Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng này dành cho học sinh khối ngành y khoa. bài giảng rất hiệu quả bổ ích và tích hợp đầy đủ kiến thức chuyên ngành cần có cho các bạn, biên soạn theo ppt, hình ảnh minh họa rõ ràng và rành mạch
I/. Đònh nghóa : Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua nhanh chóng, đột ngột kèm với khả năng không duy trì được trương lực cơ, tiếp theo sau đó là sự phục hồi hoàn toàn không có tổn thương khu trú. II/. Dòch tễ : Là nguyên nhân của 1-6% số ca phải nhập viện, 3% số ca cấp cứu. 3% dân số có ngất trong tiền sử. BN ngất không rõ nguyên nhân có tỷ lệ tử vong sau một năm là 6%, tỷ lệ đột tử là 4% BN ngất do tim có tỷ lệ tử vong sau một năm là 18-33%, tỷ lệ đột tử là 24%. 1/3 số BN ngất sẽ bò ngất lại khi theo dõi trong 30 tháng. III/. Nguyên nhân : 1. Ngất do phản xạ qua trung gian thần kinh 1.a/ Do vận mạch ( vasovagal faint) 1.b/ Do xoang cảnh ♣ tình huống ( situation faint) ♣ chảy máu cấp ♣ ho, rặn ♣ kích thích dạ dày, ruột (nuốt, đại tiện, đau các cơ quan) ♣ tiểu ♣sau gắng sức ♣ các tình huống khác ( sau bữa ăn, chơi kèn ) ♣glossopharyngeal và trigeminal neuralgia. 2/. Ngất tư thế: ♣ Giảm tự động tính tiên phát ( bệnh Parkinson ) thứ phát ( neuropathy do tiểu đường, bệnh lý thận do thoái hóa dạng bột). rượu và các loại thuốc ♣ giảm thể tích tuần hoàn : chảy máu, tiêu chảy, bệnh Addison 3/. Ngất do rối loạn nhòp tim : suy nút xoang rối loạn dẫn truyền nhó thất các hội chứng bẩm sinh ( & QT dài, & Brugada) do rối loạn chức năng MTN, ICD. 4/. Bệnh tim hoặc bệnh lý tim phổi: bệnh van tim NMCT cấp bệnh cơ tim tắc nghẽn Myxoma tâm nhó Bóc tách ĐMC cấp tính Chèn ép tim Cao áp ĐMP 5/. Mạch não : & ăn cắp máu. IV/. Chẩn đoán: Tiểu sử, khám lâm sàng, đo huyết áp Giả thuyết chẩn đoán Chẩn đoán Điều trò Ngất do tim (1) Ngất qua trung gian thần kinh (2) Ngất do bệnh lý tâm thần kinh (3) Siêu âm tim (+) (-) Nghiệm pháp bàn nghiêng Xoa xoang cảnh (-) (+) EEG, CT scan EchoDoppler (-) (+) Thăm dò chuyên sâu bệnh lý tim mạch Ngất do tim ( hoặc (3) ) Chẩn đoán và điều trò Ngất qua trung gian thần kinh ( hoặc (1) ) (-) (+) Chẩn đoán và điều trò Ngất qua trng gian thần kinh (hoặc (3)) Chẩn đoán và điều trò IV IV.4/. Nghiên cứu bệnh sử : V Các câu hỏi về : • Tình trạng BN trước khi ngất : tư thế, hoạt động, các yếu tố ảnh hưởng • Khởi phát cơn • Các triệu chứng trong cơn ngất • Chấm dứt cơn • Bệnh sử tiền sử gia đình, các bệnh lý tim mạch, thần kinh phối hợp, tiểu đường, thuốc, số lượng cơn, khoảng cách cơn. IV.1/. Siêu âm tim : Khả năng chẩn đoán thấp nếu không có các dấu hiệu lâm sàng và ĐTĐ gợi ý bất thường về bệnh lý tim mạch. Chỉ có giá trò chẩn đoán khi có hẹp van ĐMC nặng và myxoma tâm nhó. IV.2/. Xoa xoang cảnh : • Mức độ ( + ) của NP xoa xoang cảnh tùy thuộc tư thế BN, tuổi, tình trạng thiếu máu não và trạng thái thần kinh. • Phản xạ dễ xảy ra hơn khi xoa xoang cảnh bên phải. • Nên thực hiện ở cả tư thế nằm và ngồi. • Cần theo dõi ĐTĐ và HA trong thời gian làm NP. • Biểu hiện : chóng mặt, hoa mắt, bủn rủn, nặng đầu. Các triệu chứng kéo dài vài giây, tối đa 2 ph, sau đó BN hồi phục lại. Nếu ngừng tim 5-15 giây→ ngất. • FRANKE : Tiêu chuẩn (+) : ngừng tim > 3 giây ↓ HA max > 50 mmHg Ngưỡng đáp ứng : chậm nhòp tim > 30-40% Ngừng tim trong 2 giây ↓ HA max 30 mmHg IV.3/. NP bàn nghiêng IV.3.1/. Trang thiết bò : Bàn nghiêng Monitor, HA. IV.3.2/. Cách thực hiện : • Gđ 0 : 0 0 trong 10’ • Gđ 1 : 70 0 trong 20’-45’ BN bắt đầu xuất hiện triệu chứng ngất → ngừng Không triệu chứng → gđ 2 • Gđ 2 : 70 0 + thuốc ( Isoproterenol / Nitroglycerine) IV.3.3/. Tiêu chuẩn chẩn đoán ( phân loại VASIS ) Loại 1 : hỗn hợp Loại 2 : ức chế tim Loại 3 : ức chế mạch đơn thuần IV.3.4/. Cơ chế IV.3.5/. Chỉ đònh : Bn ngất không rõ nguyên nhân có yếu tố nguy cơ cao. Nghi ngờ BN ngất qua trung gian thần kinh Đánh giá điều trò Điều trò. IV.4/. Theo dõi ĐT Đ IV.4.1/. Holter monitoring: Nghiệm pháp bàn nghiêng Bể chứa máu tónh mạch ngoại vi Máu về tónh mạch giảm Thể tích tống máu thất trái giảm Co bóp thất trái tăng Kích thích bộ phận nhận cảm cơ học Tác động lên trung tâm vận mạch Trương lực giao cảm giảm Trương lực phó giao cảm tăng Giãn mạch ngoại vi Tim nhòp chậm hoặc vô tâm thu Hạ áp NGẤT Lợi ích : NP không xâm lấn Tiết kiệm, độ chính xác tương đối cao trong 1 thời gian ngắn Giới hạn : Dò ứng điện cực hoặc điện cực không dính Khả năng chẩn đoán thấp (1-2%) Tuy nhiên kết quả (-) giúp khẳng đònh nguyên nhân tiềm ẩn do bệnh lý tim mạch IV.4.2/. Implantable Loop Recorder Đời sống máy 18-24 tháng. Lợi ích :# cung cấp chính xác thông tin về ĐTĐ trong thời gian 24 tháng # có mối tương quan giữa triệu chứng và thay đổi trên ĐTĐ Bất lợi : # phương pháp xâm lấn # không thể ghi lại dữ liệu về các thông số sinh học khác (HA) # đắt tiền IV.5/. Khảo sát điện sinh lý: - Qua chuyển đạo thực quản ( semi-invasive) - Thăm dò ĐSL có xâm lấn. - Chỉ đònh : Nghi ngờ ngất do nguyên nhân loạn nhòp. Cần xác đònh chính xác loại loạn nhòp. - Không cần thiết chỉ đònh thêm các NP khác nếu: BN có nhòp xoang chậm và thời gian hồi phục nút xoang điều chỉnh dài > 1giây. Đoạn HV ≥ 100ms Xuất hiện blốc AV độ 2- độ 3 khi kích thích nhó với tần số tăng dần NMCT cũ và khởi phát được cơn nhòp nhanh thất Loạn sản thất phải + khởi phát được cơn nhòp nhanh thất. Khởi phát được cơn nhòp nhanh thất có kèm tụt HA hoặc các triệu chứng tự nhiên của BN. IV.6/. Test ATP: ♦ Bolus 20mg ATP ( ECG liên tục) ♦ Ngừng tim > 6 giây hoặc blốc nhó thất > 10 giây → NP (+) ♦ Giá trò chẩn đoán ngày càng được khẳng đònh ♦ Chống chỉ đònh : hen phế quản, TMCT nặng. IV.7/. ĐTĐ gắng sức: ♦ Chỉ đònh cho các BN ngất trong hoặc ngay sau gắng sức ♦ Yêu cầu: symptom limited, theo dõi ĐTĐ và HA cẩn thận trong và khi ngừng GS. ♦ BN ngất trong lúc GS → thường nguyên nhân do tim ( mặc dù theo vài tác giả đó có thể là biểu hiện của phản xạ dãn mạch quá mức). Biểu hiện : giảm mạnh HA nhưng không kèm nhòp chậm ♦ BN ngất sau khi GS → do giảm tự động