Hội chứng tiền kích thích vòng vào lại nhĩ thất TS tôn thất minh

HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH THÍCH VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT CƠ CHẾ, LÂM SÀNG & ĐIỀU TRỊ TS Tôn Thất Minh MỞ ĐẦU • Năm 1930, wolff, Parkinson, white mô tả ECG 12 người trẻ, khoẻ:blốc nhánh chức năng+PR ngắn+nhòp nhanh tái phát • Bệnh bẩm sinh, có đường phụ bất thường: dẫn truyền (DT) xuôi & ngược (đp hiện), DT ngược (đp ẩn) • Tỷ lệ 0.1-0.3% / người đo ECG • Lâm sàng:nhòp nhanh vào lại nhó thất (NNVLNT), rung nhó (RN) đ/ư thất nhanh, ± rung thất NN tái phát, θ nội ± không đ/ư ⇒ suy tim, tác dụng phụ thuốc θ HÌNH THÁI & CƠ CHẾ NNVLNT • * Tiền kích thích: xung động nhó→ thất sớm so với • • • • • • • • • • dẫn truyền bình thường qua nút nhó thất * Hội chứng tiền kích thích = tiền kích thích + nhòp nhanh Nhóm nghiên cứu tiền kích thích Châu Âu phân loại: Nối tắt nhó thất Nối kết nút NT-tâm thất Nối kết bó- tâm thất Nối tắt qua nút nhó thất: -Nhó-bó His -Nhó-nút NT (=dt chuyên biệt) -DT chuyên biệt nhanh qua nút nhó thất Phân biệt nút-thất với nhó-bó &nút-bó;trước gọi sợi Mahaim HÌNH THÁI & CƠ CHẾ NNVLNT • SƠ ĐỒ GIẢI PHẨU CỦA TIỀN KÍCH THÍCH Sơ đồ giải phẩu tiền kích thích Đường nối tắt nút Đường nới tắt nhó - nút Đường nối tắt nút - thất Đường nối tắt nhó - thất Đường nối tắt nhó - His Đường nối tắt bó thất CÁC HÌNH THỨC NỐI KẾT CÁC HÌNH THỨC KẾT NỐI • A Dẫn truyền bình thường • B Bó James bỏ qua nút AV nối với bó His, biểu PR ngắn QRS bình thường • C Bó Mahaim xuất phát từ bó His, biểu PR bình thường, QRS biến dạng với sóng delta • D Bó Kent với PR ngắn sóng delta • E Bó James Mahaim với PR ngắn sóng delta • F Bó Kent Mahaim với PR ngắn sóng delta HÌNH THÁI & CƠ CHẾ NNVLNT • • • • • • • 1.NỐI TẮT NHĨ THẤT -H/C WPW điển hình: PR≤ 0.12giây,sóng delta, QRS ≥ 0.12giây -PR & mức độ TKT phụ thuộc: Thời gian DT qua nút NT & His-Purkinje Thời gian DT từ nút xoang→ đường phụ (∈khoảng cách nút xoang→đường phụ, thời gian trơ & DTcủa tâm nhó) Thời gian DT qua đường phụ (∈ chiều dài, độ lớn) -PR> 0.12giây:dt nhó hay đp chậm trễ⇒ TKT xãy sau khởi đầu phức QRS→ sóng delta & QRS rộng⇔TKT dấu mặt ( inapparent) (chẩn đoán nhờ KSĐSL) HÌNH THÁI & CƠ CHẾ NNVLNT • -Vidaillet, 3.4% BNTKT di truyền cho hệ thứ nhất, tỷ lệ cao so với cộng đồng (p< 0.0001) • -10% BN Ebstein có đp bên phải, 5% NNTT bò Ebstein • -Deal 5% BN có đp trái & 45% có đp phải, kèm bệnh tim thực thể • -40-80% có đường nối tắt→NN: thường gặp NN xuôi chiều • -20% co ùđường nối tắt→RN,CN; tỷ lệ cao người bình thường _ RN BN có đp nhiều ẩn,dù có vò trí & tần số nhòp nhanh HÌNH THÁI &CƠ CHẾ NNVLNT • ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA ĐƯỜNG NỐI TẮT NHĨ THẤT • - Dẫn truyền qua đường nối tắt nhó thất:” tất không”,khi kích thích→DT không trì hoãn (PR không đổi) blốc đột ngột • - Dẫn truyền chậm dần / đường nối tắt: DT nhanh PR 90% Thay đổi từ 95-100%, ngọai trừ vùng vách 87% (gần bó His) -Đại học Michigan với 661 Bn: Tỷ lệ thành công 96% Số lần cắt đốt trung bình: 6.7±8.1 Thờigian thủ thuật trung bình: 104±67 phút Thời gian chiếu tia trung