻ nhiều hơn so với người già BP: huyết áp HR: Nhịp tim

Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71

CHỈ ĐỊNH (ESC 2009)

Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ

Nghiệm pháp bàn nghiêng được chỉ định trong trường hợp

ngất đơn thuần không rõ nguyên nhân có nguy cơ cao hoặc

ngất tái diễn mà không có bệnh tim thực thể, sau khi đã loại

trừ các nguyên nhân ngất do tim

Nghiệm pháp bàn nghiêng được chỉ định khi có giá trị lâm

sàng để xác định sự nhạy cảm phản xạ ngất của bệnh nhân I C

Nghiệm pháp bàn nghiêng dùng để phân biệt ngất do phản

Nghiệm pháp bàn nghiêng dùng để phân biệt ngất với co

Nghiệm pháp bàn nghiêng có thể được chỉ định để đánh giá

những bệnh nhân bị ngã tái diễn không rõ nguyên nhân IIb C

Nghiệm pháp bàn nghiêng có thể được chỉ định để đánh giá

những bệnh nhân ngất thường xuyên và tâm lý IIb C

Nghiệm pháp bàn nghiêng không được khuyến cáo trong

Isoproterenol trong nghiệm pháp bàn nghiêng bị chống chỉ

định khi bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ III C

Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Nghiệm pháp bàn nghiêng bị chống chỉ định trong các trường hợp sau đây:

• Hôn mê

• Bệnh nhân yếu không thể đứng được

• Gãy xương chi dưới

• Thiếu máu nặng

• Mới bị đột quỵ (trong vòng bảy ngày)

• Mới bị nhồi máu cơ tim

• Nhiễm toan chuyển hóa nặng

• Mất cân bằng điện giải

• Suy thận giai đoạn cuối

• Suy tim nặng

Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71

Goldman L, Braunwald E Primary cardiology Philadelphia, PA: WB Saunders; 19

BIẾN CHỨNG

 Biến chứng liên quan đến giảm tưới máu cho tim:

- Nhồi máu cơ tim thoáng qua có hoặc không có đau thắt ngực

- Co thắt mạch máu khi dùng isoproterenol

- Các rối loạn nhịp như bloc nhĩ thất (cấp II hoặc cấp III), nhịp tim quá chậm, rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp nhanh khác

 Biến chứng liên quan đến giảm tưới máu não :

- Co giật do hạ huyết áp kéo dài

- Tai biến mạch máu não thoáng qua hoặc đột quỵ thật sự (hiếm hơn)

- Rối loạn tâm thần thoáng qua

- Bệnh nhân có thể có các triệu chứng không đặc hiệu như buồn nôn, lo lắng

Leman RB Pacing Clin Electrophysiol Apr 1999;22(4 Pt 1):675-7

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà

- Để tránh mất nước vào ngày làm nghiệm pháp ở những bệnh nhận đã nhịn đói đêm trước hoặc đã dùng lợi tiểu, cần truyền 250mL NaCl 0,9% trước khi làm nghiệm pháp, cần thận trọng ở bệnh nhân suy tim hay suy thận

- Cần dừng các thuốc vào đêm trước khi làm nghiệm pháp và buổi sáng ngày làm nghiệm pháp để tăng độ nhạy của test Tuy nhên, nếu nghi ngờ thuốc lợi tiểu và thuốc chống tăng huyết áp là nguyên nhân gây ra ngất, có thể cho phép bệnh nhân uống thuốc như thường lệ vào buổi sáng ngày làm nghiệm pháp

Chú ý : không được gây mê khi làm nghiệm pháp Bệnh nhân cần phải duy trì sự tỉnh táo để phát hiện thời điểm bệnh nhân bị mất ý thức

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

CHÚ Ý

• Chỉ cho bệnh nhân xuất viện khi huyết áp và nhịp tim trở về bình thường và bệnh nhân không có triệu chứng

• Khuyên bệnh nhân không nên lái xe trong vòng 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp

KỸ THUẬT THỰC HIỆN

Nguyên tắc

với giá đỡ chân, sau đó nghiêng

bàn lên trên trong một khoảng

thời gian để quan sát sự thay đổi

nhịp tim và huyết áp Ban đầu,

bệnh nhân được đặt nằm ngữa

trên bàn, sau đó nghiêng bàn đến

vị trí thẳng đứng Đo và theo dõi

huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa

Oxy, ECG trong khi thực hiện

nghiệm pháp và ghi nhận thời

điểm bệnh nhân bị ngất Bệnh

nhân bị ngất tức là nghiệm pháp

bàn nghiêng dương tính

triệu chứng của bệnh nhân để

ngừng nghiệm pháp khi cần thiết

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Bệnh nhân mặc áo choàng bệnh viện thoải mái, không bị bó buột phần bụng và chân

- Đặt đường truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9%

- Đặt bệnh nhân nằm ngữa trên bàn nghiêng và giữ bằng dây đai bảo

vệ để bệnh nhân khỏi ngã

- Đo và theo dõi huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa Oxy, ECG