tính hoặc do cơ chế qua trung gian thần kinh. Thường xảy ra trên BN không có bệnh tim ⇒ thực hiện NP bàn nghiêng để chẩn đoán. IV.8/. Đánh giá tình trạng tâm thần kinh - Các rối loạn tâm thần kinh có thể là nguyên nhân của ngất trong autonomic failure, & ăn cắp máu. - Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây mất ý thức thoáng qua. V/. Điều trò : - Mục tiêu : ngừa ngất tái phát Loại trừ các yếu tố nguy cơ tử vong. V.1/. & Ngất qua trung gian thần kinh: Mục tiêu : Ngăn ngừa cơn ngất và các tổn thương do ngất gây ra. Tăng chất lïng sống Hướng dẫn Bn : Tránh các tình trạng có thể khở kích cơn ngất ( chổ đông người, ho, thắt càvạt quá chật, v.v…) Nhận biết các tiền triệu p dụng các biện pháp để tránh ngất (nằm) Thuốc : Ức chế bêta Disopyramide Scolpolamine Clonidine Theophylline Fludrocortisone Midodrine Ephedrine Tạo nhòp tim. V.2/. Situational syncope : ngất khi tiểu , ho, đại tiện. - Cơ chế khác nhau nhưng chiến lược điều trò tương tự nhau. - Điều trò : tránh các hiện tượng có thể khởi phát cơn. V.3/. Tụt HA tư thế : Mục tiêu : ngăn ngừa các triệu chứng Tăng chất lượng sống -Điều trò : Tránh dùng các loại thuốc lợi tiểu, dãn mạch, rượu Tăng thể tích nội mạch ( uống 2-2,5l nước/ ngày, fludrocortisone 0.1-0.2mg/ngày, nằm đầu cao) [...]... NHTM RR = rr * D (3) Từ (1),(2 )và (3) suy ra: MB = rr* D + ER + C MB = D (rr + ER/D +C/D ) (5) Từ (4) và (5) suy ra : 1 C MS = (1 + ) rr + ER + C MB D D D Số nhân tiền tệ :Mm Như vậy lượng tiền cung ứng ở trên chỉ gồm tiền mặt và tiền gửi không kì hạn (M1) Ở các quốc gia phát triển người ta còn có thêm một số thành phần khác vào lượng tiền cung ứng Ta có thể biểu diễn MB và MS theo mô hình sau: 4.2... công cụ này đã được các nước áp dụng từ rất lâu nhưng bản thân nó còn một số hạn chế sau đây: Thứ nhất : dự trữ bắt buộc là công cụ điều tiết quá mạnh và không ổn định cho nên trong thực tế các NHTW ít thay đổi tỷ lệ dự trữ bắt buộc Và việc thay đổi tỷ lệ dự trữ bắt buộc cần thực hiện một cách thận trọng và muốn có hiệu quả vẫn phải đi kèm những biện pháp khác Theo mô hình cung ứng tiền tệ giản đơn D=... công cụ này đã bị hạ thấp và một vài trường hợp đã bị loại bỏ, tuy nhiên dự trữ bắt buộc vẫn có vai trò nhất định của mình trong việc điều hành CSTT Nhưng phải vận dụng nó một cách thận trọng và phải kết hợp với các phương pháp khác Như vậy so với các công cụ khác thì NVTTM có ưu thế hơn hẳn Nhờ các ưu điểm của nó mà tới nay hầu hết các NHTW đều đề cao NVTTM như một công cụ đầu bảng trong hệ thống các... phiếu kho bạc và tăng phát hành các tín phiếu trung và dài hạn.các tín phiếu có thời hạn dài hơn có khả năng được các cá nhân hay các tổ chức ngoài hệ thống tài chính mua hơn là trái phiếu kho bạc – loại này phần lớn nằm trong các ngân hàng và TCTD vì đây được coi như là một khoản dự trữ để đảm bảo khả năng thanh toán cho ngân hàng và các TCTD VIệc tăng cường phát hành trái phiếu dài hạn và hạn chế tín... suất Các TCTD chưa tham gia thường xuyên vào các phiên giao dịch, quang cảnh khá buồn tẻ ở từng phiên chợ, hàng hoá giao ở thị trường mở chỉ dừng lại ở giấy tờ có giá ngắn hạn và tập trung vào hai loại là: tín phiếu NHNN và tín phiếu kho bạc Đây là khó khăn lớn nhất của nghiệp vụ thị trường mở hiện nay Các phiên đấu thầu lãi suất có tính cạnh tranh cao nên các NHTM và TCTD nhỏ không đủ điều kiện tham gia,... 5.2.2 Hạn chế của công cụ - Thứ nhất : Công cụ chiết khấu và tái chiết khấu là công cụ thụ động của NHTW vì yếu tố chủ động vay và không vay nằm ở NHTM tức là NHTW phải chờ NHTM đang cần vốn đưa thương phiếu, kỳ phiếu đến để xin “tái cấp vốn” Trong khi đó nghiệp vụ TTM là công cụ chủ động của NHTW để điều khiển cung tiền tệ bằng cách tác động vào giá và lãi suất của giấy tờ có giá Khi mua giấy tờ có giá... Một vài quốc gia như ở Đức đã áp dụng hai đường lãi suất song hành, một là lãi suất cơ bản và một là lãi suất phạt để hạn chế việc lạm dụng cửa sổ chiết khấu ở NHTW Tuy vậy việc hạn chế sử dụng công cụ chiết khấu cần được thực hiện một cách thận trọng Nếu lãi suất phạt quá cao so với lãi suất thị trường thì hoạt động ngân hàng sẽ không kịp phản ứng khi có nhu cầu thanh toán Việc hạn chế mức cho vay và. .. tệ và làm giảm lượng tiền cung ứng Vậy để hiểu rõ cơ chế tác động tới lượng tiền cung ứng của NVTTM chúng ta cần lắm chắc các khái niệm về cơ số tiền tệ và lượng tiền cung ứng : - Cơ số tiền tệ ( hay lượng tiền cơ bản (MB-Money Base) bao gồm lượng tiền trong lưu thông (C) cộng với lượng tiền dự trữ trong hệ thống các ngân hàng (R ) (bao gồm cả tiền dự trữ bắt buộc mà các NHTM gửi tại NHTW (RR) và dự... ngân hàng Khi NHTW mua 100 đô la chứng khoán từ một ngân hàng và thanh toán các chứng khoán ấy bằng một séc 100 đô la Ngân hàng bán chứng khoán đó sẽ gưỉ tờ séc đó vào tài khoản của nó ở NHTW hoặc sử dụng tờ séc đó để lĩnh tiền mặt từ NHTW Dù hành động theo cách nào ngân hàng bán chứng khoán sẽ thấy bản thân nó có thêm 100 đô la tiền dự trữ và giảm 100 đô la tài sản chứng khoán tài khoản T cho hệ thống... đôla chứng khoán cho NHTW rồi gửi tấm séc của NHTW vào một NHTM Khi mua chứng khoán, tài khoản T của nó được ghi như sau: Tài sản Có Giới phi ngân hàng Tài sản Nợ Chứng khoán : - 100 tỷ đôla Tiền gửi có : +100 tỷ đôla thể phát séc Sau khi ngân hàng này nhận tờ séc ấy, nó ghi Có vào tài khoản tiền gửi của khách hàng 100 tỷ đôla và sau đấy gửi séc ấy vào tài khoản của nó ở NHTW do thế có thêm tiền dự . ngừng tim 5-15 giây→ ngất. • FRANKE : Tiêu chuẩn (+) : ngừng tim > 3 giây ↓ HA max > 50 mmHg Ngưỡng đáp ứng : chậm nhòp tim > 30-40% Ngừng tim trong 2 giây ↓ HA max 30 mmHg IV.3/. NP. loạn nhòp tim : suy nút xoang rối loạn dẫn truyền nhó thất các hội chứng bẩm sinh ( & QT dài, & Brugada) do rối loạn chức năng MTN, ICD. 4/. Bệnh tim hoặc bệnh lý tim phổi: bệnh. tự nhiên của BN. IV.6/. Test ATP: ♦ Bolus 20mg ATP ( ECG liên tục) ♦ Ngừng tim > 6 giây hoặc blốc nhó thất > 10 giây → NP (+) ♦ Giá trò chẩn đoán ngày càng được khẳng đònh ♦ Chống chỉ