bình: 43±33 phút e/ Đường dt phụ thượng tâm mạc: -Đại học Michigan có 5/429 Bn→lập đồ nội mạc cắt đốt xoang vành→ dễ thủng xoang vành ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • • • • • • • • • f/ Hiệu muộn: -Một số trường hợp đp sau cắt đốt, sau vài hay nhiều tuần biến -Ở ĐH Michigan 15% Bn đp sau lần cắt đốt sau cùng, ∀ trường hợp đp bò loại bỏ thoáng qua hay nhiều lần cắt đốt, đp gần bờ tổn thương, sau bò cắt đứt hoàn toàn phản ứng viêm g/ Tỷ lệ tái phát: -10% vòng tháng sau cắt đốt Do đốt nóng không đủ→mất đp thoáng qua, sau phục hồi dẫn truyền lại h/ Biến chứng: - Tỷ lệ biến chứng: - 7% - Để tránh b/c thuyên tắc→ θ Aspirin tháng ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • Sự lựa chọn điều trò: Biểu đồ so sánh chi phí điều trò phương pháp * ER: Emergency room Nguồn: Kalbfleisch Am, J Cardiol, 1992; 70: 218 KẾT LUẬN -NNVLNT đứng hàng thứ hai NNTT, phổ biến, hay tái phát, điều trò nan giải, cần hiểu rõ chất đường dẫn truyền phụ bẩm sinh, tạo nối tắc bất thường tim, gây nhòp nhanh kòch phát thất mà chế vòng vào lại nhó thất • -Dựa lâm sàng phương pháp đánh giá có không dùng thuốc, phương pháp khảo sát điện sinh lý giúp tiên lượng nguy cơ, giúp xác đònh chế, vò trí, số lượng đường phu cuả vòng vào lại để đònh hướng điều trò.ï • KẾT LUẬN -Điều trò thuốc tránh tai biến phương pháp điều trò xâm lấn gây ra, phải điều trò lâu dài, tốn hơn, phải chòu tác dụng phụ cuả thuốc, không kiểm soát hoàn toàn nhòp nhanh; nhiên đôi lúc cần thiết số trường hợp mà phương pháp điều trò cắt đốt không thực thất bại • -Điều trò cắt đốt qua catheter có ưu điểm điều trò triệt để, tỷ lệ thành công cao (>95%), tái phát, tỷ lệ biến chứng thấp, chứng tỏ ưu vượt trội lónh vực điều trò nhòp nhanh vòng vào lại nhó thất • XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN [...]... dẫn truyền nút nhó thất + một thuốc ↑ thời gian trơ cuả đp→ thành công Amiodarone: ngoài tác dụng ↑ thời gian dẫn truyền • & trơ cuả nút NT và đp, thuốc còn có tác dụng ngừa cơn nhòp nhanh nhờ tác dụng ↓ ngoại tâm thu là nguyên nhân→NN • • ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • Sơ đồ tác dụng của thuốc chống loạn nhòp trong hội chứng tiền kính thích ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • • • b/ Điều... với nhòp nhanh trên thất do VVL nhó thất Các chuyển đạo bên P là nhòp xoang bình thường ECG H/C WPW TỪNG LÚC H/C WPW từng lúc (Intermittent WPW Sy.) ECG RUNG NHĨ ĐÁP ỨNG THẤT QUA ĐP HIỆN TỪNG LÚC H/C WPW với rung nhó ECG RUNG NHĨ ĐÁP ỨNG THẤT QUA ĐP HIỆN H/C WPW với rung nhó ECG NNTT DO VVLNT / H.C WPW H/C WPW với nhòp nhanh trên thất do VVL nhó thất ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • Hiệu quả của... rộng, P khó xác đònh, không có chứng cớ phân ly nhó thất , blốc nhó thất trong lúc nhòp nhanh NNVLNTNC nên nghó đến nếu BN trẻ, không bệnh tim cấu trúc, ECG có sóng delta (tuy nhiên nếu dẫn truyền qua nút nhó thất nhanh thì biểu hiện sóng delta tối thiểu hoặc không có dù đang có dẫn truyền qua đường phụ từ nhó xuống thất) • SƠ ĐỒ VÒNG VÀO LẠI NHĨ THẤT CÁC HÌNH THỨC VVL NHĨ THẤT ECG NHỊP NHANH VVLNT XUÔI... Adenosine để cắt cơn nhòp nhanh Ngược lại NN tái phát sớm sau θ Adenosine→ θ Verapamil • Td phụ: -↑suy tim, suy nút xoang, ↓ HA • • • • • • • ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • c/ Điều trò phòng ngừa nhòp nhanh vào lại nhó thất: -NN rất ít xãy ra, ít triệu chứng không cần θ phòng ngừa có thể θ từng đợt khi NN hay dùng np kích thích phế vò -NN thường xuyên, có triệu chứng θ thuốc ↑ thời • gian dẫn truyền... xuôi chiều qua nút nhó thất bò ảnh hưởng bởi thần kinh tự chủ Do vậy, độ dài chu kỳ nhòp nhanh phụ thuộc vào dẫn truyền xuôi chiều TIỀN SỬ & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • b/ Nhòp nhanh vào lại nhó thất ngược chiều: -Phức bộ QRS rộng mà không có dấu hiệu điển hình blốc nhánh phải hay trái, nhưng phức bộ QRS lúc NN tương tự như phức bộ QRS lúc tiền kích thích • -Cần phân biệt với nhòp nhanh thất vì phức bộ QRS... đổi • Chi phí ngắn hạn • • + Phẩu thuật Bò loại bỏ Cắt đốt qua Kích nhòp catheter điều trò Bò loại bỏ Không thay đổi +++ ++ ++ Cần TT chuyên khoa Không Có Có Có Hiệu quả lâu dài +++ +++ + ++ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT 1.Điều trò bằng thuốc: a/ Cơ chế tác dụng của thuốc trong nhòp nhanh vào lại nhó thất: -Thuốc tác dụng trên nút nhó thất: Adenosine: chỉ tiêm tónh mạch Ức chế β: propranolol, metoprolol,... cao KSĐSL xâm lấn→đánh giá số lượng, vò trí , dẫn truyền đp, cơ chế nhòp nhanh⇔tiêu chuẩn vàng đánh giá nguy cơ TIỀN SỬ & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • 2 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT: • ECG lúc nhòp xoang có thể thấy sóng delta hay có • • • • • thể bình thường a/ Nhòp nhanh vào lại nhó thất xuôi chiều: - Phức bộ QRS hẹp, đôi khi blốc nhánh trái hay phải chức năng, tần số nhòp nhanh khoảng 120 – 250... TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT b/ Đònh vò đường phụ: - Phân tích hình thái sóng delta - Lập bản đồ nội mạc: * Bên trái: ∈ vòng van 2 lá * Bên phải: ∈ vòng van 3 lá * Trường hợp đặc biệt: trong xoang vành, đm vành P - Tìm điện thế đường phu (đtđp)ï: * Đường phụ hiện: đtđp & V/ IECG xãy ra đồng thời hay trước sóng delta * Đường phụ ẩn: đtđp & hoạt hoá nhó đến sớm nhất trong • lúc KT từ thất hay NN xuôi... atenolol… Ức chế calci: verapamil, diltiazem Digitalis: kéo dài thời gian trơ &dẫn truyền NT, ↓ thời gian trơ đp 30% Bn→↑ đáp ứng thất khi có RN ⇒ đ/v đp hiện θ khi chắc không có nguy cơ đ/ư thất nhanh lúc RN, hay Digitalis không làm ngắn thời gian trơ đp ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT • -Thuốc có tác dụng ưu thế trên đường phụ: Procainamide, disopyramide và quinidine Lidocaine có thể ↑ thời gian trơ... vách • -Thành tự do thất phải • -Thành tự do thất trái • -Thành bên thất trái • • Đònh vò dựa trên sóng delta/ECG có những hạn chế Lập bản đồ nội mạc cho kết quả chính xác vò trí, số lượng, tính chất đường phụ HÌNH THÁI & CƠ CHẾ NNVLNT • Sơ đồ đònh vò đường phụ: TIỀN SỬ & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • -Biểu hiện lâm sàng: thay đổi, phát hiện tình cờ, không hoặc có triệu chứng (nhòp nhanh,rung thất) • -Trẻ