- Để bệnh nhân nằm nghỉ trong 10 phút

- Phòng làm nghiệm pháp yên tĩnh với nhiệt độ thích hợp

- Nâng bàn nghiêng lên đến 80 0

- Đo huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa Oxy mỗi phút

- Bảng nghiêng thẳng đứng trong 20-45 phút tùy thuộc vào protocol

- Ghi lại những thay đổi trên ECG

- Kích thích bằng thuốc với nitroglycerine sau khi nghiêng 5 phút hoặc isoproterenol sau khi nghiêng 20 phút khi cần để gây ra đáp ứng

• Bolus tĩnh mạch 250 mL NaCl 0,9% nếu huyết áp tụt

• Đo huyết áp và nhịp tim cho đến khi trở về bình thường

• Cho bệnh nhân xuống và ngồi nghỉ trên ghế trong 5 phút

Parry SW Heart Mar 2009;95(5):416-20

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực thể,

việc khởi phát hạ huyết áp/ nhịp tim chậm phản ứng

cùng với sự xuất hiện của ngất hoặc hạ huyết áp tư

thế đứng tiến triển được chẩn đoán tương ứng là

ngất và hạ huyết áp tư thế đứng phản xạ

I B

Ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực thể,

việc khởi phát hạ huyết áp/ nhịp tim chậm phản ứng

mà không có ngất có thể được chẩn đoán là ngất

phản xạ

IIa B

Ở những bệnh nhân có bệnh tim thực thể, rối loạn

nhịp hoặc ngất do các nguyên nhân tim mạch khác

nên được loại trừ trước khi chẩn đoán kết quả

nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính

IIa C

Mất ý thức mà không có tụt huyết áp và/hoặc nhịp

chậm nên được chẩn đoán là giả ngất do tâm lý

IIa C

Moya A, Sutton R, et al Eur Heart J Nov 2009;30(21):2631-71

KẾT QUẢ

• Nếu sử dụng isoproterenol và nitroglycerine để kích thích, cần phân biệt các tác dụng dược lý của thuốc với các đáp ứng bất thường

• Nếu không thể kích thích bệnh nhân bằng thuốc như bệnh tim thiếu máu cục bộ, cần tiến hành nghiêng thẳng đứng trong 45 phút Nếu đáp ứng ngất không xãy ra tức là nghiệm pháp âm tính

• Mục đích của nghiệm pháp bàn nghiêng là để khởi phát hạ huyết áp/nhịp chậm phản xạ hoặc trì hoãn hạ huyết áp tư thế đứng liên quan đến ngất hoặc tiền ngất Khi một phản

xạ được tạo ra, dựa theo tính ưu thế của thành phần ức chế mạch hay ức chế tim, các đáp ứng có thể được phân loại thành 3 type 1, 2 và 3 tương ứng với type hỗn hợp, ức chế tim và ức chế mạch

Barón-Esquivias G Indian Pacing Electrophysiol J 2003;3(4):239-52

Type 2 - ức

chế tim

A) Ức chế tim mà không có vô tâm thu: tần số thất dưới 40 lần/phút trong hơn 10s, nhưng vô tâm thu > 3s không xãy ra trước khi nhịp tim giảm

B) ức chế tim với vô tâm thu: vô tâm thu xãy ra trong hơn 3s Huyết áp giảm trước khi nhịp tim giảm

Ngoại lệ 2:nhịp tim tăng quá mức: cả ở vị trí ban đầu và trong

suốt thời gian trước khi ngất (> 130 lần/phút)

Barón-Esquivias G Indian Pacing Electrophysiol J 2003;3(4):239-52

VAI TRÒ CỦA NGHIỆM PHÁP BÀN NGHIÊNG

TRONG CHẨN ĐOÁN NGẤT

cho việc tính toán độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp bàn nghiêng trong chẩn đoán ngất trở nên khó khăn, đặc biệt là khi có nhiều protocol với các phương pháp thực hiện khác nhau

bất thường trong nhóm người khỏe mạnh với độ đặc hiệu chung lên đến

chẩn đoán ngất phản xạ Gần đây, giá trị lâm sàng của nghiệm pháp bàn nghiêng trong dự đoán sự thay đổi huyết áp và nhịp tim khi bị ngất đã được đặt nghi vấn Một vài nghiên cứu đã so sánh đáp ứng của nghiệm pháp bàn nghiêng với ngất tự phát được ghi lại bằng máy theo dõi nhịp lâu dài cấy vào cơ thể (implantable loop recorder :ILR) Trong khi đáp ứng ức chế tim dương tính đối với nghiệm pháp bàn nghiêng dự đoán xác suất vô tâm thu cao, thì đáp ứng hỗn hợp hoặc đáp ứng ức chế mạch dương tính hoặc ngay

cả đáp ứng âm tính cũng không loại trừ sự xuất hiện vô tâm thu trong quá trình ngất tự phát

Parry SW, QJM 1999 Nov;92(11):623-9

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ

THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ !